ĐẶT VẤN ĐỀ Mỏm khuỷu nằm ở đầu trên xương trụ, hình tháp 4 mặt, có 2 mặt trong ngoài, mặt trước khớp với ròng rọc xương cánh tay, mặt trên nhô ra trước như mỏ chim. Khi khuỷu duỗi mỏ này nằm trong hố khuỷu của đầu dưới xương cánh tay. Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo Bracq&Sofcot 1986). Tuy nhiên việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng như khớp giả, liền lệch,viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu. Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái. Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ Mỗi hình thái gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy vậy mục đích chính của điều trị là tái tạo lại diện khớp một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng khớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng. Cái chính trong điều trị gãy mỏm khuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ không phải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương. Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố định bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa di lệch trong gãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thực hiện khi điều trị bảo tồn. 1 Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng sớm (có thể tập ngay ngày đầu sau mổ). Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu bị gãy: buộc vòng đai thép quanh xương, buộc vòng đai thép trong xương, buộc néo ép số 8, bắt vít chéo, bắt vít theo trục, nẹp vít có móc Mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau,trong đó kỹ thuật néo ép số 8 là phương pháp đơn giản và có hiệu quả nhất [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7]. Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi lại các chức năng của khớp khuỷu. Đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau mổ nếu bệnh nhân được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của bệnh nhân. Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát kết quả một phương pháp điều trị gãy mỏm khuỷu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm điều trị gãy mỏm khuỷu. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu vùng khuỷu liên quan đến phẫu thuật Khuỷu là đoạn chi trên được giới hạn ở trên và dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3 cm. Khuỷu được các xương của khớp khuỷu chia làm 2 vùng: vùng khuỷu trước và vùng khuỷu sau. Vùng khuỷu sau và khớp khuỷu có liên quan nhất đến giải phẫu bệnh lý và phẫu thuật [8],[9],[10]. 1.1.1. Vùng khuỷu sau 1.1.1.1. Giới hạn và hình thể ngoài: Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm khuỷu, nằm ở phía sau khớp khuỷu. Ở giữa vùng khuỷu sau có mỏm khuỷu lồi lên. Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và hai bên là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong. Mỏm khuỷu nằm trên một đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài. Khi gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm đó [11],[12]. 1.1.1.2. Cấu tạo: từ nông vào sâu - Các lớp nông. + Da: dày và thô ráp. + Mỡ: hầu như không có. + Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng và một vài nhánh thần kinh cảm giác nông. - Lớp mạc sâu: mỏng hơn ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ 2 bên và hoà nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương ở vùng này. - Lớp cơ ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm cơ. + Nhóm giữa: có phần dưới cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu. + Nhóm ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp thành 2 lớp: 3 * Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi riêng ngón 5 và cơ duỗi các ngón tay. Trong bốn cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đền mặt ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn trong vùng khuỷu sau (hình 1.1). Hình 1.1. Các cơ vùng khuỷu sau (lớp nông) * Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa (hình 1.2) Hình 1.2. Các cơ và mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu) 4 Nhóm trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ chùm lên đầu trên của cơ gấp sâu các ngón tay. Hai đầu nguyên uỷ của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu trên lồi cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua (hình 1). - Các mạch và thần kinh sâu: + Các mạch: Gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở dưới các cơ, áp sát vào xương và khớp, ở sau mỏm trên lồi cầu ngoài có nhánh của động mạch cánh tay sâu (động mạch bên giữa). Ở sau mỏm trên lồi cầu trong có nhánh sau động mạch quặt ngược trụ (ĐM quặt ngược trụ sau), nối với động mạch bên trụ trên tách từ động mạch cánh tay (hình 1.3). Hình 1.3. Mạng mạch khớp khuỷu (nhìn sau) 5 + Thần kinh: có 2 dây thần kinh ở 2 bên mỏm khuỷu. * Bên ngoài có thần kinh cơ khuỷu là một nhánh của thần kinh quay, tách cùng các nhánh chi phối cho cơ tam đầu, đâm thẳng xuống bắt chéo qua khe giữa cơ tam đầu và bờ trên cơ khuỷu. * Bên trong có thần kinh trụ, ở trên áp sát mặt sau vách gian cơ trong và bị che phủ ở sau bởi đầu trong cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ (rãnh tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) và được che phủ bởi lá mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước. Hình 1.4. Các dây thần kinh vùng khuỷu sau 1.1.2. Khớp khuỷu Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng tay (xương quay và xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là [8],[13],[14]. 6 - Khớp cánh tay - trụ. - Khớp cánh tay - quay. - Khớp quay trụ - trên hay khớp quay - trụ gần. 1.1.2.1. Các mặt khớp - Đầu dưới xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong. Đầu dưới xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu ở giữa, rãnh thần kinh trụ tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong, phía ngoài là mỏm trên lồi cầu ngoài. - Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay. - Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ. Hình 1.5. Các diện khớp khuỷu 7 1.1.2.2. Bao khớp: bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp [8],[10],[15]. Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay, nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp [8],[10],[15]. Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3 khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần). Cũng vì vậy mà ổ hoạt dịch của khớp khuỷu tạo các túi bịt [8],[10],[15]. Hình 1.6. Bao khớp và màng hoạt dịch [11] 1.1.2.3. Các dây chằng: có thể chia thành hai loại - Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính của khớp là gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khoẻ hơn dây chằng trước và dây chằng sau. + Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, toả hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ: bó trước bám vào bờ trong mỏm vẹt; bó giữa bám vào bờ trong xương trụ; bó sau bám vào bờ trong mỏm khuỷu. 8 + Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay toả hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương quay: bó trước bám vào bờ trước khuyết quay; bó giữa bám vào bờ sau khuyết quay; bó sau bám vào mỏm khuỷu. + Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp. Gồm các sợi dọc, mỏng, yếu, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay. - Dây chằng của khớp quay - trụ gần gồm có: + Dây chằng vòng quay: ễm vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ. Dây chằng này rộng ở trên và hẹp ở dưới lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt khớp vòng tiếp khớp với vành quay và trong động tác xoay của chỏm xương quay, giữ xương quay không trật ra ngoài được. + Dây chằng vuông: hình vuông đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết quay xương trụ, vừa giữ cố định hai xương, vừa giới hạn độ xoay của đầu trên xương quay. Hình 1.7. Dây chằng và bao khớp nhìn ngoài 9 Dây chằng bên quay Dây chằng vòng Hình 1.8. Dây chằng và bao khớp nhìn trong 1.1.2.4. Động tác: động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay - trụ - quay và động tác của khớp quay-trụ gần (khớp quay trụ trên). - Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay. - Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, động tác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp của đồng thời 3 khớp: khớp cánh tay - quay, khớp quay-trụ gần, khớp quay - trụ xa. Những nghiên cứu về cơ sinh học, được đo trên máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) của các tác giả cho thấy động tác chủ yếu của khớp khuỷu là [16]. +Gấp duỗi khuỷu: bình thường khuỷu duỗi và gấp là: 3 0 ± 0,6 đến 143 0 ± 0,6. + Sấp ngửa cẳng tay: Sấp ngửa cẳng tay là: 71,2 0 ± 1 và 88,0 0 ± 0,9 - Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [16]. + Duỗi và gấp khuỷu: 0 0 - 146 0 + Sấp và ngửa cẳng tay: 70 0 và 84 0 10 Dây chằng bên trụ [...]