B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN Lấ HOA NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG TạI CHỗ (T) CủA UNG THƯ THANH QUảN QUA LÂM SàNG, NộI SOI, CHụP CắT LớP VI TíNH Và PHẫU THUậT LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H Ni , 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN Lấ HOA NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG TạI CHỗ (T) CủA UNG THƯ THANH QUảN QUA LÂM SàNG, NộI SOI, CHụP CắT LớP VI TíNH Và PHẫU THUậT Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng Mó s : 60 72 53 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc : TS. Tng Xuõn Thng H Ni , 2012 2 Lời cảm ơn Sau thời gian học tập nội trú tại Bộ môn Tai mũi Họng- Trờng Đại Học y Hà Nội, đợc sự giúp đỡ tận tình của Trờng và Bệnh Viện, đến nay tôi đã hoàn thành chơng trình học tập. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trờng Đại học Y Hà Nội - Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện TMH Trung ơng Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới - TS.Tống Xuân Thắng ngời thầy đã tận tâm dạy dỗ và trực tiếp hớng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. - PGS. TS Nguyễn Đình Phúc ngời thầy đã tận tình hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS. TS Nguyễn Tấn Phong Trờng Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Lơng Minh Hơng Ttrờng Đại học Y Hà Nội - PGS. TS Phạm Tuấn Cảnh Trờng Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn TMH đã nhiệt tình chỉ bảo, dạy dỗ, dìu dắt tôi theo chuyên nghành TMH. - TS Lê Minh Kỳ cùng toàn thể các anh chị trong khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng đã ủng hộ và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp của tôi đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi vô cùng biết ơn ông bà, cha mẹ, chồng, em trai và toàn thể ng- ời thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vợt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, 26 tháng 11 năm 2012 Nguyễn Lê Hoa lờI CAM ĐOAN 3 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Lê Hoa 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT UTTQ : Ung thư thanh quản AJCC : American Joint Committee on Cancer TNM : T (khối u), N ( hạch cổ ), M ( di căn xa) SCC : Squamous cell carcinoma CLVT : Cắt lớp vi tính MRI : Magnetic resonance imaging HPV : Human papilloma virus KGMTT : Khoang giáp móng thanh thiệt KCTM : Khoang cạnh thanh môn IARC : International Agency for Research on Cancer PT : Phẫu thuật 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô của thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư của đường hô hấp trên và tiêu hóa trên ở Việt Nam, sau ung thư vòm mũi họng, , . Trên thế giới, ung thư thanh quản chiếm tỉ lệ 2,4% trong các loại ung thư trên toàn cơ thể. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 12.360 người mới mắc và 3.650 người tử vong vì ung thư thanh quản . Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàng năm có khoảng 150 trường hợp mắc mới. Ung thư thanh quản gặp ở nam nhiều hơn nữ. Trong ung thư thanh quản, tỷ lệ nam: nữ = 5:1 Điều trị ung thư thanh quản hiện nay chủ yếu là dùng phẫu thuật với xu hướng là phẫu thuật bảo tồn tối đa chức năng của cơ quan [32]. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật luôn gặp mẫu thuẫn giữa mục tiêu lấy hết bệnh tích và khả năng giữ được chức năng của cơ quan. Trước đây, điều trị chủ yếu ở Việt Nam là cắt thanh quản toàn phần. Để giải quyết được mâu thuẫn trên thì việc đánh giá tổn thương tại chỗ chính xác là một trong những chìa khóa giúp cho phẫu thuật viên đưa ra chỉ định đúng đắn mà không bỏ sót bệnh tích và cũng tránh tàn phá quá mức chức năng của thanh quản . Do đặc điểm về giải phẫu cơ quan ở sâu, thăm khám khó nên không một biện pháp thăm khám đơn thuần nào có thể đánh giá được chính xác tổn thương tại chỗ của khối u.Vì vậy chúng ta phải phối hợp các phương tiện khác nhau: nội soi thanh quản gián tiếp bằng ống soi cứng, ống soi mềm, soi thanh quản trực tiếp, chụp cắt lớp vi tính,… để đánh giá hết tổn thương và đánh giá trong từng thời điểm cụ thể để đưa ra chỉ định điều trị thích hợp. 6 Hơn nữa điều trị ung thư được coi là một “cấp cứu có trì hoãn” vì đây là giai đoạn tiến triển của bệnh nên yếu tố thời gian cũng đóng vai trò quyết định đến cơ hội điều trị. Do đó bên cạnh việc phối hợp nhiều phương tiện để đánh giá thì việc đánh giá tiến triển của tổn thương trong từng thời điểm cũng có vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị. Với những lý do như vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu tổn thương tại chỗ (T) của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật” với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và nội soi đường hô hấp và tiêu hóa trên trước mổ. 2. Đối chiếu tổn thương tại chỗ trước mổ và trong sau phẫu thuật. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Thế giới Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới. Tuy nhiên, buổi ban đầu, việc thăm khám thanh quản không phải là dễ dàng. Cho đến giữa thế kỷ 19( 1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đã dùng gương sử dụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanh quản . Năm 1895, Alfred Kirstein mới tiến hành hành soi thanh quản trực tiếp . Cho tới nay có rất nhiều phương pháp để đánh giá tổn thương tại chỗ của thanh quản: lâm sàng, soi thanh quản trực tiếp, soi thanh quản gián tiếp bằng ống cứng, ống mềm,… Việc chẩn đoán hình ảnh trong UTTQ từ những năm 1960 với những phương pháp đơn giản như: chụp thanh quản đơn thuần, chụp Xero, … dù phần nào đánh giá được tổn thương tại chỗ của thanh quản nhưng vẫn còn nhiều hạn chế. Cho đến khoảng những năm 1980, chụp CLVT đã được ứng dụng trong chẩn đoán UTTQ và có hiệu quả cao. Năm 1984, Archer đã đưa ra bảng phân loại UTTQ trên chụp CLVT và khẳng định vai trò của chụp CLVT trong đánh giá giai đoạn của UTTQ. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương của UTTQ dựa trên lâm sàng, chụp CLVT và phẫu thuật Năm 1981, Archer nghiên cứu về độ chính xác của chụp CLVT trong việc phân chia giai đoạn UTTQ Năm 1989, Charlin B và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương của thanh quản trong ung thư giữa nội soi và chụp CLVT 8 Năm 1995, Kazkayasi so sánh hình ảnh tổn thương tại chỗ của UTTQ trên chụp CLVT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ . Từ năm 1996-2000, Zbaren và Becker đã có nhiều nghiên cứu về độ chính xác khi đánh giá tổn thương của UTTQ dựa vào lâm sàng, chụp CLVT và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ , , . Năm 2002 cùng với sự xuất hiện của máy chụp CLVT đa dãy Curtin và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi sủ dụng các lớp cắt và sự tái tạo cavs bình diện khác nhau để đánh giá tổn thương UTTQ Gần đây nhất, năm 2012, Musaid và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu diễn ra trong 2 năm 2009, 2010 vai trò của thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán giai đoạn của UTTQ. Hiện nay trên thế giới còn nhiều phương pháp khác để đánh giá tổn thương tại chỗ của UTTQ: conputed tomography virtual endoscopy, Fluorescence endoscopy trong chẩn đoán UTTQ sớm, … Về điều trị, UTTQ được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật. Hiện nay, với khoa học hiện đại thì khả năng điều trị bảo tồn chức năng cơ quan ngày càng cao. Solis- Cohen có thể là người đầu tiên điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm bằng phương pháp cắt bán phần thanh quản vào năm 1869. Theodor Bilroth ( 1873) là người đầu tiên thực hiện cắt thanh quản toàn phần cho bệnh lý ung thư thanh quản . Fraenkel là người đầu tiên phẫu thuật thanh quản qua đường miệng thành công vào năm 1886 . Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ Năm 1906 lần đầu tiên thực hiện lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả 1.1.2. Việt Nam 9 Ở Việt Nam, trường hợp cắt thanh quản đầu tiên được giáo sự Trần Hữu Tước thực hiện vào năm 1962. Tiếp theo đến Trần Hữu Tuân đã mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần trong điều trị UTTQ. Trong 54 năm từ 1955 đến 2009 đã có 1030 bệnh nhân được cắt thanh quản toàn phần hoặc bảo tồn vì UTTQ tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ung bướu Viện Tai Mũi Họng TW tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng Năm 2005, Bùi Thế Anh đã thực hiện đề tài “ Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư thanh quản- hạ họng” . Cùng trong năm đó, Nguyễn Hoàng Huy đã nghiên cứu về lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật Năm 2009, Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm Năm 2010, Trần Anh Bích và Trần Minh Trường đã công bố kết quả nghiên cứu về tình hình điều trị UTTQ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1999- 2009 . 1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN 10 [...]... móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, xơ hóa cánh phải sụn giáp 26 Hình 1.13: Lát cắt ngang qua hạ thnh môn: dầy phần mềm vùng hạ thanh môn (đầu mũi tên trắng), tổn thư ng lan ra ngoài thanh quản ( mũi tên trắng) qua màng nhẫn giáp 1.3.5 Đánh giá tổn thư ng tại chỗ của ung thư thanh quản trong và sau phẫu thuật Đánh giá đại thể Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật vi n cần đánh giá mức độ lan rộng tại chỗ. .. đánh giá sự xâm lấn của khối u ở mức đại thể mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thư ng vi xâm nhập vì vậy một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung, 27 ung thư thanh quản và ung thư hạ họng nói riêng là sau khi phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích ung thư cần phải sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) để làm giải phẫu bệnh giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết... Vị trí xuất phát và hướng lan tràn của khối u thanh quản Ớ đây chúng tôi mô tả giải phẫu thanh quản vầ mối liên hệ của nó với vị trí xuất phát và sự lan tràn của ung thư thanh quản [ 27] Thư ng thanh môn Ung thư thượng thanh môn thư ng phát sinh cùng một lúc cả băng thanh thất và mặt dưới của thanh thiệt Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diện, nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh thư ng to phồng... chọn và loại trừ như sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư thanh quản bằng mô bệnh học - Bệnh nhân được đánh giá tổn thư ng tại chỗ bằng thăm khám lâm sàng, khám nội soi bằng optic 700, nội soi đường tiêu hóa và hô hấp trên trước mổ( Panendoscopy) và chụp CLVT - Bệnh nhân được đánh giá tổn thư ng tại chỗ trong phẫu thuật và phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật. .. Phẫu thuật, tia xạ, hóa chất trong đó điều trị bằng phẫu thuật được sử dụng chủ yếu Thư ng thanh môn - Tổn thư ng giai đoạn T1-2 chưa có di căn hạch: + Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật cắt phần thanh quan trên thanh môn có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không + Điều trị bằng tia xạ đơn thuần - Tổn thư ng giai đoạn T3, T4a ( chưa phá hủy sụn và tổn thư ng đáy lưỡi ít) chưa có di căn hạch: + Phẫu thuật. .. quản, mạch máu và thần kinh , Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trước và sau 12 Hình 1.2 Hình thể trong của thanh quản Thanh quản được chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là: thư ng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn 1.2.1 Thư ng thanh môn Bao gồm: Nắp thanh thiệt trên móng Nắp thanh thiệt dưới móng Khoang trước thanh thiệt Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt Hai sụn phễu Băng thanh thất Giới... phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạo vét hạch 1 hoặc cả 2 bên Sau phẫu thuật cần điều trị tia xạ và hóa chất - Tổn thư ng T4b hoặc di căn hạch không thể phẫu thuật: điều trị tia xạ kết hợp với hóa chất Thanh môn - Tổn thư ng ung thư tại chỗ: phẫu thuật nội soi bóc niêm mạc hoặc phẫu thuật laser Có thể điều trị bằng tia xạ đơn thuần - Tổn thư ng T1-2 chưa có di căn hạch + Điều trị bằng tia xạ đơn thuần + Cắt. .. thầm, từ từ UTTQ tầng hạ thanh môn có thể nhầm với các triệu chứng của hen hoặc các bệnh phổi khác Bệnh nhân thư ng đến ở giai đoạn muộn Triệu chứng thư ng gặp là khó thở, thở rít 1.3.4 Đánh giá tổn thư ng tại chỗ của UTTQ Hiện nay, để đánh giá tổn thư ng tại chỗ của UTTQ có nhiều phương pháp thăm khám cả trên lâm sàng và cận lâm sàng Đánh giá tổn thư ng tại chỗ (T) trước mổ trên lâm sàng Các phương pháp... dưới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu Hình 1 14 Hướng lan tràn của ung thư thượng thanh môn 1 Hướng lan tràn của khối u mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt 2 Hướng lan tràn của khối u buồng Morgani 3 Hướng xâm lấn vào khoang trước thanh thiệt 30 Thanh môn Ung thư thanh môn là loại hay gặp nhất chiếm khoảng 75% và thư ng thư ng tổn còn giới hạn... trên, chui qua màng giáp - thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản - tầng thư ng thanh môn - Động mạch thanh quản giữa còn gọi là động mạch nhẫn - giáp cũng là một nhánh của động mạch thanh quản trên, chui qua màng giáp nhẫn, cung cấp máu cho tầng dưới của thanh quản - Động mạch thanh quản dưới, là một nhánh của động mạch giáp dưới, nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành . tại chỗ (T) của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá tổn thư ng tại chỗ của ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi,. O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN Lấ HOA NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG TạI CHỗ (T) CủA UNG THƯ THANH QUảN QUA LÂM SàNG, NộI SOI, CHụP CắT LớP VI TíNH Và PHẫU THUậT Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng Mó s : 60. O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN Lấ HOA NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG TạI CHỗ (T) CủA UNG THƯ THANH QUảN QUA LÂM SàNG, NộI SOI, CHụP CắT LớP VI TíNH Và PHẫU THUậT LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H Ni ,