B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** NGUYN HNG SN NGHIÊN CứU ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT Số LOạI U Dạ DàY Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BIểU MÔ THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012 LUN VN THC S Y HC H NI 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** NGUYN HNG SN NGHIÊN CứU ĐIềU TRị PHẫU THUậT MộT Số LOạI U Dạ DàY Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BIểU MÔ THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012 Chuyờn ngnh: NGOI KHOA Mó s: 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. TRN HIU HC H NI - 2012 2 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau đại học – Trường đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng đầu tiên bước vào nghề. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Trần Hiếu Học – người anh đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và thực hiện nghiên cứu này. Các thầy là những tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi rèn luyện và noi theo suốt đời. Con xin cảm ơn cha mẹ kính yêu, những người đã sinh thành, giáo dục và hy sinh cả đời mình cho con trong cuộc sống và sự nghiệp. Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa Ngoại, Phòng mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Bạch Mai, Phòng thư viện – Trường Đại học Y Hà Nội đã dành cho tôi những sụ giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn. Xin tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Tuyên Quang đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập. Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp, tập thể bác sỹ nội trú. Cảm ơn những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong giai đoạn đáng ghi nhớ nhất của cuộc đời. Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2012 Hồng Sơn 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 07 tháng 11 năm 2012 Hồng Sơn 4 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN STT Nội dung Chữ viết tắt 1. Bệnh nhân: BN 2. Bờ cong lớn BCL 3. Bờ cong nhỏ BCN 4. Cắt lớp vi tính CLVT 5. Giải phẫu bệnh GPB 6. Hoá mô miễn dịch HMMD 7. Mô liên kết mô LK 8. Rối loạn tiêu hoá rối loạn TH 9. Sarcome cơ trơn (leiomyosarcome) U cơ trơn ác tính 10. Thứ tự TT 11. U biểu mô dạ dày UBMDD 12. U dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô UDDKBM 13. U mô đện dạ dày ruột (GastroIntestinal Stromal Tumor) GIST 14. U tế bào ngoại mạc mạch (Péricytome) U mạch 15. U tế bào Schwann ác tính (Schwannome malin) U thần kinh ác tính 16. Ung thư biểu mô dạ dày UTBMDD 17. Xuất huyết tiêu hoá xuất huyết TH 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày thường rất hay gặp trong các loại ung thư đường tiêu hóa ở Việt Nam. Ở các nước như Nhật Bản, Chi Lê và một số nước Trung Âu có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao hơn nhiều so với các nước Tây Âu và Bắc Mỹ [13]. U dạ dày bao gồm u xuất phát từ biểu mô và các loại u có nguồn gốc không từ biểu mô, Khi nói tới ung thư dạ dày, thường nghĩ đến ung thư biểu mô tuyến vì nó chiếm tới 95% các ung thư dạ dày. Các ung thư có nguồn gốc không từ biểu mô dạ dày (UDDKBM) là các loại u như: U cơ trơn, u tế bào Shwann ác tính,u lympho ác tính không Hodgkin dạ dày, u mô đệm dạ dày GIST (GastroIntestinal Stromal Tumor), U mỡ, U máu…và một số loại u hiếm gập như: U hắc tố, u cuộn mạch, u hạt, u Kaposi…. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu, bài báo viết về các u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô, tuy nhiên, việc đề cập đến chẩn đoán, điều trị, chưa mang lại cho người thầy thuốc lâm sàng một khái niệm tổng quát và phổ biến về các loại u này. Tại Việt Nam, UDDKBM cũng đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu, tác giả Trịnh Hồng Sơn (1998), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh, các phương pháp điều trị ung thư dạ dày không thuộc ung thư biểu mô tuyến”, Y học thực hành, Nguyễn Ngọc Hùng (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1995 – 2002)” ngoại khoa, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú [4], tác giả Phạm Gia Anh,”Đặc điểm giả phẫu bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô tại bệnh viện việt đức”, ngoại khoa, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (2008), gần đây nhất có tác giả Bùi Trung Nghĩa (2011), “ Đánh giá đặc điểm lâm sàng, 6 cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) tại bệnh viện Việt Đức, và một số công trình nghiêng cứu khác Mặc dù bệnh hiếm gặp nhưng tỷ lệ phát hiện bệnh ngày càng nhiều, Hơn nữa, một số trường hợp cấp cứu do những biến chứng của bệnh đòi hỏi các phẫu thuật viên phải nắm vững vấn đề để chẩn đoán, chỉ định và có thái độ xử trí phù hợp với mỗi thể giải phẫu bệnh của UDDKBM. Các nghiên cứu cũng đã đề cập đến một loại u riêng lẻ và một số ít nghiên cứu tập hợp được các loại UDDKBM. Xuất phát từ tình hình trên, với mong muốn đóng góp thêm vào tìm hiểu sâu hơn về các u dạ dày có nguồn gốc không từ biểu mô để có chẩn đoán đúng các thể bệnh khác nhau và từ đó có thái độ xử trí đúng đắn góp phần làm tăng hiệu quả điều trị cho những bệnh nhân bị các thể bệnh này từ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các UDDKBM. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các UDDKBM tại Bệnh viện Bạch Mai từ 4/2007 đến 5/2012. 7 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và cấu trúc của dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở vùng trên rốn và sau cùng sườn trái. Dạ dày rất co giãn, có thể tích tới 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, ở xác người phẫu tích, dạ dày thường giống cái tù và, ở người sống nó giống hình chữ “J”. 1.1. Hình thể và cấu trúc của dạ dày 1.1.1. Hình thể Dạ dày gồm hai mặt trước và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ, và hai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới. Kể từ trên xuống dạ dày gồm có: - Tâm vị - Đáy vị - Thân vị - Phần môn vị gồm có: + Hang môn vị: tiếp nối với thân vị, chạy sang phải và hơi ra sau. + Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. + Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. 1.1.2. Cấu trúc của dạ dày: gồm 5 lớp * Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong vị lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách. 8 * Tấm dưới thanh mạc: Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ vị trí ở gần hai bờ cong vị dễ bóc tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh. * Lớp cơ: Kể từ ngoài vào trong gồm có: - Tầng dọc: Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dày nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ. - Tầng vòng: Bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc. - Lớp cơ chéo: Nằm trong cùng ở bờ cong nhỏ chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong lớn. Nửa bên phải của bờ cong lớn và một phần lớn của vùng môn vị không có thớ chéo. Nguồn từ Internet: http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of- the-stomach. * Cơ niêm: Có hai lá cơ: Lá trong vòng, lá ngoài dọc. Ngoài ra còn có những bó cơ mỏng từ lá trong tiến lên, chen giữa những đám tuyến, đến bám vào mang đáy 9 của biểu mô trên mặt, kéo biểu mô ấy xuống, tạo thành những rãnh nhỏ ở trên bề mặt niêm mạc. Ranh giới của những vùng dạ dày được hình thành bởi những bó cơ trơn ấy. * Niêm mạc: Niêm mạc dạ dày là một niêm mạc tuyến, khi dạ dày trống rỗng niêm mạc có những nếp nhăn phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong vị nhỏ, các nếp trông đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị. Khi dạ dày căng dãn các nếp niêm mạc đó mất đi. Mặt trong của niêm mạc lổn nhổn vì nổi lên nhiều núm con, mỗi núm gọi là một vùng dạ dày có kích thước thay đổi từ 1 đến 6 mm. Trên mặt núm có nhiều hố dạ dày ngăn cách nhau bởi các nếp mao vị. Lớp biểu mô bề mặt: Lõm xuống lớp đệm tạo cho những tuyến dạ dày những ống bài xuất rộng, đó là những hố dạ dày. Hố là ống tiết của 3 đến 5 tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị mỗi 24 giờ. Dịch vị gồm cả hai chất axit và kiềm. Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm. Lớp đệm: Là lớp mô liên kết khá dày, bao gồm các thành phần xơ, mạch máu, thần kinh và những lympho bào đứng rải rác hoặc tụ thành điểm bạch huyết. Các UDDKBM có thể phát sinh từ tất cả các thành phần trên. 1.2. Mạch máu của dạ dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành ba ngành là động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung, các mạch máu này tạo thành các vòng mạch bờ cong lớn và bờ cong nhỏ cấp máu cho dạ dày, ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn phát sinh từ động mạch lách, các nhánh thực quản, động mạch đáy vị sau, các nhánh từ động mạch hoành dưới trái. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong nhỏ đổ vào tĩnh mạch cửa. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn: tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách. 10 [...]