B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI QUNG VN HI ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BONG ĐIểM BáM DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mó s : 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. NGUYN MNH KHNH PGS.TS. NGUYN XUN THY 1 HÀ NỘI - 2013 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn. - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu. - Ban lãnh đạo, các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình rèn luyện, học tập và nghiên cứu khoa học. - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang và các Khoa phòng trong Bệnh viện luôn động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Nguyễn Mạnh Khánh, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Xuân Thùy là những người Thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BS. Lưu Danh Huy và gia đình cùng các anh,em trong nhóm Bão lòng đã luôn động viên chia sẻ sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đấng sinh thành, vợ, con những người thân trong gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi về vật chất cũng như tinh thần để tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn! Quàng Văn Hải 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Quàng Văn Hải 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân DCCT: Dây chằng chéo trước SC: Sụn chêm XQ: X-quang MRI: Cộng hưởng từ IKDC: International Knee Documented Comittee 5 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thể thao và tai nạn giao thông. Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằng chéo trước chiếm tỷ lệ cao. Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịp thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp ,,. Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạng đứt dây chằng chéo trước . Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏi nguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bị nhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày . Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dây chằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ. Tuỳ theo mức độ thương tổn, mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có thể chỉ định điều trị bảo tồn như đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại. Cố định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được cho những trường hợp bong điểm bám dây chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít . Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cố định lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài. Phẫu thuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trị bảo tồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vững chắc mảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch. Tuy nhiên, khi mở khớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phần này dễ bị bỏ qua nhưng để lại sẹo mổ lớn. Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX ,. Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do có nhiều ưu điểm. Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới 7 đã được đưa vào áp dụng đáp ứng nhu cầu của các phẫu thuật viên chỉnh hình. Phẫu thuật nội soi góp phần giảm thời gian nằm viện, thời gian điều trị vật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại sinh hoạt và lao động bình thường. Ở Việt Nam, từ năm 1997, kỹ thuật nội soi đã được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các thương tổn tại khớp gối và đạt kết quả tốt . Cố định lại điểm bám của dây chằng chéo trước cũng là một ứng dụng của nhóm kỹ thuật này. Đã có một vài báo cáo thống kê đánh giá kết quả của kỹ thuật cố định lại điểm bám của dây chằng chéo trước qua nội soi nhưng cũng mới chỉ dừng lại ở số ít trường hợp. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi” với mục 2 tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối. 2. Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi. 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ HỌC CỦA DCCT 1.1.1. Giải phẫu khớp gối Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Không giống như khớp háng có được sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và sự tiếp nối của hai đầu xương, sự vững chắc của khớp gối dựa chủ yếu vào hệ thống gân cơ, dây chằng nằm bên trong và quanh ổ khớp. Người ta phân sự vững chắc của khớp gối làm hai loại. Sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp ,,. 1.1.1.1. Đặc điểm về xương Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bao bọc. Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng rọc, ở phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài ,. Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm đè lên trên. Mâm chày lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ chảo trong. Ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày trong và gai chày ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai . Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánh chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối xương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này. 9 1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp Các gân cơ Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động ,,. Hệ thống dây chằng, bao khớp Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ cho khớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau và sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây chằng khác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo chéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật ,. Hình 1.1. Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90 0 10 [...]... quan về những ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn của khớp gối, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự có nêu 11 trường hợp bong điểm bám DCCT bằng kỹ thuật nội soi nhưng không đánh giá kết quả điều trị Năm 2005, Lê Hanh trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị 25 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối thu được 22 trường hợp đạt kết quả tốt và 3 là không tốt... quốc có đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám chày DCCT bằng kỹ thuật khâu chỉ PDS néo ép qua nội soi thu được kết quả rất tốt là 37/42 ca 1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 1.5.1 Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của người bệnh, O’Donoghue năm 1955, Tapper và Hoover năm 1969 đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối Mặc... được kết quả rất khả quan 1.4.2 Việt Nam Năm 1996, Đoàn Lê Dân thông báo kết quả điều trị 7 bệnh nhân bong điểm bám DCCT bằng phẫu thuật cố định lại điểm bám bằng chỉ thép và đạt kết quả tốt Năm 1997, Trịnh Đức Thọ báo cáo 9 trường hợp bong điểm bám DCCT được cố định bằng chỉ thép và cũng đạt được kết quả tốt 29 Năm 2001, Nguyễn Đức Vương trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị. .. cũng báo cáo kết quả điều trị 15 trường hợp điều trị bong điểm bám DCCT bằng phẫu thuật, các trường hợp này đều thu được kết quả tốt Năm 1979, Clanton T.O., báo cáo kết quả điều trị 9 trường hợp ở tuổi thiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bong điểm bám DCCT, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài Với thời gian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường... 30 mm , cách viền trước mặt khớp 15 mm , từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây chằng liên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dây chằng chéo trước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài Diện bám vào xương chày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi Hình 1.3 Sơ đồ minh họa điểm bám DCCT tại mâm chày Cấu trúc: Gồm hai bó, bó trước trong và bó... trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối (trong đó có 9 trường hợp cố định bằng vít, 2 trường hợp cố định bằng đinh Kirschner, 15 trường hợp cố định bằng dây thép) với 23 trường hợp đạt kết quả tốt và 3 là khá Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị 22 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối được cố định bằng chỉ thép thu được 13 trường hợp đạt kết quả tốt... ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 1.2.1 Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã mô tả các cơ chế tổn thương DCCT  Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel Theo Strobel M , có 4 cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước: ... chày khi ở tư thế gấp gối • Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng chéo sau • Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm • Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng 15 bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai... nhân lớn tuổi bong điểm bám DCCT kèm theo rách sừng trước sụn chêm trong Kết quả sau khi cố định lại điểm bám và cắt sụn chêm là rất tốt Năm 2011 Jedediah H điều trị cố định điểm bám DCCT cho 22 BN, trong đó có 15 BN được khâu cố định bằng chỉ không tiêu và 7 BN được cố định bằng vít Kết quả thu được là rất khả quan Phẫu thuật bong điểm bám DCCT có thể mổ mở hoặc sử dụng kỹ thuật nội soi Phương tiện... điểm bám DCCT, 14 ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡng mảnh xương bong ,,, Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau , 1.1.2.2 Chức năng của dây chằng chéo trước Chức năng sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất phức tạp, dây chằng chéo trước không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp . bám dây chằng chéo trước khớp gối. 2. Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi. 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ. tài: Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi với mục 2 tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng. GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI QUNG VN HI ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BONG ĐIểM BáM DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh