đánh giá kết quả tái tạo xương con bằng trụ dẫn tự thân trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định

98 1.2K 2
đánh giá kết quả tái tạo xương con bằng trụ dẫn tự thân trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến, chiếm khoảng 40% các bệnh lý tai mũi họng. VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có cholesteatoma), chính vì vậy mà trong viêm tai giữa mạn bệnh tích có khả năng ăn mòn xương xung quanh đặc biệt là hệ thống xương con gây điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận nghiêng về dẫn truyền ở mức độ trung bình đến nặng [1]. Theo Wullstein (năm 1968) 20-25% trường hợp VTGMTT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm (có cholestetome) là có tổn thương xương con. [2] VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bố một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện tốt hơn. Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có, giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của mảnh ghép là rất thấp. Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương 1 còn lại dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật; khả năng di lệch ( đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn. Nhưng chính tính thải loại thấp, giá thành thấp, có thể áp dụng được rộng rãi ở các tuyến tỉnh và duy trì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhà phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24 trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy 71% trường hợp có ABG sau mổ < 20 dB [2]. Tại Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau, nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưa nhiều tác giả quan tâm. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân ≥ 2 năm. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA. 1.1.1. Ngoài nước - Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 trong 3 xương của hệ thống xương con và ông đặt tên xương là xương búa và xương đe. Vào năm 1546 Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [3] - Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm tai giữa. Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọi người công nhận. - Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sử dụng rộng rãi [4]. - Năm1953, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[2]. - Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con. - Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ. 3 - Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ. - Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ chuỗi xương con. 1.1.2. Trong nước - Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để tạo hình xương con.[5] - Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai. - Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai.[6] - Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[7] - Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống xương con trong VTGMT bằng chất liệu tự thân sau 3 đến 6 tháng.[8] - Năm 2008, Cao Minh Thành làm đề tài tiến sỹ về “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính và đánh giá kết quả tạo hình xương con” 4 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM. 1.2.1. Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm.[9, 10, 11, 12, 13] 1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa. Hình 1: Giải phẫu tai *Hòm nhĩ. Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm. Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con). Hòm nhĩ được chia làm ba tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là hạ nhĩ là một cái hang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ, trung nhĩ là giữa tầng trên và tầng dưới. Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng biến đổi sóng âm thanh thành sóng cơ học để truyền vào tai trong. 5 Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm. Đường kính trong ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm. Hòm nhĩ gồm 6 thành: + Thành trên: liên quan với thuỳ thái dương của hố não giữa qua một lớp xương mỏng. + Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. + Thành trước: là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ búa ở phía trên. + Thành sau gồm: lỗ sào đạo, tường dây VII, mỏm tháp (có gân cơ bàn đạp thoát ra), lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ. + Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài. + Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ. * Chức năng tai giữa. + Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường của tai trong. + Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. + Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục. Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ… 1.2.1.2 Vòi nhĩ. Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt 6 động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng. 7 1.2.1.3 Xoang chũm: Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng áp lực trong hòm tai. 1.2.2. Màng nhĩ và chức năng màng nhĩ trong truyền âm. Hình 2: Cấu trúc màng nhĩ Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc, ngăn cách ống tai ngoài và hòm nhĩ. Màng nhĩ có màu xám, sáng bóng, trong. - Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai Người có thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng. - Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm ( 9,6 ± 0,25 ở người Việt Nam), đường kính trước sau 8-9mm ( 8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiêng hợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45. 8 Màng nhĩ gồm hai phần: + Màng trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng). Cấu tạo màng chùng có 3 lớp: • Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài. • Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn, mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng. • Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá. + Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắn vào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach. Cấu trúc của màng nhĩ có 3 lớp: * Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ. * Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc phức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng. Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết, phần màng trùng không có lớp sợi. * Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ. - Màng nhĩ có hai chức năng: Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục. Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ của sóng âm tăng lên 20 lần. Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần. Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa. 9 1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm. Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp. Hình 3: Hệ thống xương con * Xương búa: Hình 4: Giải phẫu xương búa + Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp với xương đe tạo nên khớp búa đe. + Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ xương búa liên quan đến màng chùng. + Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán búa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này 10 [...]... xương con để đảm bảo hệ thống xương conmàng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong * Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa hệ thống xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa * Các yếu tố tăng kết quả của tái tạo hệ thống xương con Bao gồm: - Lấy sạch bệnh tích tai xương chũm - Tai giữa và vòi tai thông khí tốt - Cấu trúc lại thành sau ống tai. .. chuẩn sau: - Bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm gồm: thủng màng nhĩ có tổn thương xương con; di chứng VTGM là xơ nhĩ có tổn thương xương con; VTGM không gián đoạn xương con, cứng khớp búa đe nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn và rung động tốt - Bệnh nhân VTGMT nguy hiểm đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích nhưng chưa tái tạo lại hệ thống xương con 36 - Tất cả các trường hợp trên đều... nhân: Những bệnh nhân được khám, điều trị tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương được xác định là viêm tai giữa mạn tính ổn định từ tháng 9/2011 trở về trước Trong phẫu thuật được xác định là có tổn thương xương con và đã được tại tạo hệ thống truyền âm bằng trụ dẫn tự thân + chỉnh hình màng nhĩ Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa 2.1.2 Cỡ mẫu: 29 bệnh nhân được đưa... viêm tai giữa mạn tính ổn định bao gồm VTGMT không nguy hiểm và VTGMT nguy hiểm đã phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetome sau đó được phẫu thuật thì hai kiểm tra không có sự tái phát cholestetoma và chỉnh hình xương con bằng trụ dẫn tự thân 1.3.1 Nguyên nhân VTGMT có thể do viêm tai giữa cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúng chuyển thành Bệnh có thể trở thành mạn tính ngay Mức độ độc tính. .. lượng đánh giá kết quả sau 2 năm khi khám lại - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - VTGMT tính ổn định có tổn thương xương con nhưng tái tạo bằng chất liệu nhân tạo - Không có thính lực đồ trước mổ hoặc VTGMT tính điếc tiếp nhận - Các bệnh nhân mổ thời gian chưa được 2 năm - Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG... Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đó xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế Hình 9: Kỹ thuật tái tạo hệ thỗng xương con bằng xương tự thân 1.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Có rất nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm, trong phạm vi đề tài này chúng tôi trình bày 2 phương pháp cơ bản để đánh giá chức năng tai giữa là khám nội soi kiểm tra hình thái màng nhĩ, đo... tái tạo hệ thống xương con, phục hồi chức năng nghe nếu có thể 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma) nhưng đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetoma sau đó được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương con - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó xác định là viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm với kết quả giải phẫu bệnh là cholestetoma, có tổn thương... 4,2-4,6mm - Trụ dẫn để thay thế xương búa – đe có chiều dài 2,4-3,2mm * Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa - Khoảng cách xương bàn đạp đến màng nhĩ là 6,15±0,55mm - Khoảng cách từ đế xương bàn đạp đến cán búa là 5,3±0,48mm Như vậy chiều dài của trụ dẫn thay thế xương con toàn phần là 5-7mm 1.3 BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương. .. tổn thương xương con và VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma) nhưng đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetoma sau đó được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương con (Phân loại của Malagan 1982) 1.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm có tổn thương xương con * Triệu chứng cơ năng - Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng nhất, là lý do bệnh nhân đến khám bệnh, ... nghiên cứu, trong đó có 1 bệnh nhân tổn thương 2 tai, nên cỡ mẫu nghiên cứu là 30 tai 2.1.3 Địa điểm và thời gian Tại khoa tai thần kinh và khoa B5 bệnh viện Tai – Mũi- Họng Trung ương Thời gian thu thập hồ sơ bệnh án (với bệnh nhân đã mổ được ≥ 2 năm) từ tháng 3/2013 đến tháng 5/2013 và mời bệnh nhân khám lại từ tháng 7/2013 đến tháng 9/2013 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chọn vào mẫu . truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân ≥ 2 năm. . tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân. thuật tạo hình xương con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[7] - Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống xương con trong VTGMT bằng chất liệu tự

Ngày đăng: 10/10/2014, 22:45

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • 1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA.

  • 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM.

  • 1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON.

  • 1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON [ 1, 13, 8, 14]

  • 1.5. NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON [15, 11, 12, 4, 16]

  • 1.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

  • 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

  • 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

  • 2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

  • 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

  • 3.1. MỘT SỐ HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN VTGMT TÍNH ỔN ĐỊNH CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON

  • 3.1.7.4. Chỉnh hình xương con trong phẫu thuật

  • 3.2. ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂM TAI GIỮA SAU TẠO HÌNH XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN TỰ THÂN

  • 4.1. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂM TAI GIỮA CỦA BỆNH NHÂN VTGMT TÍNH ỔN ĐỊNH

  • 4.2. ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG TRUYỀN ÂM TAI GIỮA SAU TẠO HÌNH XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN TỰ THÂN

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan