1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, viêm phổi khơng điển hình Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mơ kẽ phim X quang phổi, bệnh vi khuẩn, vi rus, nấm số tác nhân khác không bao gồm trực khuẩn Lao VPMPCĐ bệnh lý nặng thường gặp, đặc biệt người cao tuổi Trên giới tỷ lệ VPMPCĐ khác tùy quốc gia, Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc VPMPCĐ, 20% nhập viện, 10% số cần nhập vào điều trị khoa hồi sức tích cực (ICU) [1] Tử vong VPMPCĐ đứng hàng thứ nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập ICU, tỷ lệ tử vong chiếm 20- 50% [2] Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi Trong 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có tới 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư [3].Việc đánh giá mức độ nặng bệnh nhân VPMPCĐ quan trọng, giúp bác sĩ khoa cấp cứu: định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay nhập ICU, lựa chọn kháng sinh thích hợp cho nhóm có mức độ nặng khác Hiện giới sử dụng nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI (Pneumoniae Severity Index) tác giả Fine cộng công bố năm 1997, thang điểm khơng dự đốn tỷ lệ tử vong mà giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy khác [4], [5], [6] Một thang điểm thay để đánh giá mức độ nặng đề nghị Hội Lồng ngực Anh, sửa đổi Nell cộng mBTS (modife British Thoraxcic Society), thang điểm nhằm xác định bệnh nhân VPMPCĐ nặng với nguy tử vong cao, có từ dấu hiệu nêu Hạn chế thang điểm khơng xác định nhóm có nguy tử vong thấp, nhóm mà cho viện sớm điều trị nhà [7] Thang điểm nhập ICU, hội lồng ngực Mỹ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đưa ra, bao gồm tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ, có tiêu chuẩn từ tiêu chuẩn phụ trở lên bệnh nhân cần phải vào ICU để theo dõi điều trị, thang điểm chưa đề cập đến bệnh nhân điều trị ngoại trú[1] Để khắc phục nhược điểm nêu trên, Lim cộng nghiên cứu đưa thang điểm CURB-65, gồm tiêu chí, đơn giản, dễ áp dụng khoa cấp cứu, đảm bảo độ tin cậy cao tiên lượng, điều trị bệnh nhân VPMPCĐ [8] Tuy nhiên áp dụng thực thực hành lâm sàng bác sỹ cho cịn gặp nhiều khó khăn thang điểm chưa đề cập đến bệnh nội khoa kèm nguy VPMPCĐ Tại Việt Nam, biểu lâm sàng bệnh nhân VPMPCĐ đa dạng, yếu tố nguy tăng, tình trạng kháng thuốc kháng sinh, làm cho việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng trở nên khó khăn phức tạp Cần thiết có thang điểm đơn giản để đánh giá mức độ nặng thời điểm khám ban đầu để bác sĩ đưa định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay ICU, mà Việt Nam chưa có nghiên cứu thang điểm tiên lượng VPMPCĐ nặng cần nhập ICU tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPMPCĐ nặng Vì lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng số thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân VPMPCĐ vào cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá giá trị thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng mức độ nặng khả cần nhập khoa hồi sức tích cực bệnh nhân VPMPCĐ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng viêm phổi xuất người cộng đồng hay khơng sống sở điều trị vịng 14 ngày trước (IDSA-2000) Viêm phổi biết đến từ lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Ca viêm phổi phát Ai cập vào 1250 - 1000 năm trước công nguyên Đến đầu kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi Ơng người mơ tả viêm phổi thùy cấp tính với ba giai đoạn dựa sở lâm sàng giải phẫu bệnh: giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng Năm 1882 - 1883, Friedlande người xác định viêm phổi vi khuẩn Sau Fraenkel Weichselbaum nghiên cứu toàn diện vi sinh vật gây viêm phổi Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (Computed Tomography Scanner) để chẩn đoán bệnh Đây kỹ thuật không xâm lấn, dùng tia X