BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN MINH §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4 truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN MINH §¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4 truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60.72.33 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: Nguyễn Quốc Kính HÀ NỘI - 2012 2 CHỮ VIẾT TẮT ALTMTT: Áp lức tĩnh mạch trung tâm ASA : Amenican Society of Anesthesiologists – Hội gây mê hồi sức Mỹ BN : Bệnh nhân CO : Cardiac Output – cung lượng tim DM : Dưới màng nhện DNT : Dịch não tuỷ GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tuỷ sống HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trương Hct : Hematocrite HES : Hydroxyethyl Starch NMC : Ngoài màng cứng TS : Tần số TKTW : Thần kinh trung ương TM : Tĩnh mạch SV : Stroke Volume – thể tích nhát bóp RL : Ringer lactate NaCl : Natriclorua HATTmin: Huyết áp tâm thu thấp nhất TLPT : Trọng lượng phân tử 3 4 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức- Truờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn thạc sĩ y học. - PGS. TS. Nguyễn Quốc Kính – Phó chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Chủ nhiệm khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Việt Đức – Thầy đã tận tình chỉ bảo em trong học tập, trực tiếp hướng dẫn và cho em phương pháp lý luận khoa học để thực hiện luận văn này. - GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam. - PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú – Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức- Trường Đại học y Hà Nội. - Cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học y Hà Nội. Các thầy đã giành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo, góp ý cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn này. - Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Phụ Sản, khoa Xét nghiêm Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học. - Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình và những góp ý quý báu của tập thể các bác sỹ Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức. - Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cha mẹ, toàn thể gia đình, anh chị em, bạn bè, đặc biệt là vợ và cô con gái yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này! Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2012. Nguyễn Văn Minh 5 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật lấy thai vì giảm được nguy cơ viêm phổi hít do gây mê trên những sản phụ có dạ dày đầy [15], [28], ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi là tối thiểu, mẹ tỉnh táo tham dự và chứng kiến sự chào đời của con, kĩ thuật thực hiện đơn giản, kết quả vô cảm tốt, kinh tế và an toàn cho cả mẹ và con. Ngày nay, ở Việt Nam cũng như xu hướng chung trên thế giới GTTS trong mổ lấy thai ngày càng được áp dụng nhiều hơn do những lợi ích phương pháp đem lại. Trong GTTS nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (HA) và mạch chậm, thậm chí có thể gây ra ngừng tim [22]. Trong mổ lấy thai, tụt HA không chỉ ảnh hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai và ảnh hưởng đến thai nhi. Dự phòng và điều trị tụt HA thường dùng các biện pháp như: giảm liều thuốc tê, dùng thuốc co mạch, đặt tư thế bệnh nhân, bù thể tích tuần hoàn,… [22], [36], [52], [67]. Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn bao gồm dịch tinh thể và dịch keo. Mặc dù đã có những tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau [31], [33] nhưng những kết luận ban đầu cho thấy dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều (chỉ có 20%-25% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn (khoảng 30 phút). Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gian lưu giữ trong lòng mạch kéo dài (khoảng 4 - 6 giờ) thích hợp hơn trong vai trò thay thế huyết tương bao gồm albumin, dextran, gelatin…đặc biệt là các hydroxyethyl starch (HES) [32]. 7 Dung dịch HES là chuỗi polysaccharid chiết xuất từ ngô hoặc khoai tây được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ năm 1962 bởi Thompson và cộng sự. Hiện nay, dung dịch HES được sử dụng rộng rãi hơn cả vì nhiều lý do như tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ so với các dung dịch keo khác,…[36], [72]. Đặc biệt dung dịch HES 130/0.4 là thế hệ mới của HES – đã được chứng minh sử dụng an toàn hơn, ít tác dụng phụ hơn với các thế hệ HES trước. Một số tác giả truyền nhanh 500 - 1000 ml dịch tinh thể trong 15 - 20 phút trước GTTS, thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền [36]. Các tác giả giải thích là tác dụng duy trì thể tích tuần hoàn của dịch tinh thể ngắn nên đã giảm trong và sau gây GTTS. Như vậy nếu truyền dịch keo trước khi GTTS thì có đỡ tụt huyết áp không? Trên thế giới, có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả ổn định huyết động của HES với dịch tinh thể và thay đổi thời điểm truyền dịch trong GTTS ở bệnh nhân mổ lấy thai và mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt thu được kết quả khá khả quan [42], [60], [67]. Ở Việt Nam, Ngô Đức Tuấn đã sử dụng dung dịch HES truyền trước GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu quả ổn định HA tốt hơn so với natriclorua 0.9% (NaCl) [26]. Trong sản khoa, HES được dùng điều trị và dự phòng tụt HA từ lâu, song cũng chưa có một nghiên cứu nào về hiệu quả ổn định HA của dung dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả ổn định huyết áp của 7 ml/kg dung dịch 6% Hydroxyethyl starch 130/0.4 với 15 ml/kg dung dịch Natriclorua 0.9% truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết hợp với các phương pháp truyền dịch này. 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về GTTS và các phương pháp phòng chống tụt HA Năm 1885 một nhà thần kinh học người Mỹ tên là J.Leonard Corning phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng GTTS vào phẫu thuật. Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng. Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê. Năm 1907, ở Luân đôn - Anh đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng. Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì huyết áp trong gây tê tủy sống. Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng có lúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng. Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong và sau mổ. 9 Bupivacain được phát hiện năm 1957 [15] và được sử dụng lần đầu tiên năm 1966. Năm 1977 Noh ( Đức ) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng bupivacain. Ở Việt Nam năm 1984, Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh nghiệm sử dụng bupivacain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt [9]. Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tác dụng phụ của GTTS gây ra. Các tác giả trước đã tiến hành nghiên cứu về liều lượng bupivacain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền) [22], [30], [36], [52], [57], [60]. Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của bupivacain với pethidin trong GTTS. Bupivacain có tác dụng kéo dài hơn [25]. Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của bupivacain 0.5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quả thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh hơn [6]. Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg bupivacain 0.5% kết hợp 25µg fentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quả giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg bupivacain đơn thuần [2]. Năm 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0.18mg/kg bupivacain 0.5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quả giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0.2 mg/kg bupivacain đơn thuần [8]. 10 [...]... truyền dung dịch 6% HES 130/ 0.4 trước GTTS, huyết động ổn định hơn truyền dung dịch NaCl 0.9% trước hoặc trong GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu (p . huyết áp của 7 ml/kg dung dịch 6% Hydroxyethyl starch 1 30/ 0. 4 với 15 ml/kg dung dịch Natriclorua 0. 9% truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của. 200 8, Samia Madi.Jebara và cộng sự thấy truyền trước GTTS 500 ml dung dịch 6% HES 1 30/ 0. 4 huyết động ổn định hơn so với truyền 100 0 ml ringer lactat trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai (P< ;0. 05). thấy hiệu quả tốt [23]. Năm 201 0, Ngô Đức Tuấn nghiên cứu thấy truyền dung dịch 6% HES 1 30/ 0. 4 trước GTTS, huyết động ổn định hơn truyền dung dịch NaCl 0. 9% trước hoặc trong GTTS mổ lấy sỏi