1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối được tạo bởi hai khớp, khớp lồi cầu đùi – mâm chày và khớp đùi – bánh chè. Khớp gối là một khớp động rất vững chắc. Sự vững chắc của khớp dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong và xung quanh khớp. Trong các thành phần đảm bảo sự vững chắc của khớp gối, dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng bởi tác dụng chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của xương chày so với xương đùi. Đứt dây chằng chéo trước là thương tổn thường gặp ở bệnh nhân chơi thể thao, tai nạn sinh hoạt và tai nạn giao thông. Hậu quả gây ra tình trạng khớp gối bị lỏng, xương chày và hai sụn chêm bị trượt ra trước, kẹt dưới lồi cầu xương đùi và bị nghiền rách dần khi khớp gối gấp duỗi. Tổn thương rách vỡ cũng gặp ở sụn khớp ở cả hai bề mặt lồi cầu đùi và mâm chày dẫn đến khớp gối nhanh chóng bị thoái hóa. Chính vì vậy, chỉ định mổ nội soi tái tạo DCCT khớp gối là rất cần thiết nhằm phục hồi lại độ vững chắc, chức năng và biên độ vận động bình thường của khớp gối, tránh các biến chứng. Có rất nhiều vật liệu dùng để tái tạo lại DCCT nhưng thông dụng nhất hiện nay là vật liệu tự thân và vật liệu gân đồng loại. Vật liệu gân tự thân là vật liệu lấy từ chính cơ thể người bệnh như gân cơ thon và gân cơ bán gân hoặc là mảnh ghép lấy từ gân bánh chè, tuy nhiên cơ thể là một khối thống nhất việc lấy gân từ vùng này đem ghép cho vùng kia thực ra là việc hy sinh gân có chức năng ít quan trọng của vùng này để tái lập lại chức năng của gân có chức năng quan trọng hơn đặc biệt ở những vận động chuyên nghiệp hơn thì sự ảnh hưởng có thể 2 thấy rõ hơn và trong trường hợp đó, việc phục hồi chức năng để khôi phục lại chức năng của các nhóm cơ cũng đòi hỏi sự chuyên nghiệp hơn. Đi cùng với sự phát triển về kỹ thuật là sự phát triển về các vật liệu thay thế dây chằng. Các vật liệu thay thế có thể xếp thành ba nhóm là mảnh ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân. Các phương tiện cố định mảnh ghép và các kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện để có hiệu quản tốt nhất cho bệnh nhân, hạn chế tối thiểu các biến chứng và các di chứng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi khớp gối được ứng dụng nhiều trong khoảng mười năm gần đây. Đặc biệt là việc sử dụng vật liệu gân đồng loại trên người, cụ thể là cho tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối được thực hiện trên thế giới khoảng hơn 20 năm. Tại Việt nam, đã được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức, sau đó là bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ năm 2008 và cho đến nay. Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của gân đồng loại trong tái tạo DCCT như: TS Trần Trung Dũng, ThS Trần Hoàng Tùng … tuy nhiên chưa có một nghiên chính xác cụ thể về vai trò của gân Achille đồng loại trong tái tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X_quang, CT – Scanner, cộng hưởng từ khớp gối ở người trưởng thành. 2. Nhận xét kết quả sau 5 năm, đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng trước và sau phẫu thuật. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước 1.1.1. Đại thể DCCT bám ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp của sừng trước hai sụn chêm. Chiều dài của dây chằng từ 22 đến 41 mm, trung bình là 32 mm, chiều rộng từ 7 đến 12 mm. DCCT được bao bọc bởi màng hoạt dịch và có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nên có thể thấy DCCT nằm trong khớp nhưng lại ở phía bên ngoài màng hoạt dịch. Điểm bám tận ở mâm chày là một diện ở phía trước trong xương chày với chiều dài điểm bám khoảng 30mm, cách viền trước mặt khớp 15mm. Từ vị trí này, DCCT luồn dưới dây chằng liên gối. Một vài bó sợi của DCCT có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài. Hình 1.1. Nguyên ủy của DCCT. 4 Nguyên ủy của DCCT là một diện nằm trên phần sau của mặt phẳng trục của lồi cầu ngoài xương đùi, có hình elip hay bầu dục đường kính 16 – 24mm, có trục nghiêng ra trước 25 so với trục đứng dọc. Hình 1.2. Hai bó của DCCT. Girgis và cộng sự đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AMB) và sau ngoài (PLB). Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày. Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài. Khi gấp gối bó trước trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài căng, bó trước trong căng tương đối nhưng không bằng bó sau ngoài. Một số tác giả chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa và bó sau ngoài; tuy nhiên cũng không có khác biệt nhiều về chức năng. 5 Hình 1.3. Chức năng của hai bó DCCT. 1.1.2. Vi thể DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi bó có đường kính từ 250 µm tới vài mm và bao gồm từ 3 – 20 bó con được bao bọc bởi màng gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm có thành phần nhỏ hơn đường kính 100 đến 250 µm. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính từ 1 – 20 µm và được bao bọc bởi các tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (collagen fibril) có đường kính 25 nm đến 250 nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp. Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc. Tại chỗ bám của dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng. Lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa, các tổ chức sụn xơ 6 được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn. Cấu trúc này cho phép chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám. 1.1.3. Mạch máu và thần kinh DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, xuất phát từ động mạch khoeo. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng cung cấp máu cho màng hoạt dịch. Phần mạch máu chính đi vào phía sau, trên nơi nguyên ủy của DCCT bám vào lồi cầu đùi ngoài, sau đó tạo thành mạng mạch bao quanh dây chằng, mạch này kết giao với các nhánh nhỏ thâm nhập vào dây chằng. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng phần điểm bám của dây chằng. DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau. 1.1.4. Đặc điểm cơ học và chức năng dây chằng chéo trước. Theo nghiên cứu trên xác của Woo, DCCT ở người trẻ có lực căng tuyệt đối là: 2160 ± 157 N và độ chắc tuyến tính là 242 ± 28 N. Trên người già (60 – 97 tuổi), sức căng tuyệt đối là: 658 ± 129 N và độ chắc tuyến tính là 180 ± 25 N. Chức năng chính của DCCT là chống sự di lệch ra trước của mâm chày so với xương đùi. Chức năng thứ hai của DCCT là chống sự xoay trong của khớp gối đặc biệt khi gối ở tư thế gần duỗi thẳng. Bên cạnh đó DCCT còn có vai trò 7 ổn định độ vững của gối trong các chuyển động xoay ngoài, vẹo góc trong, ngoài. 1.2. Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả 1.2.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối: - Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày. Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động. - Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày. - Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực. - Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo. Cơ chế thường gặp là dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tác động từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối đồng thời xương đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ cố định. Hậu quả là tổn thương phần mềm và dây chằng phía trong khớp bị tổn thương. Cơ chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Tùy thuộc độ lớn lực tác động mà tiếp tục gây tổn thương DCCT, DCCS, sụn chêm và dây chằng bên ngoài. Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và có thể bị rách ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị thương tổn. Cơ chế khép, gấp và xoay ngoài ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương các thành phần của bao khớp phía ngoài. Mức độ thương tổn phụ thuộc vào độ lớn của lực tác động. Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngoài bị tổn thương trước, tiếp đến là dây chằng khoeo choéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương. Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm tổn thương bao khớp phía sau và DCCS. 8 Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột, và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác động làm căng giãn quá mức. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là những yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bị tổn thương. 1.2.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động và chịu lực. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, nếu không được sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổn thương dần theo, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp. 1.2.2.1. Ở khoang trong Đó là nhưng hiện tượng thoái hóa do sự di động ra trước của mâm chày trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm sẽ bị ảnh hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn. Sụn chêm lúc đầu có thể còn nguyên, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gấp duỗi gối làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày, thậm chí bị nghiền và gây rách. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể làm vết rách rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau. Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày. Dây chằng sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi, hiện tượng này có thể thấy trên X quang qua những hình ảnh vôi hóa ở bờ ngoài mâm chày. Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày. Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi. Sự di động ra trước xảy ra thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối. Vị trí vốn dĩ phải chịu lực hoặc 9 không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức xương sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm mâm chày bị bẹt ra. 1.2.2.2. Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát không bình thường giữa các bờ của khoang liên lồi cầu với khối gai chày. Sự tỳ đè này, do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành nhũng tổn thương ở mặt sụn, rồi tạo ra chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và bờ ngoài bị tổn thương phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có thể thấy trên X – quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn thương DCCT cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờ của khoảng gian lồi cầu đùi. 1.2.2.3. Ở khoang ngoài Ở vùng này đứt DCCT có tác động phức tạp hơn. Trong vận động quá nhiều ra phía trước, dấu hiệu giật cục trước ngoài tương ứng với sự tự nắn trở lại khi DCCT bị đứt. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu đùi, và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng. Ngoài ra hiện tượng bị giật cục này cũng có thể gây ra những tổn thương ở sụn chêm ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm ngoài di động hơn sụn chêm trong. 1.2.2.4. Ở khoang bánh chè – đùi Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc sau ngoài hoặc sau trong, sẽ làm gia tăng vận động xoay ngoài, điều này có thể gây ra mất vững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm. 1.3. Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép 1.3.1. Các nguồn gân ghép 10 Có ba nguồn gân ghép chính dùng để làm mảnh ghép trong tái tạo DCCT: gân tổng hợp, gân tự thân và gân đồng loại. Gân tổng hợp bao gồm các chất liệu: sợi Carbon, Darcron, Gore – Tex. Ngày nay không dùng gân tổng hợp vì sự không đồng hóa cơ thể, tràn dịch khớp trường diễn, nhiễm trùng muộn và tỉ lệ phẫu thuật lại cao. Gân đồng loại là gân lấy từ những người hiến phủ tạng. Ưu điểm: không gây tổn thương do lấy gân, sẵn có nhiều loại với các kích cỡ khác nhau, có thể tái tạo hai bên hoặc nhiều dây chằng, giảm thời gian phẫu thuật. Ngược lại việc dùng gân đồng loại có những nhược điểm như: nguy cơ truyền bệnh, phản ứng miễn dịch, chậm đồng hóa với cơ thể, ảnh hưởng của quá trình bảo quản và khử trùng tới chất lượng mảnh ghép, thêm vào đó còn làm tăng giá thành phẫu thuật. Gân tự thân phổ biến với dải 1/3 giữa gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, gân khoeo (gân bán gân + gân cơ thon) và gân tứ đầu đùi. Gân tự thân nhanh hợp nhất với cơ thể, mảnh ghép liền nhanh trong đường hầm, tránh được các nhược điểm của gân đồng loại, phẫu thuật có thể thực hiện tại những nơi không có ngân hàng mô. Nhược điểm chính của gân tự thân là để lại tổn thương tại chỗ lấy gân. 1.3.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn DCCT nguyên bản, phương tiện cố định là thành phần yếu nhất. Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên. (1) Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm: [...]