1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh chuyển hóa mạn tính có tốc độ phát triển nhanh nhất vào những năm cuối thế kỷ 20, đầu thế kỷ 21. Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2011 cả thế giới có 336 triệu người mắc bệnh (8,3% dân số thế giới) và dự báo sẽ vượt trên 552 triệu người vào năm 2030. Như vậy nghĩa là cứ 10 giây thì có một người bị ĐTĐ và hơn 10 triệu người bị mắc mỗi năm [53]. Tại Việt Nam, số người mắc ĐTĐ tăng 8 - 10% mỗi năm, thuộc nhóm những nước có tốc độ phát triển bệnh cao nhất [4]. ĐTĐ đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế sớm do các biến chứng của bệnh. Trong các biến chứng đó thì loét bàn chân (LBC) ngày càng được quan tâm bởi nó gây tàn phế, ảnh hưởng đến tâm lý, khả năng lao động và kinh tế của người bệnh [32], [55], [73], [88]. Mỗi năm, trên thế giới có hơn 1 triệu người ĐTĐ bị mất một chân do hậu quả của căn bệnh này. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ ở Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40%. Người ĐTĐ bị LBC thời gian nằm viện lâu hơn người không có biến chứng bàn chân trung bình 2 tháng, chi phí cũng gấp nhiều lần. Do đó bên cạnh việc phòng LBC, điều trị sớm và tích cực các tổn thương bàn chân là vô cùng quan trọng [4], [76]. Để điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ, phải kết hợp điều trị toàn thân với dùng thuốc tại chỗ. Các thuốc Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị tại chỗ chủ yếu có tác dụng sát khuẩn tại vết thương, một số thuốc có tác dụng kích thích mọc mô hạt nhanh nhưng lại rất đắt tiền. Do vết LBC ở người ĐTĐ lâu liền, lại bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nên chi phí điều trị thường lớn. Vì thế việc sử dụng những loại thảo dược của Y học cổ truyền (YHCT) vừa có tính sát khuẩn, chống viêm, sinh cơ mang lại hiệu quả điều trị cao, rút ngắn thời gian điều trị lại ít tác dụng phụ, rẻ tiền đang được nhiều nhà khoa học và thầy thuốc quan tâm. 2 Đã có nhiều nghiên cứu về các loại thảo dược với các tác dụng trên như cây mỏ quạ, cỏ lào, hoàng liên, hoàng bá… Mù u là một cây thuốc phổ biến ở miền Nam Việt Nam và được dân gian dùng điều trị bệnh khá rộng rãi. Dầu mù u được chiết xuất từ hạt cây mù u từ lâu đã được các dân tộc vùng Nam châu Á, Châu Úc, châu Phi, Pháp dùng để điều trị bỏng, các bệnh ngoài da, giảm đau, làm lành vết thương, tái sinh biểu bì [42], [45], [69]. Ở Việt Nam, dầu mù u được dùng với tác dụng sát khuẩn vết thương thông thường. Từ năm 1985, Nguyễn Quang Long ở bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh được tác dụng giảm đau, chống viêm, kháng khuẩn, kích thích mọc mô hạt, tái sinh biểu bì của dầu mù u trong điều trị vết thương phần mềm, viêm xương trên lâm sàng [20], [18]. Theo báo cáo tại hội nghị điều dưỡng các bệnh viện khu vực phía Nam năm 2009, khoa Nội tiết - bệnh viện An Bình, Thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phác đồ dùng thuốc YHHĐ kết hợp với dầu mù u để điều trị tại chỗ những vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ, cho kết quả khả quan [8]. Song đó mới chỉ là các kinh nghiệm của các thầy thuốc chứ chưa có một nghiên cứu chính thống nào chứng minh hiệu quả thực sự của thuốc này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng của chế phẩm dầu mù u trong điều trị vết loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường” nhằm tìm ra một loại thuốc rẻ tiền mà có hiệu quả với hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường bằng chế phẩm “Dầu mù u Inopilo”. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của chế phẩm “ Dầu mù u Inopilo”. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Quan điểm theo Y học hiện đại 1.1.1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các biến chứng a. Định nghĩa ĐTĐ: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin. b. Chẩn đoán ĐTĐ: Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) – 2011 [33], một bệnh nhân (BN) được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: - Đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau. - Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có triệu chứng tăng đường máu (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được). - Đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm pháp tăng đường máu (theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, BN uống 75g Glucose với 250 - 300ml nước). - HbA1c ≥ 6,5%. c. Phân loại ĐTĐ: Theo ADA – 2011 [33], đái tháo đường được phân loại: - ĐTĐ týp 1. - ĐTĐ týp 2. - ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ thai kỳ, đái tháo đường thể MODY, ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết, do dùng thuốc, do bệnh nội tiết khác… d. Các biến chứng của đái tháo đường [5], [6] 4 - Biến chứng cấp tính: Nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết. - Biến chứng mạn tính. + Biến chứng vi mạch: biến chứng võng mạc, biến chứng thận do ĐTĐ. + Biến chứng mạch máu lớn: suy vành, bệnh động mạch chi dưới, tai biến mạch máu não, cao huyết áp, xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid. + Biến chứng mạn tính khác: biến chứng ngoài da, nhiễm khuẩn, biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng vùng miệng, loét bàn chân [5]. 1.1.1.2. Khái niệm về loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường a. Khái niệm: Bệnh lý bàn chân ĐTĐ là tình trạng nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại vi ở chi dưới [4]. b. Sự thường gặp loét bàn chân ở người đái tháo đường Một thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tháng 3-2005 về bệnh lý bàn chân của người bệnh ĐTĐ cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người ĐTĐ phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Nếu cứ theo dõi trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây lại có 1 người có biến chứng bàn chân phải cắt cụt chi [72]. Ở Anh trên 50% người bệnh ĐTĐ phải nằm viện do biến chứng cẳng chân – bàn chân. Ở Ấn Độ, có 10% người bệnh ĐTĐ có tổn thương bàn chân. Trong số 70% người bệnh ĐTĐ có biến chứng bàn chân thì có 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi [4]. Ở Việt Nam, tỉ lệ cắt cụt của người có biến chứng bàn chân ĐTĐ cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [2], [4]. Tại bệnh viện Trung ương Huế, từ 1994 – 2001 đã có 20% bệnh nhân ĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi vì vết thương bàn chân [25]. 5 c. Vị trí thường gặp loét bàn chân Vị trí tổn thương: thường bắt đầu ở những ngón chân hoặc các ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón bị tỳ đè, chịu lực, bị biến dạng và thiếu máu. Những ngón chân này dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục "chai", dễ tạo ổ loét, nhiễm trùng và ngoại thư. Vị trí hay gặp của các vết loét giảm dần theo các vị trí sau [15]: • Các ngón chân: hay gặp nhất, chiếm 50% tổng số các trường hợp loét. • Vùng da đối diện với các đầu của các xương bàn chân. • Vùng giữa bàn chân và gót, chiếm tỉ lệ 28 – 35%. • Bàn chân với nhiều vết loét, chiếm 7%. 6 Hình 1.1. Các vị trí thường gặp của loét bàn chân d. Cơ chế bệnh sinh hình thành loét bàn chân Cho tới nay người ta thấy tổn thương chân ở bệnh nhân ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: bệnh lý thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc độc lập vào những thời điểm khác nhau. Nhưng bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu đóng vai trò quan trọng, còn chấn thương là yếu tố thuận lợi gây nên loét và nhiễm trùng là yếu tố làm nặng thêm vết LBC [4], [10], [35], [68]. 7 Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh LBC ở bệnh nhân ĐTĐ [10] ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chấn thương Bệnh lý thần kinh Bệnh lý mạch máu Cảm giác - vận động Tự động Thiếu máu Xơ vữa mạch ↓cảm giác Yếu cơ bàn chân ↑dòng máu ↑tiêu xương ↓ mồ hôi Nứt da Rối loạn dinh dưỡng Tắc mạch Tổn thương khớp Sập vòm bàn chân Biến dạng chân (charcot) Vết thương lâu lành Hoại tử Chấn thương không đau Điểm tỳ đè mới Nhiễm trùng LOÉT BÀN CHÂN 8 * Vai trò của bệnh lý thần kinh ngoại biên trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [35], [60]. Là biến chứng sớm nhất, hay gặp. Tỷ lệ bệnh lý thần kinh khác nhau, tăng theo tuổi, thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát đường máu của BN. - Cơ chế bệnh sinh gây ra bệnh lý thần kinh + Tích lũy sorbitol trong hệ thống thần kinh dưới ảnh hưởng của tăng đường máu và thiếu hụt myo-inositol tại chỗ. + Do nhiễm độc các sản phẩm cuối cùng của quá trình đường hóa, của các stress oxy hóa. + Vai trò của NO ảnh hưởng đến thần kinh vận mạch. + Giảm dòng chảy do lòng mạch bị hẹp lại, dẫn đến giảm nuôi dưỡng các dây thần kinh. + Tăng độ nhớt gây tăng đông, làm ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng. + Các yếu tố về rối loạn lipid máu gây tổn thương bao myelin của các sợi dây thần kinh. - Vai trò của bệnh lý thần kinh trong LBC ở bệnh nhân ĐTĐ + Thần kinh cảm giác – vận động. •Mất cảm giác bảo vệ, tạo điều kiện dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi. •Tổn thương thần kinh vận động dẫn đến teo cơ, làm biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa 2 hệ thống cơ gấp và cơ duỗi; gây biến dạng các ngón chân, tạo ra các vùng chịu lực đặc biệt, tạo điều kiện xuất hiện loét, hoại tử. + Thần kinh tự động. 9 •Mở các shunt động - tĩnh mạch, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân, gây rối loạn tuần hoàn vi mạch gây nên phù nề bàn chân. •Rối loạn thần kinh tự động gây tăng dòng máu đến da nhưng giảm dòng máu mao mạch đến dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây thiếu máu vùng xa của bàn chân. •Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da. Nếu không được điều trị da bàn chân của người bệnh sẽ dày lên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫn tới loét - hoại tử. •Cuối cùng, một trong những tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐ ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo nên bàn chân của Charcot với các điểm tỳ đè bất thường dẫn đến loét. 10 Sơ đồ 2.2: Tóm tắt vai trò của bệnh lý thần kinh trong LBC ở bệnh nhân ĐTĐ [10] * Vai trò của bệnh lý mạch máu ngoại vi trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [5], [64]. - Các yếu tố làm ảnh hưởng đến bệnh lý mạch máu ngoại vi: Yếu tố gen, tuổi, thời gian mắc bệnh, thói quen hút thuốc, độ kết dính tiểu cầu, số lượng bạch cầu đơn nhân, tình trạng tế bào cơ trơn, sử dụng một số thuốc như thuốc chẹn beta giao cảm… - Vai trò của bệnh lý mạch máu: Tổn thương mạch máu làm thiếu máu nuôi dưỡng bàn chân, gây rối loạn dinh dưỡng của bàn chân, bao gồm: BỆNH LÝ THẦN KINH Tự động Cảm giác Vận động ↓ tiết mồ hôi Tác động mạch máu Chấn thương không đau Biến đổi tiêu xương Biến dạng bàn chân Teo cơ Nhiễm trùng LOÉT BÀN CHÂN Điểm tỳ đè bất thường [...]... các chế phẩm của YHCT để đi u trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ như khoa Chăm sóc bàn chân- Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã dùng cao mỏ quạ, bệnh viện An Bình Thành phố Hồ Chí Minh đã dùng d u mù u và thu được kết quả tốt [8] 21 1.3 TỔNG QUAN VỀ CHẾ PHẨM NGHIÊN C U: D U MÙ U INOPILO D u mù u Inopilo do công ty trách nhiệm h u hạn thương mại và sản xuất dược phẩm Bình Minh sản xuất, được bào chế dưới dạng d u. .. có: d u mù u (78%) và lá lốt (22%) Hình 1.2 Chế phẩm d u mù u Inopilo Sau đây là các thông tin cụ thể về thành phần của chế phẩm 1.3.1 Tổng quan về d u mù u D u mù u được sản xuất từ hạt của cây mù u 1.3.1.1 Tổng quan về cây mù u a Mô tả cây mù u Tên khoa học: Calophyllum inophyllum L Thuộc họ: Măng cụt Guttiferae Phân bố: Calophyllum là một chi lớn phân bố rộng rãi ở vùng nhiệt đới ch u Á và ch u Đại... Nam d u mù u hay được dùng theo kinh nghiệm