khảo sát tốt bệnh lý thể, khắc phục nhiều hạn chế kỹ thuật Xquang thường quy Năm 1938 - 1939 đánh dấu đời kháng sinh sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi [9] Từ đến có nhiều kiện làm thay đổi hình thái tiên lượng bệnh Sự xuất viêm phổi vi rus có tính chất riêng biệt bên cạnh viêm phổi vi khuẩn, ngồi vi khuẩn gram dương vi khuẩn gram âm đóng vai trị quan trọng, đời nhiều loại kháng sinh kháng kháng sinh tăng lên, vấn đề viêm phổi khơng điển hình với tác nhân gây bệnh lên đáng phải quan tâm 1.2 Dịch tễ VPMPCĐ vấn đề sức khỏe toàn cầu Tại Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp viêm phổi, số 20% phải nhập viện, 10% số cần vào điều trị ICU [1].Tỷ lệ tử vong ICU 20- 50%, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bệnh đứng đầu bệnh nhiễm khuẩn, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước tính khoảng 9,7 Dolla [2] Theo thống kê từ 1997- 2005 tỷ lệ mắc VPMPCĐ Anh 5-11 người/1000 dân, 22-42% phải nhập viện; 1,2-10% số cần nhập ICU, tử vong hàng năm cộng đồng Anh thấp 1%, tử vong bệnh nhân nhập viện 5,7-14%; tử vong bệnh nhân nằm ICU 30% Tỷ lệ tử vong VPMPCĐ Canada 1,6%; Tây Ban Nha 1,2% [10],[11] Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện thay đổi theo tuổi, Anh từ 18- 39 tuổi 1,29/ 1000 dân, từ 40-54 tuổi 1,91/ 1000 dân, từ 55 tuổi trở lên 13,21/ 1000 dân [12] Tuy nhiên, năm gần đây, dịch tễ học VPMPCĐ gia tăng nhiều yếu tố như: thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, mơi trường sống nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) xuất tác nhân gây bệnh thay đổi nhạy cảm vi khuẩn thường gặp Tại Việt Nam, VPMPCĐ bệnh nhiễm khuẩn thường gặp lâm sàng, chưa có tổng kết mang tính chất tồn diện, có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ số bệnh viện ghi nhận sau: số 3606 bệnh nhân điều trị khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9,57%; đứng hàng thứ tư nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng VPMPCĐ [3] 1.3 Nguyên nhân 1.3.1 Vi khuẩn Vi khuẩn nguyên nhân phổ biến VPMPCĐ chia làm hai nhóm “ điển hình” “ khơng điển hình”: - Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn yếm khí vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P.aeruginosa, Acinobacter spp) - Vi khuẩn “khơng điển hình” bao gồm: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila trước Chlamydia pneumonia C Psittaaci Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua nghiên cứu: - Theo Bùi Xuân Tám (1991) có nguyên nhân gây VPMPCĐ 80-90% trường hợp là: S Pneumoniae, H Influenzae, Legionella, M.pneumoniae vius cúm [13] - Theo Hoàng Long Phát cộng (1991) tổng số 64 bệnh nhân viêm phổi cấp có kết vi khuẩn dương tính, gặp nhiều liên cầu tan máu 43,7%; sau tụ cầu vàng 23,4%; Neisseria 12,5%; Proteus 4,6%; H.influenzae 1,6%; K.pneumoniae 1,6%; P Aeruginosa1,6% [14] - Theo tác giả nước streptococcus pneumoniae mầm bệnh phổ biến xác định VPMPCĐ - Theo Mandell LA cộng (2007) có bảng thống kê vi sinh vật gây VPMPCĐ theo tỷ lệ sau [1]: Bảng 1.1 Vi sinh vật gây bệnh Nội trú Ngoại trú Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses Nhập ICU S pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H influenzae NhậpKhoa S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Legionella species Aspiration Respiratory viuses Bảng 1.2.Bệnh lý yếu tố liên quan đến vi khuẩn gây VPMPCĐ Bệnh lý Nghiện rượu Vi khuẩn gây bệnh Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas species, aeruginosa, COPD hút thuốc Legionella species, S Pneumoniae, Moraxella cararhalis, VP hít Abces phổi HIV giai đoạn sớm HIV giai đoạn muộn Chlamydophyla pneumoniae Gram-negative enteric pathogens, VK kị khí vùng miệng CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng,M Tuberculosis S pneumoniae, H Influenzae, M Tuberculosis S pneumoniae, H influenzae, M tuberculosis Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P aeruginosa, H.influenzae Bệnh cấu trúc phổi (VD: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S Aureus giãn phế quản) Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S Pneumoniae, H Influenzae vius cúm thường gây viêm phổi vào tháng mùa đông Trong C Pneumoniae nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm Những vụ dịch Legionella thường xảy vào mùa hè, trường hợp lẻ tẻ bệnh xảy với tỷ lệ tương tự tất mùa cịn lại năm 1.3.2 Virus Virus tính nguyên nhân VPMPCĐ 11,9% trường hợp người lớn [15] Hầu hết vius đường hô hấp gây VPMPCĐ vius hợp bào hơ hấp RSV (respiratory syncytial vius) vius cúm thường gặp nhất, ngồi cịn gặp ngun nhân khác vius sởi, cúm, vius Herpes Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát dịch viêm phổi vius Muerto Canyon có bệnh cảnh giống viêm phổi vius theo sau tình trạng suy hơ hấp khơng giải thích ngun nhân [16] Một tác nhân gây hội chứng hơ hấp cấp tính nặng (SARS) Coronavirus bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với 774 ca tử vong tỷ lệ tử vong 9,6% [17] Gần đây, WHO xác nhận chủng cúm gia cầm H 5N1 gây bệnh người xuất Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar Theo báo cáo WHO năm 2010 có 500 trường hợp mắc bệnh tỷ lệ tử vong khoảng 60% Vius cúm A (H1N1) nguyên nhân phổ biến năm 2009 Theo thơng báo số 89 WHO, đến ngày 21/02/2010, tồn giới có 213 quốc gia vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với vius cúm A (H1N1), có 16226 trường hợp tử vong [18] 1.3.3 Nấm Viêm phổi nấm thường gặp người suy giảm miễn dịch HIV/ AIDS, người điều trị ung thư bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) hóa chất, người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng tủy xương dùng corticoid kéo dài Loại nấm gây viêm phổi có tên Pneumocytis jirovecii (trước Pneumocytis carinii) [19] Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo vùng địa lý, theo mùa, phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng bệnh việc chẩn đốn vi sinh vật gây viêm phổi cịn phụ thuộc vào độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.1.1 Bảo vệ học - Lông chuyển: gặp khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau họng mặt dây âm Chúng nằm bề mặt biểu mơ phủ, tế bào có 200 lơng chuyển, chuyển động nhanh phía trước, chuyển động lơng chuyển đường hô hấp từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần khí quản, chuyển động sau lên Sự phối hợp nhịp nhàng, đặn lông chuyển giúp thường xuyên làm đường hô hấp - Chất nhầy: tiết từ tế bào chén tuyến tiết nhầy, cấu trúc mucin protein Ngồi cịn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch chúng có vai trị ngưng kết bụi, vi khuẩn, vius tạo môi trường thuận lợi cho transferin, globulin hoạt động Ngồi chúng cịn ngăn cản tiếp xúc chất kích thích vào niêm mạc đường hơ hấp 1.4.1.2 Bảo vệ dịch thể - Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG lượng nhỏ IgM có vai trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở - Lysozym: tiết 10-20 mg/ ngày đường thở, chống lại xâm nhập vi khuẩn nấm Đặc biệt, lysozym đờm người có khả ly giải S.pneumoniae gây độc cho số loại nấm bao gồm Crytococcus noformans Coccidioides immitis - Lactoferrin: có bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò vi khuẩn bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương hydroxyl gây - Peroxidase: có vai trị oxy hóa số chất - Surfactan: có loại A,B,C,D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trị bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng lysozim, tăng cường khả bạch cầu việc bắt diệt vi khuẩn - Các yếu tố khác bổ thể, transferrin góp phần vào việc bất hoạt, làm tan tác nhân gây bệnh 1.4.1.3 Bảo vệ tế bào - Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4,T- CD8 - Kháng nguyên vi khuẩn, vius xâm nhập vào đường thở, bị đại thực bào bắt giữ, sau trình diện kháng nguyên cho T- CD 4, đồng thời tiết IL1 kích thích sản xuất T- CD4 IL2 để khởi xướng đáp ứng miễ dịch dịch thể miễn dịch tế bào - Dưới tác động IL tế bào lympho B tăng sản chuyển dạng thành plasmocyte tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số tế bào lymphoB trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau có xâm nhập kháng nguyên tương tự có đáp ứng miễn dịch nhanh mạnh - T- CD4 T- CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể lympho B,T độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên 10 - Hệ thống bảo vệ máy hơ hấp giúp trì đường hô hấp vô khuẩn, khả thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp [13] 1.4.2 Các đường vào phổi vi sinh vật gây bệnh 1.4.2.1 Đường hô hấp Các vi khuẩn khu trú đường hầu họng gặp điều kiện thuận lợi chúng hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh ml dịch hầu họng có chứa khoảng 108 vi khuẩn kỵ khí 107 vi khuẩn khí, vi khuẩn gram dương chiếm đa số, đứng hàng đầu phế cầu chiếm 40% loại, sau tụ cầu vàng, liên cầu, K.pneumoniae [20,21,22] Khi ho, hắt hơi, hạt nước bọt bắn vào khơng khí, chúng nhanh chóng nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2µm Khi người lành hít phải chúng, vi khuẩn xâm nhập vào phế quản tận, phế nang [23,24] Các vi khuẩn, virus xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi vượt qua hàng rào bảo vệ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi 1.4.2.2 Đường máu Thường xuất sau nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng xảy người tiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn 1.4.2.3 Đường bạch huyết Một số vi khuẩn Pseudomonas, K Pneumoniae, S.aereus tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử abce phổi Ngoài vi khuẩn vào phổi theo đường nhiễm khuẩn trực tiếp qua đặt nội khí quản qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo đường kế cận Điểm APACHE II ( Độ nặng): Tiêu chuẩn nhập ICU: Đủ tiêu chuẩn □ Khơng đủ tiêu chuẩn □ Sốc nhiễm khuẩn: Có □ Khơng □ Dùng thuốc vận mạch Có □ Khơng □ Tụt HA cần bù dịch tích cực Có □ Khơng □ Thâm nhiễm nhiều thùy phổi Có □ Khơng □ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== PH TH THC OANH Nghiên cứu áp dụng số thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viƯn B¹ch Mai Chun ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 62.72.31.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn hồi sức cấp cứu giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.Vũ Văn Đính - Nguyên chủ tịch Hội Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Việt Nam GS.TS Nguyễn Thị Dụ - Nguyên giám đốc trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ GS.TS Ngô Quý Châu, Chủ nhiệm môn nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ hai Là người thầy mẫu mực, tận tình bảo cho kiến thức kinh nghiệm chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Giúp đỡ việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành góp phần quan trọng để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới: Các thầy hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp, giành nhiều thời gian đọc đóng góp cho ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Tập thể bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cấp cứu A9, trung tâm Hơ hấp, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Gang Thép tập thể khoa Cấp Cứu - Chống độc Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn: Những người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp tạo điều kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Học viên Phí Thị Thục Oanh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài nghiên cứu thu thập, phân tích cách trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Tất thông tin bệnh nhân nghiên cứu giữ đảm bảo bí mật theo quy định ngành Bộ Y tế Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Học viên Phí Thị Thục Oanh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AUC : Diện tích đường cong BC : Bạch cầu BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CLVT : Cắt lớp vi tính COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Huyết sắc tố HC : Hồng cầu HCT : Hematocrit ICU : Khoa hồi sức tích cực KS : Kháng sinh MRSA : Tụ cầu vàng kháng Methicilin NPV : Giá trị dự đốn âm tính PPV : Giá trị dự đốn dương tính TC : Tiểu cầu TKNT : Thơng khí nhân tạo TKNTKXN : Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập TKNTXN : Thơng khí nhân tạo xâm nhập VK : Vi khuẩn VP : Viêm phổi VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Dịch tễ 1.3 Nguyên nhân 1.3.1 Vi khuẩn 1.3.2 Virus .7 1.3.3 Nấm 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.2 Các đường vào phổi vi sinh vật gây bệnh 10 1.4.3 Cơ chế bệnh sinh 11 1.5 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồngcộng đồng .11 1.5.1 Chẩn đoán xác định 11 1.5.1.8 Xét nghiệm vi sinh vật 14 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 15 1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng (Tiêu chuẩn nhập ICU) .15 1.6 Điều trị viêm phổi cộng đồng 16 1.6.1 Nguyên tắc điều trị 16 1.6.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm VPMPCĐ[1] 16 1.6.3 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh [1] 18 1.6.4 Điều trị viêm phổi virus 18 1.7 Tiên lượng VPMPCĐ 19 Các nghiên cứu thang điểm PSI CURB-65 25 Nghiên cứu dự đoán nhập ICU thang điểm PSI CURB-65 27 Trong nghiên cứu J.M Sirvent cộng 242 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong 30 ngày 23,1%; nhập ICU 23,6%; sốc nhiễm khuẩn 36,8%; TKNT 62%, ngày TKNT trung bình ± 10.3; ngày điều trị trung bình 18,7 ± 7,1 [37] Nghiên cứu M.M van der Eerden trung tâm y tế Alkmmar Hà Lan tiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU cho kết sau: Fine I 0%; Fine II 3,4%; Fine III 1,6%; Fine IV 11% Fine V 40,9% với p < 0,001 Kết cho thấy có khác biệt đáng kể điểm PSI bệnh nhân cần nhập ICU, tỷ lệ bệnh nhân nhập ICU cao Fine V [38] 27 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu .30 - Mục tiêu 1: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân VPMPCĐ vào cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai 30 - Mục tiêu 2: Đánh giá giá trị thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng mức độ nặng khả nhập khoa hồi sức tích cực bệnh nhân VPMPCĐ .30 + Tỷ lệ bệnh nhân tử vong nhóm nguy khác thang điểm .30 + Tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU nhóm nguy khác thang điểm .30 2.2.3 Thu thập số liệu 30 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu .30 2.3 Xử lý phân tích số liệu 33 2.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2013 đến tháng 10/ 2013 .34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 36 KẾT QUẢ .36 3.1 Kết chung 36 3.1.1 Đặc điểm nhóm tuổi 36 3.1 Giới tính .37 3.1.3 Các yếu tố nguy viêm phổi 37 3.1.4 Tiêu chuẩn nhập ICU .38 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 38 3.2.1 Nhiệt độ bệnh nhân vào viện 38 3.2.2 Triệu chứng bệnh nhân vào viện 39 3.2.3 Dấu hiệu nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 39 3.2.4 Triệu chứng thực thể khám phổi 41 3.2.5 Bi lan viêm 41 3.2.6 Dạng tổn thương phim Xquang 42 42 Nhận xét: Qua biểu đồ cho thấy tổn thương dạng đám mờ gặp nhiều phim X quang phổi 50%; có 5,6% bệnh nhân khơng phát tổn thương X quang phổi .42 3.2.7 Vị trí tổn thương phim Xquang 43 Nhận xét: Qua bảng cho thấy tổn thương phát phổi phải nhiều phổi trái, chiếm tỷ lệ 37,3%; tổn thương hai bên phổi chiếm 34,1% 43 3.2.8 Phân loại tình trạng toan hoa hóa máu 43 Nhận xét: Qua