BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THỊ VÂN ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKIN LIÊN QUAN ĐẾN TẠO MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THỊ VÂN ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKIN LIÊN QUAN ĐẾN TẠO MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT CHUYÊN NGÀNH: SINH LÝ BỆNH MÃ SỐ: 62.72.04.10 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. NGUYỄN VĂN NGUYÊN 2. TS. NGUYỄN VIẾT TRUNG HÀ NỘI – 2012 2 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này, tôi luôn nhận được sự quan tâm, hỗ trợ và giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô giáo, các cá nhân và các đơn vị cả về vật chất, tinh thần. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Sinh lý bệnh, Bộ môn Miễn dịch, các Labo - Học viện Quân Y đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Huyết học, Khoa Hóa sinh, Khoa Sản I, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản Trung ương; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Hóa sinh -Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Văn Nguyên - Nguyên Phó Giám đốc Học viện Quân Y; TS. Nguyễn Viết Trung - Trưởng khoa Phụ sản, Viện Quân Y 103, Học viện Quân Y. Những người Thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm, cung cấp tài liệu và tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ chuyên ngành Sinh lý bệnh, Miễn dịch, Huyết học, Sản phụ khoa và các chuyên ngành có liên quan đã quan tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận án. Để hoàn thành luận án tôi còn nhận được sự quan tâm của Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý khoa học, Bộ môn Sinh lý bệnh - Miễn dịch Trường Đại học Y Thái Bình, Khoa Huyết học - Bệnh viện Đại học Y Thái Bình và 1120 thai phụ được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, Chồng, Con, những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp luôn giành cho tôi sự động viên giúp đỡ, chia sẻ cùng tôi những thuận lợi, khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn ! Tác giả luận án Trần Thị Vân Anh 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành nghiêm túc. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2012 Tác giả luận án Trần Thị Vân Anh 4 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BFU- E Burst Forming Unit Erythrocyte - Tế bào định hướng dòng hồng cầu CFU-Ba Colony Forming Unit Basophin - Tế bào định hướng dòng bạch cầu hạt ưa base CFU- E Colony Forming Unit Erythrocyte - Đơn vị tạo cụm hồng cầu CFU-Eo Colony Forming Unit Eosinophin - Tế bào định hướng dòng bạch cầu hạt ưa acid. CFU-GEMM Colony Forming Unit Granulocyte - Erythroid - Monocyte - Megakaryocyte - Tế bào gốc định hướng dòng tuỷ CFU-G Colony Forming Unit Granulocyte - Tế bào định hướng dòng bạch cầu hạt trung tính CFU-L Colony Forming Unit Lymphoid - Tế bào định hướng dòng lympho CFU-M Colony Forming Unit Monocyte - Tế bào định hướng dòng mono CFU-Meg Colony Forming Unit Megakaryocyte - Tế bào định hướng dòng tiểu cầu CFU- Colony Forming Unit - Đơn vị tạo cụm EBV Epstein Barr Virus EPO Erythropoietin G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor - Yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt GM-CSF Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor - Yếu tố kích thích tạo dòng bạch cầu hạt đại thực bào HC Hồng cầu HCL Hồng cầu lưới HCT Hematocrite HGB Hemoglobin HAĐM Huyết áp động mạch HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 5 HELLP Hemolysis Elevated Liver Enzyme Low Platelets count IL-4 Interleukin 4 IL-6 Interleukin 6 IL-10 Interleukin 10 KTM Không thiếu máu LPS Lipopolysacharid MCH Mean Copuscular Hemoglobin - Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu MCHC Mean Copuscular Hemoglobin Concentration - Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu MCV Mean Copuscular Volum - Thể tích trung bình hồng cầu PG Prostaglandin PGI2 Prostacyclin PNCT Phụ nữ có thai PMA Phorbol Myristate Acetat TC Tiểu cầu TGF-β Tranforming Growth Factor Beta - Yếu tố tăng trưởng β TNF-α Tumor Necrosis Factor alpha - Yếu tố hoại tử khối u α TXA2 Thromboxan A2 TMTĐ Thiếu máu tương đối TMTS Thiếu máu thực sự TSG Tiền sản giật 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khoẻ của phụ nữ nói chung và phụ nữ có thai nói riêng luôn là vấn đề được cả xã hội quan tâm. Sức khoẻ của người mẹ lúc mang thai có ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của thai nhi. Đặc biệt ở 3 tháng cuối thai kỳ, nhiều phụ nữ có thai xuất hiện thiếu máu và tiền sản giật. Thiếu máu là một hội chứng bệnh lý tương đối phổ biến ở phụ nữ có thai, đặc biệt ở các nước đang phát triển [33], [56], [72]. Tỷ lệ thiếu máu ở các nước đang phát triển là 50 - 70%, các nước phát triển là 5 - 20% [138], [151]. Tại Việt Nam (1996) nghiên cứu ở 53 tỉnh, thành cho thấy có 52,3% phụ nữ có thai bị thiếu máu [42], [55]. Thiếu máu ở phụ nữ mang thai có thể do nhiều nguyên nhân trong đó thiếu các yếu tố tạo máu là nguyên nhân quan trọng và hay gặp [8], [17], [33], [50], [104]. Một số nguyên nhân khác gây thiếu máu ở phụ nữ có thai cũng được quan tâm trong thời gian gần đây: nhiễm độc nội sinh gây ức chế tuỷ xương và đặc biệt là thay đổi các yếu tố miễn dịch. Khi mang thai, người phụ nữ có sự thay đổi ở hệ miễn dịch để đảm bảo cho sự tồn tại và phát triển của thai [129], [133] như thay đổi một số cytokin liên quan đến tạo máu [38], [132]. Thiếu máu làm cho người mẹ dễ bị tai biến trong quá trình mang thai và trong khi đẻ đồng thời có thể làm thai nhi kém phát triển, giảm cân nặng, ảnh hưởng đến sự phát triển thể lực và trí lực của trẻ sơ sinh [4], [17], [102]. Trong quá trình mang thai, ở 3 tháng cuối thai kỳ, cùng với hiện tượng thiếu máu phổ biến người mẹ còn có thể bị tiền sản giật. Tỷ lệ tiền sản giật thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5 - 6% [136], tại Pháp là 5% [156], tại Việt Nam từ 3 - 10% [7], [12]. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật hiện nay chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ nhưng giả thuyết về miễn dịch với sự xuất hiện của các globulin miễn 7 dịch, các cytokin, chất độc thai nghén cũng được đề cập. Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ và con, thậm chí có thể gây tử vong [47]. Khi phụ nữ có thai thiếu máu nếu bị tiền sản giật sẽ làm gia tăng các biến chứng nguy hiểm đối với cả người mẹ và thai nhi. Ở 3 tháng cuối thai kỳ, cùng với thiếu máu tăng dần thì tiền sản giật cũng thường xuất hiện. Vậy giữa thiếu máu và tiền sản giật ở phụ nữ có thai có mối liên quan nào không? Trên thế giới đã có những nghiên cứu nhận thấy một số cytokin tạo máu có vai trò trong quá trình phát sinh và biểu hiện mức độ tiền sản giật [105], [113], [117], [148] nhưng ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu về mối liên quan giữa các cytokin trong thiếu máu và tiền sản giật ở phụ nữ có thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu và nồng độ một số Cytokin liên quan đến tạo máu ở phụ nữ có thai bình thường và tiền sản giật” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai không bị tiền sản giật và phụ nữ có thai bị tiền sản giật 3 tháng cuối thai kỳ. 2. Xác định nồng độ một số cytokin tạo máu và mối liên quan với mức độ thiếu máu ở phụ nữ có thai không bị tiền sản giật và phụ nữ có thai bị tiền sản giật 3 tháng cuối thai kỳ. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. QUÁ TRÌNH TẠO MÁU VÀ VAI TRÒ CỦA CYTOKIN TRONG TẠO MÁU 1.1.1. Các thế hệ tế bào gốc tạo máu Tế bào gốc tạo máu được tách ra từ tế bào gốc vạn năng (pluri hoặc totipotential stem cells). Dựa trên quá trình sinh sản và biệt hoá, tế bào gốc tạo máu có thể chia ra các nhóm sau đây [35], [39], [53]: 1.1.1.1. Nhóm tế bào gốc tạo máu vạn năng (pluri hoặc totipotential hemopoietic stem cells) Là tế bào được tách ra từ tế bào gốc vạn năng (pluripotential stem cells), được ký hiệu là CFU-S (colony forming unit-spleen). Chúng có số lượng rất nhỏ, khoảng 0,01% tổng số tế bào có nhân của tuỷ xương bình thường và khoảng 0,001% ở ngoại vi. Tế bào này có khả năng sinh sản lớn, một tế bào gốc tạo máu vạn năng có thể tạo được 10 6 tế bào tạo máu đầu dòng và tế bào đầu dòng trong một ngày có thể sản xuất được 10 12 tế bào hậu duệ. 1.1.1.2. Tế bào gốc tạo máu đa năng (multipotential progenitor cells) Còn gọi là tế bào định hướng và được chia thành hai nhóm: định hướng dòng tuỷ CFU-GEMM (myloid progenitor cells) hoặc định hướng lympho CFU- L (lymphoid progenitor cells). Các tế bào tiền thân này không có khả năng tái sinh ra chính mình, mà chỉ có khả năng sinh ra các tế bào gốc đầu dòng. 1.1.1.3. Tế bào gốc đơn năng (mono hoặc unipotential progenitor cells) Tế bào này chỉ sinh ra một dòng tế bào, cho nên còn gọi là tế bào gốc đầu dòng (precusor cells). Có các loại tế bào gốc đầu dòng sau đây: dòng hồng cầu BFU- E (burst forming unit erythrocyte) và CFU-E (colony forming unit erythrocyte), dòng mẫu tiểu cầu CFU-Meg (colony forming unit megakaryocyte), dòng bạch cầu hạt 9 CFU-G (colony forming unit granulocyte), dòng đơn nhân CFU-M (colony forming unit monocyte), dòng bạch cầu ái toan CFU-Eo (colony forming unit eosin), dòng bạch cầu ái kiềm CFU-Ba (colony forming unit basophin). Các tế bào đầu dòng chỉ sinh ra các tế bào con, các tế bào con biệt hoá thành tế bào chín có chức năng cụ thể. Sau đó chúng bị tiêu huỷ theo một con đường đã định (apoptosis). Hình 1.1. Quá trình phát triển tế bào gốc tạo máu (Nguồn: Theo Đỗ Trung Phấn [37]) 1.1.2. Quá trình tạo hồng cầu và các giai đoạn phát triển Tế bào gốc đầu tiên của dòng hồng cầu là BFU-E, BFU-E phân bào liên tiếp tạo ra CFU-E. Sau đó các tế bào dòng hồng cầu trải qua các giai đoạn sau đây [37], [53]. 10 [...]... khi sinh và sau khi sinh Riêng tiểu cầu là không thấy có thay đổi nào về số lượng, cấu trúc hay chức năng ở PNCT 29 không bị TSG [2], [20], [80] Sự thay đổi các thành phần tế bào máu có vai trò quan trọng của các cytokin trong quá trình tăng sinh và biệt hóa các dòng tế bào máu [99] 1 .3. 2 Thiếu máu ở phụ nữ có thai 1 .3. 2.1 Định nghĩa thiếu máu và thiếu máu ở phụ nữ có thai * Thiếu máu là tình trạng giảm... không bị TSG do thiếu sắt và acid folic [33 ], [52], [104] a) Thiếu máu do thiếu sắt Thiếu máu thiếu sắt chiếm đại đa số các trường hợp thiếu máu trong quá trình mang thai [16] Thiếu máu thiếu sắt thường gặp ở phụ nữ trẻ tuổi và lớn tuổi, đẻ nhiều lần [16], [42] Theo Đào Văn Chinh (1980) thiếu máu do thiếu sắt chiếm 80% các trường hợp thiếu máu khi có thai, 10 - 20% các PNCT có chế độ ăn đầy đủ bị thiếu. .. vài trường hợp gặp suy tuỷ xương không rõ nguyên nhân ở phụ nữ có thai, cơ chế bệnh sinh chưa rõ Suy tuỷ có thể hết đi sau đẻ nhưng lại tái phát ở lần có thai sau [8], [82], [124] 33 - Thiếu máu do mất máu cấp: do sảy thai, thai ngoài tử cung, rau bong non, rau tiền đạo, thai trứng [ 83] 1 .3. 3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu phụ nữ có thai 1 .3. 