dân gian để trị bỏng, ghẻ, các bệnh ngoài da, xoa bóp đi u trị thấp khớp và thắp đèn (ít khói) D u mù u có tác động mạnh làm giảm đau thần kinh tọa, đau dây thần kinh, đau khớp xương, đi u trị các vết thương phần mềm [1], [19], [30] 1.3.1.2 Các chế phẩm d u mù u Một số chế phẩm từ d u mù u l u hành tại Pháp (Vidal 1961-1975): Inocalo huile (dạng ống, thuốc... xương thì đắp gạc mù u ướt mô hạt cũng mọc nhanh phủ kín gân tránh hoại tử Tác giả kết luận gạc tẩm mù u có thể dùng cho h u hết các vết thương [18] Năm 1993, Nguyễn Quang Long tiếp tục nghiên c u đi u trị giảm đau và chống viêm bằng d u mù u trên lâm sàng Trong nghiên c u này d u mù u được chế dưới dạng kem tên là Balsino Thuốc được bôi lên da cho các bệnh nhân đau cơ, viêm gân, viêm quanh khớp vai,... nhóm 30 bệnh nhân 2.3.3 Quy trình nghiên c u - Tuyển chọn 60 bệnh nhân ĐTĐ có LBC có đủ ti u chuẩn theo ti u chuẩn lựa chọn và ti u chuẩn loại trừ bệnh nhân đưa vào nghiên c u - Chia 60 BN vào 2 nhóm theo phương pháp ghép cặp dựa trên sự tương đồng về các chỉ ti u tuổi, giới, mức độ tổn thương LBC để đảm bảo sự tương đồng của 2 nhóm 33 - Tiến hành đi u trị + Đi u trị toàn thân: 2 nhóm được đi u trị toàn... thuốc ĐTĐ của bệnh nhân lá, các bệnh lý khác và các biến chứng của ĐTĐ đi kèm Các y u tố thuận lợi Hỏi bệnh, xác định các nguyên nhân gây khởi phát vết loét LBC b Tri u chứng đau vết loét - Hỏi bệnh, đánh giá theo thang điểm Visual Analog Scale (VAS) - Đánh giá cường độ đau theo các mức: Không đau: 0 điểm Đau ít: 1-3 điểm Đau vừa: 4-6 điểm Đau nhi u: 7-10 điểm 35 c Các tri u chứng thực thể * Vết loét. .. biệt gọi là d u mù u [17], [30] Hình 1.3 Hoa và quả cây mù u 22 b Thành phần hóa học của d u mù u Hạt mù u chứa 41 – 51% d u, n u tính nhân không có thể tới 73%, protein 6%, carbohydrates 4% Từ d u thô có thể tách ra 71,5% d u béo, 28,5% nhựa [17], [30], [67] D u thô rất sánh, m u xanh lục sẫm, có mùi đặc biệt, vị đắng, khi đã loại nhựa rồi d u sẽ lỏng hơn, có m u n u vàng Trong d u mù u, ép từ hạt... bàn chân - Bệnh viện nội tiết Trung ương, được lựa chọn theo các ti u chuẩn sau: 2.2.1 Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - BN được chẩn đoán ĐTĐ theo ti u chuẩn của ADA – 2011 [33], khi có một trong các đặc điểm sau: + Đường m u đói (nhịn ăn tối thi u 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau + Đường m u bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có tri u chứng tăng đường m u (đái. .. lợi cho sự phát triển của vi khuẩn + Đường m u cao làm suy giảm chức năng tự vệ của bạch c u đa nhân trung tính, giảm tính hóa ứng động và tập trung bạch c u, giảm chức năng miễn dịch tế bào + Bàn chân để đi lại, là nơi tiếp xúc với nhi u vi khuẩn, là môi trường thuận lợi để vi khuẩn lan rộng e Cơ chế bệnh sinh quá trình liền vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường * Quá trình liền vết thương thông... lần với dung dịch natriclorua 0,9% 500ml cho đến khi vết loét sạch o Băng vết loét bằng gạc vô khuẩn và băng cuộn • Nhóm nghiên c u o Cắt lọc sạch tổ chức hoại tử n u có o Rửa vết loét ngày 1 lần với dung dịch natriclorua 0,9% 500ml cho đến khi vết loét sạch o Đắp gạc vô khuẩn tẩm d u mù u INOPILO lên vết loét (0,2 ml d u mù u/ 1cm2 gạc, ngày 1 lần) o Băng vết loét bằng gạc vô khuẩn và băng cuộn - Thời . loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường nhằm tìm ra một loại thuốc rẻ tiền mà có hi u quả với hai mục ti u: 1. Đánh giá hi u quả đi u trị loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường bằng chế. chế phẩm “D u mù u Inopilo”. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của chế phẩm “ D u mù u Inopilo”. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Quan. thuốc chứ chưa có một nghiên c u chính thống nào chứng minh hi u quả thực sự của thuốc này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên c u Đánh giá tác dụng của chế phẩm d u mù u trong đi u trị vết loét