bảng cho thấy 34 bệnh nhân có tình trạng toan máu, hay gặp nhiễm toan chuyển hóa chiếm 53,1%, toan hô hấp 46,9% 43 3.3 Giá trị tiên lượng VPMCĐ thang điểm CURB-65 44 3.3.1 Phân bố điểm CURB-65 44 3.3.2 Liên quan điểm CURB-65 với bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN .44 3.3.3 Liên quan điểm CURB-65 với bn có sốc nhiễm khuẩn 45 3.3.4 Độ nhạy độ đặc hiệu cuả CURB-65 với bệnh nhân nhập ICU để TKNTXN .46 3.3.5 Liên quan điểm CURB-65 với điểm APACHE II 46 3.3.6 Liên quan điểm CURB-65 với số ngày TKNT trung bình 46 3.3.7 Liên quan điểm CURB-65 với số ngày điều trị 47 3.3.8 Liên quan điểm CURB-65 với tử vong 47 3.3.9 Độ nhay, độ đặc hiệu CURB-65với tử vong .48 3.4 Giá trị tiên lượng VPMCĐ thang điểm PSI 48 3.4.1 Phân bố điểm PSI theo Fine 48 3.4.2 Liên quan điểm PSI với BN cần nhập ICU để TKNTXN 49 3.4.3 Liên quan điểm PSI với với bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn .49 3.4.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu PSI với dự đoán nhập ICU 51 3.4.5 Liên quan PSI với điểm độ nặng APACHE II 51 Nhận xét: Qua bảng thấy điểm PSI cao điểm APACHE II tăng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 51 3.4.6 Liên quan điểm PSI với số ngày TKNT 52 3.4.7 Liên quan điểm PSI với ngày điều trị 52 3.4.8 Liên quan điểm PSI với tử vong .52 3.4.9 Độ nhạy, độ đặc hiệu dự đoán tử vong PSI 53 3.4.10 So sánh khác biệt tử vong nhập ICU thang điểm theo nhóm nguy 53 3.4.11 Sự phân bố điểm CURB-65 theo PSI với tử vong 54 3.4.12 So sánh diện tích đường cong PSI CURB-65 với tử vong55 4.1 Kết chung đối tượng nghiên cứu .57 4.1.1 Tuổi 57 4.1.2 Giới .57 4.1.3 Các yếu tố nguy VPMPCĐ 58 4.1.4 Các tiêu chuẩn cần nhập ICU bệnh nhân VPMPCĐ 59 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPMPCĐ 62 4.2.1.Triệu chứng toàn thân .62 4.2.2.Triệu chứng thực thể phổi 63 4.2.3 X quang phổi 63 4.2.4 Bi lan viêm 64 4.2.5 Xét nghiệm khí máu 65 4.3 Giá trị thang điểm CURB-65 tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân VPMPCĐ 65 4.3.1 Phân bố điểm CURB-65 65 4.3.2 Liên quan điểm CURB-65 với điểm APACHE II 66 4.3.3 Liên quan điểm CURB-65 với bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN .66 TKNTXN tiêu chuẩn cần nhập ICU bệnh nhân VPMPCĐ, nghiên cứu thấy có liên quan điểm CURB-65 với bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN, điểm CURB65 tăng bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN tăng theo.66 4.3.4 Liên quan điểm CURB-65 với tình trạng sốc nhiễm khuẩn 67 4.3.5 Liên quan điểm CURB-65 với số ngày điều trị trung bình 67 4.3.6 Liên quan điểm CURB-65 với số ngày TKNT trung bình 68 4.3.7 Liên quan điểm CURB-65 với tử vong .68 4.3.8 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính giá trị dự đốn âm tính thang điểm CURB-65 với tiên lượng tử vong 69 4.3.9 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính giá trị dự đốn âm tính thang điểm CURB-65 với tiên lượng nhập ICU .70 4.4 Giá trị tiên lượng thang điểm PSI tiên lượng mức độ nặng VPMPCĐ 70 4.4.1 Phân bố điểm PSI theo Fine 70 4.4.2 Liên quan điểm PSI với điểm APACHE II .71 4.4.3 Liên quan điểm PSI với bệnh nhân cần nhập ICU để TKNTXN .71 4.4.4 Liên quan điểm PSI với tình trạng khuẩn sốc nhiễm 72 4.4.5 Liên quan điểm PSI với ngày điều trị trung bình 72 4.4.6 Liên quan điểm PSI với số ngày TKNT trung bình 73 4.4.7 Liên quan điểm PSI với tử vong .73 4.4.8 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, âm tính điểm PSI tiên lượng tử vong 74 4.4.9 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, dự đốn âm tính PSI tiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU 75 4.5 So sánh khác biệt tiên lượng tử vong nhập ICU với nhóm nguy cơ, diện tích đường cong thang điểm 75 4.5.1 So sánh khác biệt tiên lượng tử vong nhập ICU với nhóm nguy 75 4.5.2 Diện tích dường cong thang điểm với tiên lượng tử vong 76 4.5.3 Diện tích đường cong thang điểm với tiên lượng nhập ICU.77 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1 VI SINH VẬT GÂY BỆNH .6 BẢNG 1.2.BỆNH LÝ VÀ HOẶC CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VI KHUẨN GÂY VPMPCĐ .6 BẢNG 1.3 LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO VI KHUẨN GÂY BỆNH 18 BẢNG 1.4 ĐÁNH GIÁ PHÂN NHÓM NGUY CƠ FINE I 20 BẢNG 1.5 PHÂN LOẠI NHÓM NGUY CƠ FINE II, III, IV, V .21 BẢNG 1.6 GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM PSI TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG VÀ ĐIỀU TRỊ .22 BẢNG 1.7.THANG ĐIỂM CURB- 65 23 BẢNG 1.8.GIÁ TRỊ ĐIỂM CURB-65 TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG VÀ ĐIỀU TRỊ .23 BẢNG 3.1.TIÊU CHUẨN NHẬP ICU 38 BẢNG 3.2 NHIỆT ĐỘ CỦA BỆNH NHÂN KHI VÀO VIỆN 38 BẢNG 3.3 DẤU HIỆU NẶNG CỦA VPMPCĐ THEO TIÊU CHUẨN FINE 39 BẢNG 3.4 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ KHI KHÁM PHỔI 41 BẢNG 3.5 MỨC ĐỘ VIÊM THEO CPR 41 BẢNG 3.6 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM XQUANG 43 BẢNG 3.7 PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG TOAN HOA HĨA MÁU 43 BẢNG 3.8 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM CURB-65 VỚI BỆNH NHÂN CẦN NHẬP ICU ĐỂ TKNTXN 44 BẢNG 3.9 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM CURB-65 VỚI BN CÓ SỐC NHIỄM KHUẨN 45 BẢNG 3.10 ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA ĐIỂM CURB-65 VỚI BỆNH NHÂN CẦN NHẬP ICU 46 BẢNG 3.11 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM CURB-65 VỚI ĐIỂM APACHE II 46 BẢNG 3.12 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM CURB-65 VỚI SỐ NGÀY TKNT TRUNG BÌNH 46 BẢNG 3.13 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM CURB-65 VỚI SỐ NGÀY ĐIỀU TRỊ 47 BẢNG 3.14 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM CURB-65 VỚI TỬ VONG 47 BẢNG 3.15 ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CURB-65 VỚI TỬ VONG48 BẢNG 3.16 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM PSI VỚI BN CẦN NHẬP ICU ĐỂ TKNTXN .49 BẢNG 3.17 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM PSI VỚI BỆNH NHÂN CÓ SỐC NHIỄM KHUẨN 50 BẢNG 3.18 ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU, GIÁ TRỊ DỰ ĐỐN DƯƠNG TÍNH VÀ GIÁ TRỊ DỰ ĐỐN ÂM TÍNH CỦA PSI TRONG TIÊN LƯỢNG NHẬP ICU 51 BẢNG 3.19 LIÊN QUAN GIỮA PSI VỚI ĐIỂM ĐỘ NẶNG APACHE II.51 BẢNG 3.20 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM PSI VỚI SỐ NGÀY TKNT 52 BẢNG 3.21 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM PSI VỚI SỐ NGÀY ĐIỀU TRỊ 52 BẢNG 3.22 LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM PSI VỚI TỬ VONG 52 BẢNG 3.23 ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU TRONG DỰ ĐOÁN TỬ VONG CỦA PSI 53 BẢNG 3.24 SO SÁNH SỰ KHÁC BIỆT VỀ TỬ VONG VÀ NHẬP ICU GIỮA THANG ĐIỂM THEO CÁC NHÓM NGUY CƠ 53 BẢNG 3.25 SỰ PHÂN BỐ ĐIỂM CURB-65 THEO PSI VỚI TỬ VONG 54 BẢNG 3.26 SO SÁNH DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG CỦA PSI VÀ CURB-65 VỚI TỬ VONG 55 BẢNG 3.27 SO SÁNH DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG CỦA PSI VÀ CURB-65 VỚI BỆNH NHÂN CẦN NHẬP ICU 56 ... VPMPCĐ nặng cần nhập ICU tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPMPCĐ nặng Vì lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu áp dụng số thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng. .. đồng Bệnh viện Bạch Mai? ??, với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân VPMPCĐ vào cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá giá trị thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng mức độ nặng. .. có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ số bệnh viện ghi nhận sau: số 3606 bệnh nhân điều trị khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9,57%; đứng hàng thứ tư nguyên nhân gây