1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = = =  = = = = = NGUYỄN THỊ LÂM THùC TR¹NG LOÐT BµN CH¢N Vµ Sö DôNG GIµY, DÐP CñA BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG T¹I BÖNH VIÖN NéI TIÕT TRUNG ¦¥NG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = = =  = = = = = NGUYỄN THỊ LÂM THùC TR¹NG LOÐT BµN CH¢N Vµ Sö DôNG GIµY, DÐP CñA BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG T¹I BÖNH VIÖN NéI TIÕT TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành : Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số : 60 72 76 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Đăng Vững HÀ NỘI - 2012 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Viện Đào tạo Y học dự phòng & Y tế công cộng - trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm tạ với tất cả tấm lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Đăng Vững - Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới Phó Giáo sư – Tiến sĩ Phạm Duy Tường cùng các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ Đề cương luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn Tiến Sĩ Hoàng Kim Ước - khoa Đái tháo đường, Thạc sĩ Nguyễn Minh Hùng – Trưởng khoa Nội Tiết 2, Thạc sĩ Nguyễn Trần Kiên - Trưởng khoa Chăm sóc bàn chân, Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các Bác sỹ, Điều dưỡng và Nhân viên khoa chăm sóc bàn chân, khoa nội tiết 2 và khoa đái tháo đường Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại Bộ môn PHCN – trường Đại học Y Hà Nội đã luôn luôn khích lệ, động viên tôi nỗ lực hơn nữa, tạo thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Và tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè những người thân yêu đã luôn ở bên tôi, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn để hôm nay tôi có thể ở đây! Một lần nữa, tôi xin trân trọng cảm ơn. 4 Hà nội ngày 15 tháng 10 năm 2012 Nguyễn Thị Lâm 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất cả những số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan, do bản thân tôi thực hiện. Đề tài này chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào. Tác giả Nguyễn Thị Lâm 6 ĐẶT VẤN ĐỀ “Hãy kiểm soát đái tháo đường ngay từ bây giờ”. Đó là một thông điệp nhân ngày “Thế giới phòng chống đái tháo đường năm 2011” nhằm ứng phó với xu hướng gia tăng nhanh chóng bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và tình trạng tuổi mắc ngày càng trẻ hóa ở nước ta. Ở Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng tăng nhanh nhất là ở các đô thị lớn. Theo Mai Thế Trạch và cộng sự (1993), điều tra 5416 người (> 15 tuổi) ở thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 2,52% [14]. Năm 2000 tiến hành điều tra trên 2017 người (> 16 tuổi) tại Hà Nội, Tô Văn Hải và cộng sự (CS) thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 3,6%. Tạ Văn Bình và CS (2001), khi điều tra các thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ ĐTĐ là 4,9% và tỷ lệ người có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ là 38,5% [6]. Năm 2002, bệnh viện Nội tiết Trung Ương tiến hành điều tra trên qui mô toàn quốc thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%, khu vực thành phố là 4,4%, miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7% [5]. Loét bàn chân (LBC) là một biến chứng của ĐTĐ. Đó là một biến chứng mãn tính, lâu dài, điều trị tốn kém, là nguyên nhân quan trọng của nhiễm trùng và cắt cụt chi. Hậu quả của LBC không những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, kinh tế, chất lượng sống của người bệnh và gia đình mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế toàn xã hội. Theo Tổ chức Y tế thế giới tháng 3 năm 2005, 15% số người bệnh đái tháo đường có bệnh lý về bàn chân, 20% trong số họ nhập viện hàng năm là do LBC [17]. Tỷ lệ tổn thương bàn chân ĐTĐ đã được báo cáo là 4,75% tại Hy Lạp (theo Papanas N., and Maltezos E. 2009) [31]. Theo Bakkerk và Foster AVA (2005), người ta ước tính rằng cứ 30 giây trôi qua thì có một chi dưới lại bị cắt cụt do bệnh ĐTĐ. LBC do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của cắt cụt chi không do chấn 7 thương ở phương Tây. Tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 15 lần so với các đối tượng không bị ĐTĐ [31]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu(NC) của Nguyễn Thị Lạc (2011) trên 1156 bệnh nhân bị ĐTĐ ở Sóc Trăng, thấy tỷ lệ LBC là 8,6%, tỷ lệ cắt cụt chi chiếm 3,5% [10]. Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương [2004] thấy tỷ lệ LBC trên bệnh nhânđến khám lần đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% [3]. Theo dõi từ tháng 6/2004 đến 8/2005 tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương thấy 60 bệnh nhân ĐTĐ có LBC nhập viện điều trị, chiếm tỷ lệ 1,9% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nhập viện cùng thời gian, trong đó tỷ lệ cắt cụt chi trong số 60 bệnh nhân đái tháo đường có LBC kể trên là 51% [12]. Do hiểu biết và nhận thức của bệnh nhân ĐTĐ về bệnh ĐTĐ tăng lên cộng thêm điều kiện kinh tế ngày càng phát triển nên nhu cầu được điều trị LBC hiệu quả ngày càng tăng cao. Bệnh nhân ĐTĐ ngoài việc kiểm soát tốt đường huyết, chế độ dinh dưỡng và lối sống hợp lý còn cần được chăm sóc bàn chân đúng cách, toàn diện. Để chăm sóc bàn chân bệnh nhân ĐTĐ tốt, bệnh nhân cần có giày, dép thích hợp (đặc biệt trên những bệnh nhân ĐTĐ kèm theo mất cảm giác) [21] [22] [23]. Ở Việt Nam, việc sử dụng giày, dép hỗ trợ điều trị LBC còn khá mới đối với cả bệnh nhân ĐTĐ và các bác sĩ điều trị. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Việc thiết kế sản xuất giày, dép cho bàn chân ĐTĐ chưa có nhiều mặc dù hiệu quả của nó đã được chứng minh. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng loét bàn chân và sử dụng giày, dép của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng loét bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2012 và một số yếu tố liên quan. 2. Mô tả việc sử dụng giày, dép của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương và một số yếu tố liên quan. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng mãn tính. 1.1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ: là tình trạng tăng đường máu mãn tính đặc trưng bởi rối loạn Glucid, Lipid, Protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) – 2011 [17] [18]: một bệnh nhân được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: - HbA1c ≥ 6.5%: Glucosylated hemoglobin là tên gọi đại diện cho một số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong huyết thanh. Kết quả của việc gắn glucose hoặc sự chuyển hóa glucose vào hemoglobulin (HbA 0), vì vậy có nhiều loại hemoglobulin HbA 1 a, HbA 1 b, HbA 1 c và có tên gọi chung là HbA 1 . - Hoặc đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau - Hoặc đường máu 2 giờ sau Nghiệm pháp tăng đường máu (NPTĐM) ≥ 11,1 mmol/l - Hoặc đường máu bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng đường máu cổ điển (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được) 1.1.2. Phân loại Cũng theo ADA [17][18], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm: (Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,2 dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới được vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam) - ĐTĐ type 1: Được chẩn đoán ĐTĐ trước 40 tuổi (nhất là trước 30 tuổi). Bệnh nhân thường gầy. 9 Khởi phát đột ngột. Đường máu thường cao, có chiều hướng nhiễm toan - ceton. Bệnh nhân phải được điều trị bằng Insulin mới kiểm soát được đường máu. - ĐTĐ type 2: Được chẩn đoán ĐTĐ sau 40 tuổi. Bệnh nhân thường béo. Khởi phát bệnh thường từ từ. Không có chiều hướng nhiễm toan - ceton. Kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc các thuốc uống hạ đường máu. - ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down, hội chứng Turner…) - ĐTĐ thai kỳ. 1.1.3. Các biến chứng mãn tính của đái tháo đường. 1.1.3.1. Biến chứng vi mạch - Bệnh võng mạc - Bệnh thận - Bệnh thần kinh 1.1.3.2. Biến chứng mạch lớn - Bệnh mạch vành - Tai biến mạch não - Bệnh mạch máu ngoại biên 1.1.3.3. Biến chứng nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn da - Phổi: viêm phổi, lao phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu 10 1.2. Biến chứng loét bàn chân do đái tháo đường 1.2.1. Định nghĩa loét bàn chân Loét bàn chân (LBC) là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên (do giảm cảm giác, rối loạn thần kinh tự động) và thiếu máu (do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân). Ở bệnh nhân ĐTĐ, tổn thương mạch máu thường bị hai bên, tổn thương nhiều đoạn và ở xa, liên quan đến các động mạch phía dưới gối [14]. Nhiễm trùng ít khi là một yếu tố đơn độc mà thường gây biến chứng ở người có bệnh lý thần kinh và thiếu máu. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mở rộng, tạo nên vết loét bàn chân. LBC do ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính trên lâm sàng. - LBC do bệnh lý thần kinh: trong đó bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế, tuần hoàn của bàn chân còn tốt. - LBC do thần kinh- thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếu máu, thường mất mạch của bàn chân. Tổn thương do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần kinh hiếm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ [37]. 1.2.2. Phân loại LBC Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte ở bệnh viện Rancho Los Amigos, California đã lập ra bảng phân loại tổn thương loét bàn chân gồm 6 phân độ: độ 0, 1, 2, 3: chủ yếu đánh giá mức độ sâu của tổn thương, độ 4 và độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương và có liên quan đến tổn thương mạch máu nhiều hơn [27]: - Độ 0: Không loét, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biến dạng chân hoặc chai chân. [...]