B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ========= NGUYN THY NHUNG NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU Đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó s: 60.72.13 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Lấ TH THANH VN H NI - 2013 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản – Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ sản Trung Ương, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cám ơn tới các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong qua trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp. Một phần không nhỏ cho sự thành công của luân văn này là sự động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của gia đình. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy. Hà Nội, ngày …. tháng 10 năm 2013 Nguyễn Thùy Nhung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” là do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ một công trình khác. Hà Nội, ngày… tháng 10 năm 2013 Nguyễn Thùy Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVBMTE&KHHGĐ Bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương VBVBM&TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh CBCC Cán bộ công chức CRP C-Reactive Protein CTC Cổ tử cung ÂĐ Âm đạo Hb Hemoglobin KS Kháng sinh NK Nhiễm khuẩn KSTC Kiểm soát tử cung MLT Mổ lấy thai NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản NKH Nhiễm khuẩn huyết OR OVS Tỷ suất chênh Ối vỡ sớm TSM Tầng sinh môn VNMTC Viêm niêm mạc tử cung VPM Viêm phúc mạc MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỔ DANH MỤC HÌNH 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hậu sản là những nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh dục, xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1]. Theo Vorherr.H tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 3-4 % trong số những phụ nữ có thai và sau đẻ [2]. Trong một nghiên cứu tại Mỹ năm 1990 của Hani K.Atrash, tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [3]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thìn và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3% [4]. Theo Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa trong 10 năm từ năm 1976 đến năm 1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh khác về và có 18 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số bệnh nhân viêm phúc mạc [5]. Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp nhất của nhiễm khuẩn hậu sản [6]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanh chóng tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể,… Trong đó biến chứng nặng nhất là nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ đặc biệt là ở những nước đang phát triển [7], [8], [26]. Ngoài ra nếu viêm niêm mạc tử cung không được điều trị có thể gây ra các biến chứng xa như viêm tắc vòi tử cung và hậu quả dẫn đến vô sinh, chửa ngoài tử cung, viêm tiểu khung [7]. 9 Ngày nay, ở những nước phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học phát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản được quan tâm nhiều, tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản ở các nước này có xu hướng giảm đi, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung hiếm gặp ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Trong khi đó ở những nước đang phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ vẫn là hình thái thường gặp trong nhiễm khuẩn hậu sản. Nếu có thể phòng ngừa và điều trị sớm viêm niêm mạc tử cung có thể dự phòng được những biến chứng nặng nề sau này. Ở Việt Nam và trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu để cập đến nhiễm khuẩn hậu sản và viêm niêm mạc tử cung. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học trong chẩn đoán và điều trị, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới trong thời gian gần đây đã tác động đến các triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung, đồng thời cũng mở ra những hướng mới trong dự phòng và điều trị viêm niêm mạc tử cung. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/09/2012 – 30/06//2013. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 01/09/2012 – 30/06/2013. 10 CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung). Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần: Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn. Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng trứng. Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ [9] 1.1.1Cơ quan sinh dục ngoài Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những khe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu đạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt của các loại vi khuẩn. Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý của tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục. [...]... dụng nhiều nhất trong điều trị viêm niêm mạc tử cung Trong nghiên cứu của Nguy n Thị Phương Liên, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 6/2004 đền 5/2006 là 0,7% và nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cao gấp 4,7 lần so với đẻ đường âm đạo Theo nghiên cứu của Eschenback D.A khi chưa có kháng sinh dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ là 50 - 90%, nhưng... sản Trung Ương Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật Kết quả được thông báo cho bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 31 Ơ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 3 Trong 9 tháng nghiên cứu từ 01/09/2012 đến 30/06/2013, chúng tôi đã nghiên cứu 120 bệnh nhân mắc viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại viện phụ sản trung ương, và 240 bệnh nhân nhóm chứng là những bệnh nhân có nhiều điểm tương đồng với bệnh. .. trong vòng 2 tuần trước đẻ thì nhóm có ra khí hư âm đạo 2 tuần trước đẻ có nguy cơ viêm niêm mạc tử cung cao hơn gấp 3,276 lần Bảng 3.9 Liên quan giữa ra khí hư âm đạo 2 tuần trước đẻ có điều trị và không điều trị với viêm niêm mạc tử cung Tiền sử ra khí hư âm đạo 2 tuần trước đẻ Không điều trị Có điều trị Tổng số Viêm niêm mạc tử cung 63 7 70 Không viêm niêm mạc tử Tổng số cung 51 21 72 114 28 142... còn lại 15 - 20% [14] 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1Tiêu chuẩn chọn lựa Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thành 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm bệnh: tất cả các bệnh nhân và các hồ sơ được chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung sau đẻ (theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế [7] ) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và điều trị VNMTC tại Phụ sản Trung Ương trong thời gian từ tháng... nhiễm phụ khoa có tỷ lệ mắc viêm niêm mạc tử cung cao hơn 1,336 lần Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 3.7 Liên quan giữa viêm nhiễm phụ khoa có điều trị và không điều trị với viêm niêm mạc tử cung Không viêm niêm mạc tử cung 14 81 95 Nhận xét: Trong tổng số 56 bệnh nhân của nhóm bệnh có triệu chứng viêm nhiễm phụ khoa trước đẻ, có 25 bệnh nhân không điều trị viêm nhiễm... pháp điều trị - Nội khoa: o Kháng sinh + Oxytocin o Kháng sinh + Oxytocin + (Hạ sốt, truyền dịch, truyền máu) - Sản khoa: o Nong cổ tử cung o Nạo buồng tử cung o Hút buồng tử cung - Ngoại khoa: Cắt tử cung bán phần 30 2.2.5.5 Kết quả điều trị - Phương pháp điều trị (điều trị nội khoa đơn thuần hay điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa) - Thời gian khỏi bệnh: Là thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung. .. nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả bệnh chứng cả tiến cứu và hồi cứu 2.2.2Cỡ mẫu nghiên cứu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: Trong đó: p1: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (OVS, tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, can thiệp thủ thuật sau đẻ ) được ước lượng cho nhóm 27 viêm niêm mạc tử cung Chọn p1 = 0,355 là tỉ lệ OVS trong nhóm viêm niêm mạc tử cung theo nghiên. .. phụ Viêm phúc mạc tiểu khung Viêm phúc mạc toàn thể Nhiễm khuẩn huyết Trong đó viêm niêm mạc tử cung là hình thái hay gặp nhất của nhiễm khuẩn hậu sản, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các hình thái lâm sàng nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn huyết [7], [15] 1.3. 1Viêm niêm mạc tử cung 1.3.1.1 Cơ chế bệnh sinh và căn nguy n vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung. .. nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau: - Viêm tử cung toàn bộ Viêm phần phụ và dây chằng rộng Viêm phúc mạc tiểu khung Viêm phúc mạc toàn thể Nhiễm khuẩn huyết Băng huyết sau đẻ Di chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa ngoài tử cung [7] 1.3.1.7 Điều trị viêm niêm mạc tử cung - Điều trị nội khoa: + Kháng sinh liều cao phối hợp + Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin + Hạ sốt... khớp vệ và chỉ còn nặng khoảng 50-70g [13] Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ và tiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại như đèn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung làm lỗ trong cổ tử cung đóng . điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu căn nguy n vi khuẩn và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh. 2013 Nguy n Thùy Nhung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương . Y T TRNG I HC Y H NI ========= NGUYN THY NHUNG NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU Đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó