BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI BÁO CÁO KHOA HỌC TỔNG KẾT TÊN ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÔNG MÁU CỦA PHỤ NỮ MANG THAI KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Chủ nhiệm đề tài: - TS NGUYỄN HUY BẠO - GS.TS. PHẠM QUANG VINH ĐƠN VỊ THỰC HIỆN ĐỒNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI GSTS. PHẠM QUANG VINH Hà Nội - 2013 1 CHỮ VIẾT TẮT ADP : Adenosine diphosphate APTT : (Activated Partial Thromboplastin Time – APTT): Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa ATP : Adenosine triphosphate AT III : Antithrombin III ĐMCB : Đông máu cơ bản G/l : Giga/lít GPIb : Glycoprotein Ib GPIIa/IIIa : Glycoprotein IIa/IIIb GTC : Giảm tiểu cầu HH-TM : Huyết học – Truyền máu HMWK : (Hight molecular weigh kininogen): Kininogen trọng lượng phân tử cao HN : Hà Nội INR : International Normalized Ratio: Chỉ số bình thường hóa quốc tế ISI : International Sensitivity Index: Chỉ số độ nhạy quốc tế KĐSL : Kháng đông sinh lý KHC : Khối hồng cầu KTC : Khối tiểu cầu NC : Nghiên cứu OR : Odd ratio: tỷ suất chênh PT : (Prothrombin time - PT): Thời gian prothrombin Q : Tuổi thai tính theo quý SLTC : Số lượng tiểu cầu TB : Trung bình TFPI : Tissue factor pathway inhibitor: Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức TL : Tỷ lệ TSG : Tiền sản giật XH : Xuất huyết XHDD : Xuất huyết dưới da XN : Xét nghiệm XNVĐ : Xét nghiệm vòng đầu 2 YTĐM : Yếu tố đông máu 3 PHẦN B ĐẶT VẤN ĐỀ Trong suốt quá trình mang thai, người phụ nữ có những thay đổi về nội tiết, sinh lý và sinh hóa để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra [8], [15]. Một số cơ quan nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa, phát triển của người mẹ và thai nhi. Hệ thống đông cầm máu thay đổi trong quá trình mang thai nhằm mục đích duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai, dự phòng mất máu trong và sau khi sinh. Hiện nay, một số bệnh viện đã áp dụng thực hiện bộ xét nghiệm tiền phẫu (APTT, PT, fibrinogen và số lượng tiểu cầu) cho sản phụ nhưng vẫn còn tập trung vào 3 tháng cuối để chuẩn bị cho quản lý thai nghén, hoặc xét nghiệm trước thủ thuật, phẫu thuật. Để đánh giá tình trạng đông máu cho thai phụ trước thủ thuật, phẫu thuật, các bác sĩ thường so sánh kết quả xét nghiệm với chỉ số ở người bình thường nói chung chưa có các chỉ số ở phụ nữ mang thai. Đồng thời trong thời kì thai nghén của phụ nữ cũng là giai đoạn có nhiều nguy cơ chảy máu. Cuộc đẻ là một trong những thời điểm có thể xẩy ra những tai biến trong đó có tai biến chảy máu [3]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có các nghiên cứu những thay đổi đông cầm máu ở phụ nữ mang thai ở Việt Nam. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến cuối về sản khoa của thủ đô Hà Nội, hàng năm có hàng ngàn lượt thai phụ đến đăng ký khám và sinh nở, có hàng ngàn thai phụ phải thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật sản phụ khoa. Việc phòng ngừa những tai biến chảy máu là việc hết sức cần thiết. 4 Vì vậy, để xác định thay đổi chỉ số một số xét nghiệm đông cầm máu ở phụ nữ mang thai, góp phần phòng ngừa những hậu quả chảy máu đáng tiếc cho thai phụ trong quá trình mang thai và sinh đẻ, khoa HH-TM Bệnh viện Bạch Mai đã phối hợp với BV Phụ Sản HN tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Xác định mối liên quan giữa bất thường đông máu với một số tai biến sản khoa. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý đông cầm máu Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý. Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [8], [13], [15]. 1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu 1.1.1.1. Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu bao gồm các yếu tố sau: - Yếu tố co mạch: được thực hiện nhờ hai cơ chế thần kinh và thể dịch. Khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin hoặc thromboxan A2 là những chất gây co mạch [8], [15]. -Yếu tố thành mạch: + Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyl, mà trong đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một chất ức chế rất mạnh các enzym đông máu [28], [39], [44]. + Dưới lớp glucocalyl còn có một màng lipit kép chứa ADPase - đây là một enzym thúc đẩy cho sự thoái giáng adenosine diphosphate (ADP), chống dính và ngưng tập tiểu cầu. + Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch. 6 + Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2) - có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate-cyclase để tạo ra một lượng lớn AMP vòng [8], [15]. + Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố Von Willeband - cần thiết cho quá trình dính của tiểu cầu với collagen ở dưới nội mạc. - Yếu tố tiểu cầu: màng tiểu cầu có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc; ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII, XIII; bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, adenosine triphosphate (ATP), ADP, thromboxan A2 và các photpholipid tham gia vào cơ chế đông cầm máu. Hiện nay người ta đã biết một số yếu tố tiểu cầu sau: + Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC –globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin. + Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác dụng của thrombin. + Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu. Yếu tố này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tác với các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin thành thrombin. + Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của anti heparin. + Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng giống heparin. + Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết. + Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin tổ chức, ion canxi hay yếu tố 5. + Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của tổ chức, trong đó có hoạt tính chống đông có liên quan với phosphatidincerin. 7 + Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho co cục máu được tốt hơn. + Yếu tố 10: là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do tiểu cầu hấp thu được từ đường tiêu hóa. + Yếu tố 11: là thromboplastin của tiểu cầu. + Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương – yếu tố ổn định sợi huyết, do chính tiểu cầu hấp thụ lên bề mặt của nó. + Yếu tố 13: là ADP. Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu. 1.1.1.2. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu. Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau [8], [15]. Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu: + Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những kích thích đau từ nơi bị tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [8], [15]. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm dòng chảy của máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [15]. + Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun….tạo điều kiện cơ bản cho việc xảy ra hiện tượng dính và ngưng tập tiểu cầu. Tiểu cầu (có điện tích âm) dính vào collagen (có điện tích dương) là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [15]: Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ở màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương. 8 Do yếu tố Von-willbrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính. Khi tổn thương thành mạch lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu cầu được hoạt hóa sẽ giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu (những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu) làm tiểu cầu kết tụ lại tại vị trí tổn thương. 