3.1 Các yếu tố: tuổi, nghề nghiệp, số lần đẻ, khoảng... thai kỳ là 17 ,3% , 23, 8% và 50% PNCT bị bệnh thalassemia và các bệnh khác là 56 trong tổng số 102 32 PNCT bị thiếu máu (54,9%) Trong 58 PNCT bị thiếu máu, có 25 trường hợp thiếu máu thiếu sắt, các nguyên nhân khác gây thiếu máu là nhiễm ký sinh trùng (8,7%), thiếu máu do các bệnh mạn tính (2,7%), 37 trường hợp (33 %) không xác định được nguyên nhân thiếu máu [141] Nếu người mẹ ngay từ đầu chỉ có dự trữ sắt... 150/100.000 sản phụ, còn ở các nước phát triển chỉ có 4/100.000 sản phụ [67], [68], [150] - Sản giật: là biến chứng hay gặp nhất của tiền sản giật Theo Buga và cộng sự [75] thì ở Đông Phi tỷ lệ TSG là 4,6%, tỷ lệ sản giật là 15% tổng số sản phụ tiền sản giật Tại Việt Nam, theo Lê Thiện Thái tỷ lệ sản giật tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh là 8,7% tổng số sản phụ TSG (giai đoạn 1991 1995) và giảm xuống... 1,76 lần ( 43, 3%) ở nhóm chửa đơn thai (OR = 1,76, CI: 1 ,38 - 2, 03) [36 ] - Rau tiền đạo: rau tiền đạo là rau bám một phần hoặc hoàn toàn ở đoạn dưới và cổ tử cung, làm cản trở đường ra của thai khi chuyển dạ đẻ Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và trong chuyến dạ dẫn đến tình trạng thiếu máu [4], [8] 1 .3. 3.4 Một số cytokin điều hòa tạo máu - EPO tác động chủ yếu lên sự... [120], tỷ lệ thai chết lưu là 16% ở PNCT bị tiền sản giật, trong nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và cộng sự [12] tỷ lệ này là 6,9%, của Ngô Văn Tài [46] là 5 ,3% 1 .3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIẾU MÁU THAI NGHÉN VÀ TIỀN SẢN GIẬT 1 .3. 1 Thay đổi sinh lý về huyết động ở phụ nữ có thai Sự thay đổi về sinh lý của PNCT biểu hiện ở tất cả các cơ quan trong cơ thể Các thay đổi về huyết học ở PNCT nhằm thích... lệ thiếu máu là 38 ,2% Ở những PNCT có tiền sử cường kinh, rong kinh, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 4 lần PNCT có lượng kinh nguyệt bình thường Những PNCT có tiền sử nhiễm giun móc, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 2 lần những PNCT không nhiễm giun móc Nếu có thai cách lần sinh trước dưới 24 tháng thì tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần những PNCT có khoảng cách sinh trên 24 tháng [70] Nghiên cứu từ năm 1998 - 20 03 trên 32 7... Người mẹ bị nhiễm độc chì, tia X 1 .3. 3 .3 Một số yếu tố từ phía thai và phần phụ của thai - Đa thai: khi có thai nhu cầu dinh dưỡng của PNCT tăng để nuôi dưỡng thai Trong chửa đa thai không những một thai mà nhiều thai cùng phát triển vì thế hiện tượng thiếu máu rất hay gặp [41] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2006), tỷ lệ thiếu máu trong chửa song thai chiếm 56,1%, cao gấp 1,76 lần ( 43, 3%) ở nhóm... đêm 31 - Thiếu máu tan huyết miễn dịch liên quan đến hoạt hóa bổ thể: do kháng thể IgM, do kháng thể IgG - Thiếu máu tan huyết do HC bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét - Thiếu máu tan huyết do rối loạn chuyển hoá trong HC: hiếu hụt enzym G6PD - Thiếu máu tan huyết do HC chứa HGB bệnh lý: HbS, HbF - Thiếu máu do cường lách 1 .3. 2 .3 Nguyên nhân thiếu máu ở phụ nữ có thai Về mặt dịch tễ học, thiếu máu ở PNCT . có thai bình thường và tiền sản giật nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai không bị tiền sản giật và phụ nữ có thai bị tiền sản giật 3 tháng cuối thai kỳ. 2. Xác định. tạo máu và mối liên quan với mức độ thiếu máu ở phụ nữ có thai không bị tiền sản giật và phụ nữ có thai bị tiền sản giật 3 tháng cuối thai kỳ. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. QUÁ TRÌNH TẠO MÁU. người mẹ và thai nhi. Ở 3 tháng cuối thai kỳ, cùng với thiếu máu tăng dần thì tiền sản giật cũng thường xuất hiện. Vậy giữa thiếu máu và tiền sản giật ở phụ nữ có thai có mối liên quan nào không?