... triển hoặc tái loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh [24] 1.5 Tình hình nghiên cứu chế tạo, sử dụng giày dép dành cho bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về sử dụng giày dép trong chăm sóc bàn chân, hỗ trợ điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ Tại bệnh viện Nội tiết TW trước đây, việc sử dụng giày chỉnh hình và giày dép cho bệnh nhân ĐTĐ vẫn hoàn toàn tự phát Các nhân viên y tế... cứu là 1,2% [3] NC của Nguyễn Thu Quỳnh (2007) tại bệnh viện Nội Tiết TƯ cho biết số BN loét chân đồng thời được phát hiện bị ĐTĐ chiếm tỷ lệ 13,3% tổng số các BN loét chân nhập viện, tỷ lệ BN có tiền sử loét chân và tiền sử cắt cụt chân do loét lần lượt là 11,1% và 5,8% [12] 20 1.2.6 Tình trạng loét tái phát, cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ Khác với người bình thường, vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ rất khó liền... bệnh ĐTĐ không có tiền sử loét chân từ trước tại Manchester, Young và CS (1994) thấy tỉ lệ mới mắc của LBC là 10,2% [39] Theo Reiber và CS (1999) cho thấy khoảng 15% bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển thành LBC trong cuộc đời của họ [34] Nghiên cứu của Levin (1988) ở Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân ĐTĐ vào viện điều trị do bị các vết loét bàn chân [26] Hơn 2% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nằm viện điều trị tại bệnh. .. trị loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp để giảm thiểu nhiễm trùng, các vết loét tái phát, loét mới, cắt cụt chi và chi phí điều trị tăng do các biến chứng sau này Bàn chân bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị tích cực, chăm sóc phù hợp để giảm loét, ngăn chặn loét tái phát và giảm tỷ lệ cắt cụt chi 1.3 Tầm quan trọng của sử dụng giày, dép trong chăm sóc, hỗ trợ điều trị loét bàn chân. .. giày, dép cho bàn chân ĐTĐ * Yêu cầu đối với giày, dép [16]: - Bảo vệ được toàn bộ bàn chân, tránh sang chấn từ bên ngoài - Đủ rộng để chứa tất cả bàn chân (kể cả những phần lồi xương do biến dạng) - Chất liệu làm giày, dép phải tốt, càng ít mối nối càng tốt để tránh cấn tì vào bàn chân * Cách lựa chọn giày, dép [16]: - Nên mua giày, dép vào cuối ngày vì lúc đó bàn chân đã giãn nở đến mức tối đa - Giày,. .. điều trị loét, phòng loét tái phát, chấn thương, nhiễm trùng dẫn đến hoại tử và cắt cụt chi Khoảng một nửa LBC ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra trên bề mặt của bàn chân Bệnh lý TKNV và tăng áp lực cơ học bàn chân là yếu tố quan trọng gây LBC Giày, dép thường được dùng để ngăn ngừa viêm loét, đặc biệt là đối với bệnh nhân đã có tiền sử LBC trước đó Mục đích của giày, dép là bảo vệ bề mặt da bàn chân, phân phối lại... Biến đổi xương Tiêu xương Biến dạng bàn chân Nhiễm trùng Loét bàn chân Teo cơ Điểm tỳ đè bất thường Sơ đồ 2: Cơ chế gây tổn thương loét bàn chân do bệnh lý thần kinh 1.2.3.2 Vai trò của bệnh lý mạch máu Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân Tổn thương này liên quan đến các động mạch của chi dưới Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện... cả những sản phẩm cho BN ĐTĐ bán ở cổng Bệnh viện Nội tiết TW Bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện Nội Tiết TW sau khi cắt cụt chi được xuất viện Vấn đề lắp chi giả và các giày chỉnh hình đặt theo chân của Bệnh nhân giúp cân bằng dáng đi và di chuyển thuận lợi, thoải mái chưa được các Bác sĩ đề cập đến Bệnh nhân sau cắt cụt chi có nhu cầu lắp chân giả và các các giày dép chỉnh hình phù hợp thường do người quen... còn sử dụng các chi tiết hỗ trợ vòm bàn chân, gót chân hoặc các chi tiết độn Chúng được thiết kế chính xác theo biến dạng và hình dạng riêng của bàn chân người bệnh [13] [23] - Giày, xăng đan chỉnh hình thông dụng: do một cơ sở, nhà máy sản xuất ra theo những tiêu chuẩn nhất định Giày được tạo theo các cỡ và sử dụng cho bàn chân người ĐTĐ chưa có biến dạng Trên từng bệnh nhân cụ thể sẽ thêm hoặc sửa... 1: Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ 1.2.3.1 Vai trò của bệnh lý thần kinh Bệnh lý thần kinh thường hay gặp nhất trong các biến chứng (BC) của ĐTĐ và là biến chứng sớm nhất Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên cùng với tuổi, mức độ kiểm soát đường máu của bệnh nhân [34] 14 Bệnh lý thần kinh ĐTĐ . bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng loét bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2012 và. quan. 2. Mô tả việc sử dụng giày, dép của bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương và một số yếu tố liên quan. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh Đái tháo đường và các biến chứng. và Nhân viên khoa chăm sóc bàn chân, khoa nội tiết 2 và khoa đái tháo đường Bệnh viện Nội Tiết TƯ đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi chân