B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ======== PHAN TH THANH HOA ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO XƯƠNG CON BằNG TRụ DẫN Tự THÂN TRÊN BệNH NHÂN VIÊM TAI GIữA MạN TíNH ổN ĐịNH Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng Mó s: 60.72.53 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS. TS. Lng Hng Chõu H NI 2013 1 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai mũi họng TƯ, khoa Tai đã quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS. TS Lương Hồng Châu, người Thầy- Nhà khoa học đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội. TS. Lê Công Định - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội. TS. Đoàn Hồng Hoa - Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương. TS. Tống Xuân Thắng - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội. PGS. TS. Quách Thị Cần - Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ. Cùng toàn thể các Thầy Cô trong bộ môn và bệnh viện TMHTW là những người Thầy, những Nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài này. Vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ, chồng, con gái và những người thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người thân và bạn bè đã dành cho tôi. Phan Thị Thanh Hoa 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2013 Tác giả luận văn Phan Thị Thanh Hoa 3 CHỮ VIẾT TẮT ABG : Air Bone Gap (Khoảng cách đường khí đường xương) CHXC : Chỉnh hình xương con ĐK : Đường khí ĐX : Đường xương PORP : Partial ossicular replacement prostheses (Chỉnh hình xương con bán phần) PTA : Pure Tone Average (Ngưỡng nghe Trung bình) TBĐX : Trung bình đường xương TORP :Total ossicular replacement prostheses (Chỉnh hình xương con toàn phần) VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến trong các bệnh lý tai mũi họng. VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có cholesteatoma). Trong viêm tai giữa mạn tính, bệnh tích có khả năng ăn mòn xương đặc biệt là hệ thống xương con gây nghe kém thể truyền âm hoặc nghe kém thể hỗn hợp ở mức độ trung bình đến nặng [1]. Theo Wullstein (năm 1968) 20- 25% trường hợp VTGMT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm (có cholestetoma) là có tổn thương xương con [2]. VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1952, Wullstein và Zoller đã công bố một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện tốt hơn. Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bằng trụ d10ẫn tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có, giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của 5 mảnh ghép là rất thấp. Nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương con còn lại để chỉnh hình xương con thì dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật, khả năng di lệch (đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn. Nhưng chính tính thải loại thấp, và duy trì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhà phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24 trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy 71% trường hợp có ABG sau phẫu thuật < 20 dB [2]. Tại Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau, nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưa nhiều tác giả quan tâm. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA 1.1.1. Ngoài nước - Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 xương của hệ thống xương con và ông đặt tên là xương búa và xương đe. Vào năm 1546 Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [3]. - Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm tai giữa. Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọi người công nhận [2]. - Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sử dụng rộng rãi [4]. - Năm1952, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này [2]. - Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con [2]. 7 - Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ [2]. - Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ [2]. - Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ chuỗi xương con. 1.1.2. Trong nước - Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để tạo hình xương con [5]. - Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai [6]. - Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai [6]. - Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatoma [7]. - Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống xương con trong VTGMT bằng trụ dẫn tự thân sau 3 đến 6 tháng [8]. - Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu cải thiện sức nghe sau phẫu thuật giữa chất liệu gốm và xương tự thân nhận thấy rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm [9]. 8 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM 1.2.1. Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm 1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa Hình 1.1. Giải phẫu tai [11] * Hòm nhĩ [10]. Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm. Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con). Hòm nhĩ được chia làm ba tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là hạ nhĩ là một cái hang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ, trung nhĩ là giữa tầng trên và tầng dưới. Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng biến đổi sóng âm thanh thành sóng cơ học để truyền vào tai trong. 9 Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm. Đường kính trong ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm. Hòm nhĩ gồm 6 thành: + Thành trên: liên quan với thuỳ thái dương của hố não giữa qua một lớp xương mỏng. + Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. + Thành trước: là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ búa ở phía trên. + Thành sau gồm: lỗ sào đạo, tường dây VII, mỏm tháp (có gân cơ bàn đạp thoát ra), lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ. + Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài. + Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ. * Chức năng tai giữa. + Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường của tai trong. + Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. + Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục. Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ… 1.2.1.2 Vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt 10 [...]... định có tổn thương xương con bao gồm VTGMT không nguy hiểm có tổn thương xương con và VTGMT nguy hiểm đã phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetoma có tổn thương xương con nhưng chưa CHXC 22 VTGMT không nguy hiểm có tổn thương xương con bao gồm: VTGMT có thủng màng nhĩ tổn thương xương con; VTGMT di chứng xơ nhĩ gây cứng khớp xương con; VTGMT sau chấn thương có tổn thương xương con; chấn thương. .. viêm tai giữa không nguy hiểm và 2 tai viêm tai giữa nguy hiểm mổ thì 2 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau: - Tất cả các bệnh nhân trên đều có hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ: triệu chứng cơ năng, thực thể, hình ảnh nội soi tai mũi họng, thính lực đồ trước phẫu thuật - Trong phẫu thuật xác định có tổn. .. xương búa (hiếm gặp trong tổn thương đơn độc xương búa) * Xương đe: - Mất ngành xuống xương đe: là vị trí hay gặp nhất - Hà mỏm đậu xương đe, mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe * Xương bàn đạp: - Mất chỏm xương bàn đạp - Tiêu huỷ một hay hai gọng xương bàn đạp - Mất toàn bộ xương bàn đạp 1.4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON Bao gồm VTGMT không nguy hiểm có tổn thương. .. thương xương con và VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma) nhưng đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetoma sau đó được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương con (Phân loại của Malagan 1982) 1.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm có tổn thương xương con * Triệu chứng cơ năng - Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng, là lý do bệnh nhân đến khám bệnh, bệnh nhân. .. liền được gây viêm tai giữa do chấn thương Xương con tổn thương vì: chấn thương làm trật khớp xương con; chấn thương gây gẫy xương con [9] - Chấn thương do phẫu thuật: khi phẫu thuật tai phẫu thuật viên có thể gây trật khớp xương con Thường gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp Biểu hiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn [9] 24 1.3.3 Các hình thái tổn thương xương con * Xương búa: - Mất cán... (axial) và 2 mặt cắt đứng ngang (coronal) Đánh giá được mức độ tổn thương xương, bao gồm cả hệ thống xương con và các thành xương của hòm nhĩ và xương chũm * Điều trị * Nội khoa: - Toàn thân: kháng sinh, giảm viêm - Làm thuốc tai * Ngoại khoa: lấy hết bệnh tích viêm, vá nhĩ, tái tạo hệ thống xương con, phục hồi chức năng nghe nếu có thể Chú ý: - VTGMT do chấn thương có tổn thương xương con: Bệnh nhân. .. hai, có tổn thương xương con - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó xác định là viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm với kết quả giải phẫu bệnh là cholestetoma, có tổn thương xương con, đã được lấy hết bệnh tích và vá màng nhĩ nhưng chưa tái tạo lại hệ thống xương con Thời gian mổ lại thì hai tối thiểu từ 6 tháng đến 1 năm - Đặc điểm lâm sàng sau khi phẫu thuật thì 1 * Triệu chứng cơ năng - Bệnh nhân. .. màng nhĩ + Phải tạo hình hệ thống xương con để đảm bảo hệ thống xương conmàng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong * Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa hệ thống xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa * Các yếu tố tăng kết quả của tái tạo hệ thống xương con Bao gồm: - Lấy sạch bệnh tích tai xương chũm - Tai giữa và vòi tai thông khí tốt... VTGMT nguy hiểm và VTGMT không nguy hiểm (viêm tai giữa mạn tính mủ) Trong VTGMT bệnh tích không chỉ khu trú ở niêm mạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương xương đặc biệt là hệ thống xương con Hiện nay trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung là VTGMT - Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu nhóm bệnh viêm tai giữa mạn tính ổn định có tổn. .. TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Những bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương với chẩn đoán là viêm tai giữa mạn tính ổn định có tổn thương xương con đã được CHXC bằng trụ dẫn tự thân từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2011 Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa - N = 30 (Bao gồm 29 BN , có1 BN tổn thương 2 tai) - Trong 30 tai có 28 tai . sau: 1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau. cholestetoma) là có tổn thương xương con [2]. VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu thuật. thống truyền âm tai giữa khi bị tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn do bệnh