... trên 40 bệnh nhân gẫy mỏm khuỷu bằng kết xương néo ép cho thấy kết quả rất tốt trên 65 % không có kết quả kém cùng với tập vận động khuỷu sớm, trong tuần đầu đã mang lại việc phục hồi cơ năng cho bệnh nhân * Năm 1983 Nguyễn Hữu Ngọc [4],[85] trên 17 trường hợp gãy mỏm khuỷu có áp dụng kết xương néo ép, được theo dõi nhiều năm, cho thấy kết quả phục hồi chức năng rất tốt Bệnh nhân gấp duỗi khuỷu tốt,... số kỹ thuật néo ép 1.5.2.2 Nguyên tắc kết xương néo ép - Mục đích néo ép: điều trị gãy mỏm khuỷu bằng néo ép phải đạt được 3 yêu cầu sau: + Thứ nhất: nắn chỉnh diện khớp thật hoàn hảo, phục hồi giải phẫu khuỷu thật tốt + Thứ hai: cố định thật vững chắc + Thứ ba: vận động khuỷu sớm để rút ngắn thời gian điều trị - Nguyên tắc kỹ thuật kết xương néo ép: + Đinh Kirschner phải đủ dài (xuyên qua diện gãy vào... đã điều trị cho 23 bệnh nhân bằng bó bột) Loại 2 điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong, đã điều trị cho 12 bệnh nhân với kết quả tốt Trong đó có phương pháp néo ép là chủ đạo Năm 1999 Aktuglu-k; Ozsoy-H [79] báo cáo 3 trường hợp gẫy mỏm khuỷu, họ được tác giả điều trị bằng khung cố định ngoại vi Ilizarov Từ năm 1976 đến 1991 Panayiotis J; Papagelopoulos [80] Đã điều trị cho 24 mỏm khuỷu gãy. .. Wadell G, Howat T.W, giới thiệu kỹ thuật cố định gãy mỏm khuỷu bằng nẹp vít [48] Tác giả dùng nẹp vít chuyên cho mỏm khuỷu để điều trị cho những gãy phức tạp mỏm khuỷu và những khớp giả khác đã đạt 28 được kết quả tốt Nẹp vít có tác dụng tại một lực ép tại diện gãy rất tốt, giúp cho liền xương dễ dàng [70] Bắt đầu từ 1942 đã có các báo cáo về điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật Mac Ausland W.R dùng vít... này Nhưng vận động khuỷu sớm lại gây ra không liền xương hoặc chậm liền xương Để khắc phục vấn để trên một số tác giả đã đề cập đến cố định xương bên trong cho những gãy mỏm khuỷu Năm 1883 Listcr Joseph là người đầu tiên đặt vấn đề điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương bên trong [69], ông đã mổ gãy mỏm khuỷu bằng cách buộc vòng chỉ bạc và đưa ra nhận xét cho thấy kết quả tốt hơn Năm 1913... (không phải xương bệnh lý) Gây gãy xương thực nghiệm, lấy đường gãy ngang mỏm khuỷu điển hình làm thực nghiệm Sau đó kết xương bằng ba phương pháp: - Phương pháp 1: kết xương bằng vít sốp dọc ống tuỷ xương trụ - Phương pháp 2: kết xương bằng khâu xương hình chữ U và chỉ thép đường kính 1,2mm, xoắn chắc - Phương pháp 3: kết xương bằng phương pháp néo ép AO Thử độ vững chắc của ba phương pháp trên bằng cách... Nhóm hồi cứu: nghiên cứu các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (đã được mổ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012) về các yếu tố + Tuổi, giới + Nguyên nhân gãy xương + Thời gian từ khi gãy đến khi điều trị + Đặc điểm tổn thương Tổn thương phần mềm: gãy kín, gãy hở Tổn thương phối hợp Tổn thương xương theo phân loại của Schatzker * Nhóm tiến cứu: - Bệnh nhân nhập Bệnh viện hữu nghị Việt. .. đánh giá kết quả kết xương (chụp X - quang ngày đầu hoặc ngày thứ hai sau mổ) - Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng - Cắt chỉ sau14 ngày và tập vận động thường xuyên trong những ngày sau - Kiểm tra đánh giá kết quả xa sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng về: Tình trạng liền sẹo, liền xương và phục hồi chức năng 35 2.3 Kỹ thuật kết hợp xương mỏm khuỷu 2.3.1 Chuẩn bị mổ Trước mổ tất cả các bệnh nhân... liền bằng các kỹ thuật như: néo ép, vít xốp ống tuỷ, vít xốp ống tuỷ với néo ép, nẹp vít, nẹp vít hai bên xương trụ kết hợp ghép xương xốp Đã cho kết quả tốt tới 70 % Thay khớp khuỷu toàn bộ, một kỹ thuật cao cũng được áp dụng trong điều trị gãy mỏm khuỷu không liền Ba bệnh nhân trên 65 tuổi đã được thay khớp khuỷu toàn bộ, sau mổ vận động tốt [80] 30 Ngày nay rất nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật néo. .. Cho bệnh nhân chụp phim tư thế thẳng và nghiêng vùng khuỷu, khuỷu gấp 90 0 sẽ thấy các hình ảnh gãy xương và khớp khuỷu, có thể chụp phim cả cẳng tay để tìm tổn thương phối hợp Đây là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán gãy mỏm khuỷu X- quang còn giúp cho phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp [15],[27],[34] 1.5 Điều trị gãy mỏm khuỷu 1.5.1 Điều . mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức với các mục tiêu sau: 1. Mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật. sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm điều trị gãy mỏm khuỷu. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu vùng khuỷu liên. phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp [15],[27],[34] 1.5. Điều trị gãy mỏm khuỷu 1.5.1. Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn có kết quả khi nắn