1.1.1.3. Hoàn thành nút cầm máu ban đầu. Nút cầm máu đã được tạo ra ban đầu còn nhỏ và chưa bền vững, về sau do hiện tượng ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng nên tạo được nút tiểu cầu to hơn, đồng thời nhờ hiện tượng co cục máu mà nút tiểu cầu mới trở nên chắc và ổn định. Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là tiểu cầu (phải lành mạnh và còn nguyên vẹn các thành phần) và huyết tương (cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cục máu). Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút tiểu cầu hay ”nút trắng”. Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy. Đối với các vết thương lớn, nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo [8], [15]. 1.1.2 Đông máu huyết tương. 1.1.2.1 Các yếu tố đông máu. Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein huyết tương tham gia vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các chữ số La mã. Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, 9 HMWK). Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điểm của chúng Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng. Yếu tố Nồng độ ở huyết tương (mg/dl) Chức năng Bán huỷ Nơi sản xuất Phụ thuộc K Yếu tố I (fibrinogen) 150-400 Cơ chất đông máu 90 giờ Gan Không Yếu tố II (prothrombin) 10 – 15 zymogen 60 giờ Gan Có Yếu tố V Proaccelerin 0,5- 1,0 Đồng yếu tố 12-36 giờ Gan Không Yếu tố VII (proconvertin) 1,0 zymogen 4- 6 giờ Gan Có Yếu tố VIII (Antihemophilic A factor) <0,01 Đồng yếu tố 12 giờ Gan Không Yếu tố IX (Antihemophilic B factor) 0,01 zymogen 24 giờ Gan Có Yếu tố X (Stuart factor) 0,75 zymogen 24 giờ Gan Có Yếu tố XI (PTA*) 1,2 zymogen 40 giờ Gan Có Yếu tố XII (Hageman factor) 0,4 zymogen 48- 52 Giờ Gan Có Yếu tố XIII (fibrin stabiliring factor) 2,5 Chuyển amydase 3-5 ngày Gan Không Prekallikrein (fletcher factor) 0,3 zymogen 48- 52 Giờ Gan Có Kininogen trọng lượng phân tử cao (HMWK**) 2,5 Đồng yếu tố 6,5 ngày Gan Có *: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương. **: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao. 10 [...]... chung - Tui m, tui thai nhi, - Hi tin s bnh tt, - Khỏm lõm sng ni khoa, sn khoa: + Th t ln sinh: ln 1, ln 2, ln 3 + Bnh lý m: ỏi thỏo ng, tng huyt ỏp + Hi chng xut huyt: Biu hin xut huyt sau sinh v chy mỏu sau bao gm: chy mỏu t vựng rau bỏm vi s lng trờn 500ml xy ra trong vũng 24 gi sau [3] + S dng mỏu v ch phm mỏu + Bnh lý v tai bin sn khoa: 25 non: non l tt c cỏc trng hp trc khi c 37 tun (259... Cỏc mu nghim c vn chuyn v Khoa Huyt hc - Truyn mỏu Bnh vin Bch Mai v thc hin cỏc xột nghim ụng cm mỏu theo qui trỡnh thng nht ca Khoa Huyt hc - Truyn mỏu, Bnh vin Bch Mai - S liu v lõm sng v kt qu xột nghim ụng cm mỏu c thu thp v x lý thc hin hai mc tiờu nghiờn cu 2.2.5 Cỏc k thut xột nghim v tiờu chun ỏnh giỏ: Cỏc k thut xột nghim c thc hin theo quy trỡnh ang c ỏp dng ti Khoa Huyt hc-Truyn mỏu Bnh... gim chim 10,25% [1] Nh vy Vit Nam cho ti nay cha cú nhiu nghiờn cu v tỡnh trng ụng cm mỏu ph n cú thai Vỡ vy, vic nghiờn cu vn ny l rt cn thit, giỳp cho cụng tỏc qun lý thai sn cng nh x trớ cỏc tai bin sn khoa c tt hn 23 CHNG 2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn Gm 2700 ph n mang thai c khỏm ti Bnh vin Ph sn H Ni t thỏng 5 nm 2011 n thỏng 11 nm 2012) tiờu... trỡnh thai nghộn Yu t von Willerbrand, yu t mang yu t VIII v úng vai trũ quan trng trong s dớnh tiu cu cng tng lờn trong quỏ trỡnh thai nghộn bỡnh thng [29] Mc tng yu t Willebrand trong quỏ trỡnh thai k phn ỏnh s tng tng hp protein ca nhau thai giu mch mỏu Trờn lõm sng, tng cao bt thng ca yu t von Willebrand giỳp d bỏo bin chng sn khoa nh tng huyt ỏp thai k hoc nhim c thai nghộn, ú l bng chng ca tn thng... mỏu, tng tiờu fibrin; ụng cm mỏu thai ph tin sn git: tỡnh trng gim s lng tiu cu, tng ụng ng ụng mỏu ngoi sinh nng n hn so vi nhúm thai ph khụng cú tin sn git Tn ti mi tng quan nghch cht ch gia nng protein niu vi nng fibrinogen, tng quan 22 nghch mc trung bỡnh gia nng protein niu vi s lng tiu cu thai ph cú tin sn git [5] Nguyn Th Võn Anh (2012) ó thc hin nghiờn cu mt s c im xột nghim ụng cm mỏu v... signrank test, Kruskal-Wallis - Tớnh mt s yu t nguy c 2.4 o c nghiờn cu - Mi thụng tin thu thp c m bo bớ mt cho bnh nhõn, ch phc v mc ớch nghiờn cu - Nghiờn cu c s ng ý v phờ duyt ca S khoa hc cụng ngh H Ni, Lónh o Khoa Huyt hc-Truyn mỏu Bnh vin Bch Mai v Bnh vin Ph sn H Ni - T kt qu nghiờn cu, la chn thụng tin cú ớch cho vic iu tr v t vn cho bnh nhõn khụng nhm mc ớch no khỏc 32 CHNG 3 KT QU 3.1 c... c cỏc cht t-PA, urokinase, streptokinaseu thc hin vic hot húa theo mt c ch l ct cu trỳc phõn t ca plasminogen qua 14 mi liờn kt vi arginin v valin Trong cỏc cht hot húa plasminogen thỡ tPA cú vai trũ quan trng, phỏt huy tỏc dng sm nht v mnh nht, hiu lc hot húa tng lờn rt nhiu khi cú mt fibrin 1.1.3.2 Tỏc dng ca plasmin lờn quỏ trỡnh tiờu fibrin Quỏ trỡnh ny xy ra do tỏc dng ca plasmin lm phõn hy fibrin... n mang thai, chim hn 70% cỏc trng hp GTC i kốm thai - Gim tiu cu do thai hay cũn gi l gim tiu cu sinh lý trờn thai k bỡnh thng, xy ra trong 3 thỏng gia v 3 thỏng cui, khụng i kốm vi cỏc bin chng liờn quan n thai v khụng lm gim tiu cu con lỳc mi sinh SLTC thng gim, thng < 150G/l nhng thng > 80G/l - Chn oỏn:chn oỏn loi tr cú cỏc tớnh cht: + Gim tiu cu nh, khụng cú triu chng + Khụng cú tin s GTC trc... Trong ú 201 thai ph c theo dừi dc n khi sinh gm 101 thai ph cú ụng mỏu vũng u (MV) bỡnh thng v 100 thai ph cú MV bt thng 2.1.2 Tiờu chun loi tr Loi tr khi nhúm nghiờn cu cỏc thai ph: - Cú cỏc bnh lý liờn quan n ri lon ụng cm mỏu bm sinh, - Nhng thai ph ang iu tr cỏc thuc chng ụng, thuc chng ngng tp tiu cu v mt s thuc khỏc cú nh hng n quỏ trỡnh ụng cm mỏu 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 2.2.1 Thit k nghiờn cu S... con ng ụng mỏu ngoi sinh + Giai on hot húa prothrombin S hot húa prothrombin (yu t II) thnh thrombin (IIa) c thc hin nh phc hp prothrombinase (gm Xa, Va, ion calci v phospholipid) Thrombin cú vai trũ quan trng thỳc y hot ng din tin m rng ca quỏ trỡnh ụng mỏu: tỏc ng lờn vic chuyn XI thnh XIa, VIII thnh VIIIa v V thnh Va * Con ng ụng mỏu ngoi sinh: hot ng khi mỏu tip xỳc vi yu t t chc (tissue factor=TF) . với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu của phụ nữ mang thai đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Xác định mối liên quan giữa bất thường đông máu với một số. hợp. Một số trường hợp cần định lượng hoạt tính một số yếu tố đông máu. Chúng tôi xin trình bày các xét nghiệm sàng lọc đông cầm máu tiền phẫu và nguyên lí định lượng yếu tố đông máu. - Đếm số. và vật lý. Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng này cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