... các ung thư của mô đệm và các u lympho [49], [51] Đã có những thay đổi về quan niệm và phân loại các u này Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 [66], u dạ dày được chia thành 3 nhóm lớn là các u có nguồn gốc từ bi u mô dạ dày 14 (UBMDD), các u không có nguồn gốc từ bi u mô dạ dày (UKBMDD) và các ung thư thứ phát Các UBMDD bao gồm: - Tân sản nội bi u mô - u tuyến - Ung thư bi u mô: + Ung... thư bi u mô tuyến - Týp ruột - Týp làn toả + Ung thư bi u mô tuyến nhú + Ung thư bi u mô tuyến ống nhỏ + Ung thư bi u mô tuyến nhầy + Ung thư bi u mô tế bào nhẫn + Ung thư bi u mô tuyến vảy + Ung thư bi u mô tế bào nhỏ + Ung thư bi u mô không biệt hoá + Các loại khác + Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao) Các UDDKBM bao gồm: - U cơ trơn - U thần kinh - U tế bào hạt - U cuộn mạch - Sacôm cơ trơn - U GIST... nhỏ - Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm đ u trên bờ cong lớn 2 Phân loại mô bệnh học các loại u dạ dày: Cũng giống như nhi u loại ung thư khác, phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày là một vấn đề phức tạp Nhi u hệ thống phân loại ung thư bi u mô đã được đề nghị và đến nay vẫn còn tồn tại nhi u cách phân loại Sự phức tạp của vấn đề không chỉ với các ung thư bi u mô mà cả... soi, chụp dạ dày hoặc khi ph u thuật [27], [119] Tri u chứng lâm sàng phụ thuộc vào sự phát triển của khối u so với thành dạ dày: - Các u phát triển nội thành thường không có tri u chứng - Các u phát triển ngoài lòng dạ dày thường sờ thấy khối u bụng hoặc một khối u nang trong bệnh cảnh chảy m u - Các u phát triển vào trong lòng dạ dày thường có bi u hiện xuất huyết mà chủ y u là chảy m u âm thầm gây... ) [111] Do lâm sàng không đặc hi u như vậy nên chẩn đoán cần dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và giải ph u bệnh Chụp dạ dày có thuốc cản quang không giúp ích cho chẩn đoán n u u không phát triển vào lòng dạ dày Nội soi có thể thấy khối u thường có m u trắng ngà hoặc đỏ hồng với nhi u thuỳ, chân rộng không có cuống, phát triển vào lòng dạ dày Dạng có cuống hiếm gặp Các u này ở dưới niêm mạc,... Đi u trị: Đi u trị u tế bào Schwann chủ y u là ph u thuật Mức độ cắt bỏ phụ thuộc vào vị trí, kích thước và liên quan (dính, thâm nhiễm) với tổ chức xung quanh của khối u [122] - Khi u tế bào Schwann được xác định chắc chắn đã thoái hoá ác tính, thái độ ph u thuật giống như trong ung thư dạ dày: hoặc cắt toàn bộ dạ dày, hoặc cắt 3/4 dạ dày n u khối u ở hang vị mà vị trí này tương đối hiếm gặp với u. .. Martin và Stout cho rằng một số u mô liên kết với những tế bào tròn có thể có nguồn gốc từ cơ trơn và gọi đó là u dạng cơ (myéloide) (Martin 1960) hoặc u nguyên bao cơ trơn (leiomyoblàstome)(Stout 1962) [48], [99] , sau đó các nghiên c u si u c u trúc, HMMD với các kháng thể đặc hi u đã được ứng dụng để chứng minh nhận định này Song toàn bộ các nghiên c u đó đ u không thể khẳng định được nguồn gốc cơ của... (nghiên c u si u c u trúc cho thấy d u vết cơ rất mờ nhạt và không đầy đủ), thêm nữa, lại phát hiện thấy có d u hi u biệt hoá theo hướng thần kinh (tuy cũng không hoàn chỉnh), có khi đặc tính cơ và thần kinh cùng tồn tại trong một khối u hoặc có khi u lại không có d u hi u biệt hoá đặc hi u nào cả Mazur, Clàrk (1983) đã dùng thuật ngữ GIST (theo các tác giả, stroma là từ chỉ một loại mô liên kết không. .. được bao phủ bởi một lớp niêm mạc trơn nhẵn, chóp khối u thường hoại tử do thi u m u tại chỗ Những đặc điểm trên giải thích d u hi u lâm sàng kh u gợi và thường gặp nhất là xuất huyết ti u hoá [123] Tuy nhiên, nội soi ít giá trị khi u không đè đẩy niêm mạc hoặc khi niêm mạc không loét Ngược lại, si u âm, nhất là chụp cắt lớp vi tính có thể cho phép xác định được u có nguồn gốc từ dạ dày qua sự liên tục... mô học không tiến triển sau một thời gian theo dõi đủ 25 dài (18 tháng) hoặc tổn thương loét vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn ở những lần soi kiểm tra đ u tiên, cần chọn một giải pháp đi u trị khác [72], cũng như trong trường hợp u lympho dạ dày mà H.pylori (-), có thể lựa chọn phương thức đi u trị tại chỗ (đi u trị tia xạ hoặc ph u thuật cắt toàn bộ dạ dày [87], [100], hoặc hoá trị li u Tuy nhiên, . I HC Y H NI *** NGUYN HNG SN NGHIÊN C U ĐI U TRị PH U THUậT MộT Số LOạI U Dạ DàY Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BI U MÔ THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012 LUN VN THC S Y HC H NI. I HC Y H NI *** NGUYN HNG SN NGHIÊN C U ĐI U TRị PH U THUậT MộT Số LOạI U Dạ DàY Có NGUồN GốC KHÔNG Từ BI U MÔ THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Từ tháng 4/2007 5/2012 Chuyờn ngnh: NGOI KHOA . u có nguồn gốc từ bi u mô dạ dày 13 (UBMDD), các u không có nguồn gốc từ bi u mô dạ dày (UKBMDD) và các ung thư thứ phát. Các UBMDD bao gồm: - Tân sản nội bi u mô - u tuyến. - Ung thư biểu