... ghép thì có sự khác biệt ở các phẫu thuật viên khác nhau, do đó khi chụp MRI kiểm tra đánh giá tình trạng của DCCT sau mổ sẽ có kết quả khác nhau tùy theo tư thế chụp 2.2.1.2 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật (1) Từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 7: Cho người bệnh tập cử động bàn chân và cổ chân để gia tăng tuần hoàn Ngày đầu, cố định chân ở tư thế 10° – 20°hay kê chân trên giá Braun Tập cử động cẳng chân... hẹp khe khớp tới 50 % • Mức độ D: Hẹp khe khớp hơn 50 % − Phim cộng hưởng từ: Đánh giá tình trạng DCCT và các tổn thương phối hợp 2.2.4 .5 Các chỉ tiêu đánh giá chức năng khớp gối Đánh giá chức năng khớp gối qua thang điểm theo Hiệp hội Khớp gối Quốc tế IKDC (International Knee Documentation Committee) 1993  35 Bảng 2.1 Thang điểm theo IKDC 36 Cách đánh giá thang điểm IKDC: Thang điểm có 8 phần, nhưng... Achilles Bệnh nhân được khám lại, hướng dẫn tập phục hồi chức năng và đánh giá, chụp X – quang và MRI khớp gối để kiểm tra sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân không khám lại và được hướng dẫn tập Bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào khớp gối do những nguyên nhân khác Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính về khớp gối trước đó hoặc có biến chứng sau mổ như nhiễm trùng … 22 Bệnh nhân có hồ... bám tận ở xương chày, không đi qua đường hầm xương chày, và vì mảnh ghép ngắn nên tác giả phải khoan cố định vào bờ trước của hõm liên lồi cầu Kurt Franke là người đầu tiên dùng mảnh ghép gân bánh chè tự do có hai nút xương hai đầu vào, năm 1969 Do những kết quả hạn chế về phục hồi độ vững của khớp gối và hạn chế vận động khớp gối sau mổ của kỹ thuật tái tạo dây chằng trong khớp nên những năm 1970 đã... tuy nhiên kết quả khâu nối DCCT, đặc biệt là phần giữa bị đứt, là không thành công Hey Groves năm 1917, Alwyn Smith năm 1918 đã phẫu thuật tái tạo DCCT bằng dải chậu chày Năm 19 35, Campbell sử dụng mảnh ghép giữ nguyên bám tận ở xương chày của dải 1/3 trong gân bánh chè, cân mạc trước bánh chè và một phần gân tứ đầu đùi  15 Hình 1.14 Hình minh họa kỹ thuật Hey Groves Hình 1. 15 Hình minh họa kỹ thuật Alwyn... quy và lượng hóa dấu hiệu Lachman trên X – quang với khung kéo (1) X – quang thường: Chủ yếu đánh giá các dấu hiệu thoái hóa khớp gối (2) Lượng hóa dấu hiệu Lachman trên khung kéo: Dựa vào nguyên lý X – quang – Lachman của Passler, tác động một lực ấn định vào đầu trên xương chày rồi đo độ lệch của xương chày với lồi cầu đùi Trọng lượng kéo của người Việt Nam thường là 1/10 trọng lượng cơ thể (5 –... là trước ngoài và trước trong gối tương ứng với lỗ vào của ống kính camera và dụng cụ Lỗ trước ngoài nằm phía ngoài gân bánh chè 1 cm, trên đường khớp 1 cm và dưới bánh chè 1 cm Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối 29 Hình 2.1 Đường vào trước trong và trước ngoài cho nội soi khớp gối Đưa camera và dụng cụ vào trong khớp và kiểm tra toàn bộ khớp gối: diện khớp bánh chè, bao khớp phía trong, bao... khoảng liên lồi cầu quanh mảnh ghép Sau khi chắc chắn rằng mảnh ghép đã hoạt động 31 tốt, khám lại dấu hiệu Lachman và dấu hiệu ngăn kéo trước để đánh giá độ vững của mảnh ghép Khâu kín các đường rạch da nhỏ Trong quy trình kỹ thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại một bó qua nội soi, các bước là tương đối giống nhau ở các trung tâm cũng như ở các phẫu thuật viên khác nhau Tuy nhiên, tư... biệt là ở nước Mỹ năm 1993 có 7 254 ca tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân đồng loại Mảnh ghép gân đồng loại có thể là gân bánh chè gân chày trước gân Achille, gân hamstring … đã được chứng minh và có độ bền không kém gân tự thân nhưng khả năng liền mảnh ghép chậm hơn Nhưng ưu điểm mảnh ghép gân đồng loại có kích thước như mong muốn, thời gian phẫu thuật ngắn, phục hồi chức năng sau mổ thuận lợi, không khó... thể (5 – 6 kg) Kỹ thuật chụp: Đặt đùi và cẳng chân trên khung, lắp tạ bằng 1/10 trọng lượng cơ thể vào dây kéo buộc vào 1/3 giữa và 1/3 dưới đùi Tia chụp nằm ngang so với khớp gối, bóng cách phim 1 m Dựa vào sự di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, đo trên X – quang chụp khớp gối ở tư thế Lachman, so sánh hai bên 27 Hình 1.7 Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày so với . thành. 2. Nhận xét kết quả sau 5 năm, đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng trước và sau phẫu thuật. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước 1.1.1 hai bó: trước trong (AMB) và sau ngoài (PLB). Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám vào phần. là: 658 ± 129 N và độ chắc tuyến tính là 180 ± 25 N. Chức năng chính của DCCT là chống sự di lệch ra trước của mâm chày so với xương đùi. Chức năng thứ hai của DCCT là chống sự xoay trong của