1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUỲNH CHI Chuyên đề 1: VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN 2 HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUỲNH CHI Chuyên đề 1: VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN Chuyên ngành: Nhi Mã số: 62.72.16.25 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan HÀ NỘI - 2013 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp tự phát thiếu niên là một nhóm bệnh lý khớp mạn tính, không đồng nhất ở trẻ em với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp kéo dài > 6 tuần xảy ra ở trẻ dưới 16 tuổi. Biểu hiện viêm khớp mãn tính ở trẻ em đã được mô tả từ những năm 1800. Lần đầu tiên, George Frederick một bác sĩ nhi khoa người Anh, mô tả 22 trẻ em ở bệnh viện Great Ormond Stress có biểu hiện viêm khớp mãn tính, 12 trong số những trẻ này có đặc điểm riêng biệt của viêm khớp dạng thấp. Kể từ đó đã có thêm nhiều trẻ em được chẩn đoán là viêm khớp dạng thấp, và ngày nay chúng ta gọi đó là viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA). [1, 2]. Trải qua các thời kỳ, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại bệnh VKTPTN đã có nhiều thay đổi, khởi đầu là tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American College of Rheumatology 1982), đến tiêu chuẩn của hội chống thấp châu Âu (EULAR: European League Against Rheumatism 1977), và gần đây là hiệp hội chống thấp quốc tế (ILAR: f League of Associations for Rheumatology) với các danh pháp đã thay đổi như Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA: Juvenile Rheumatoid Arthritis), Viêm khớp mạn tính thiếu niên (Juvenile Chronic Arthritis), viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis) [3,4, 5]. Mục đích phân loại các thể lâm sàng của viêm khớp thiếu niên theo hiệp hội chống thấp quốc tế là để giải thích tính tương đối đồng nhất về đặc điểm của bệnh trong từng thể bệnh (có 7 thể), đặc điểm loại trừ lẫn nhau của viêm khớp trẻ em vô căn dựa trên những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng điển hình, cũng như hỗ trợ để xác định mục tiêu điều trị thích hợp và dự đoán diễn biến của bệnh theo từng thể bệnh [4]. Để chẩn đoán và phân loại chính xác 4 từng thể lâm sàng của bệnh viêm khớp thiếu niên cần nắm được những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán từng thể bệnh. Phục vụ cho nghiên cứu “Giá trị của một số yếu tố miễn dịch trong chẩn đoán, phân loại và tiên lượng bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên” chúng tôi thực hiện chuyên đề này với 2 mục tiêu: 5 1. Phân loại các thể lâm sàng của VKTPTN theo ILAR.[3,4,5]. Thể lâm sàng Định nghĩa Tiêu chuẩn loại trừ Viêm khớp thể hệ thống Viêm khớp ở 1 hoặc nhiều hơn cùng với sốt hoặc trước đó ít nhất 2 tuần với ghi nhận sốt hàng ngày trong ít nhất 3 ngày cùng với 1 hoặc nhiều hơn những dấu hiệu sau: a) Ban đỏ không cố định b) hạch to c) Gan và hoặc lách to d) Viêm màng thanh dịch A.Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử có bệnh vảy nến ở thế hệ 1; B.Viêm khớp với HLA-B27 (+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6 tuổi; C. Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên; D. RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng Viêm ít khớp thể giới hạn Viêm khớp gây ảnh hưởng không nhiều hơn 4 khớp trong suốt 6 tháng đầu của bệnh A, B, C, D. E. Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân Viêm ít khớp thể mở rộng Viêm khớp gây ảnh hưởng nhiều hơn 4 khớp sau 6 tháng đầu của bệnh A, B, C, D, E Viêm đa khớp RF (-) Viêm khớp ≥ 5 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh với RF (-) A, B, C, D, E. Viêm đa khớp RF (+) Viêm khớp gây ảnh hưởng ≥ 5 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh, với ≥ 2 lần xét nghiệm RF (+) ở thời điểm cách nhau ít nhất 3 tháng A, B, C, E. Viêm khớp Viêm khớp và vảy nến hoặc B, C, D, E. 6 vảy nến viêm khớp và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: a)Viêm ngón b) Lõm móng hoặc onycholysis c) vảy nến ở thế hệ thứ nhất Viêm điểm bám gân liên quan với viêm khớp Viêm khớp và viêm điểm bám gân hoặc viêm khớp hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: a) Bản thân hoặc gia đình đau khớp cùng chậu và hoặc viêm CS lưng. b) HLA - B27 (+) c) Khởi bệnh ở trẻ trai > 6 tuổi d) Triệu chứng viêm màng bồ đào phía trước cấp tính e) Tiền sử VCSDK, viêm điểm bám gân liên quan viêm khớp, viêm khớp cùng chậu với bệnh viêm ruột, H/c Reiter hoặc viêm màng bồ đào phía trước cấp tính ở thế hệ thứ 1 A, D. Viêm khớp không phân loại Viêm khớp nhưng không đủ phân loại cho 1 tiêu chuẩn hoặc có nhiều hơn 2 tiêu chuẩn đã phân loại. 2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các thể VKTPTN 7 2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VKTPTN thể ít khớp [Mohammad, Berent, Joyce, Claudia, Melissa 6, 7, 8, 9, 10] Định nghĩa VKTPTN thể ít khớp (Pauci –số ít, hay thể ít khớp) là một thể lâm sàng gây ảnh hưởng đến 4 khớp hoặc ít hơn. Đây là nhóm bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 50% tống số các trường hợp. Theo cách phân loại của ILAR, viêm ít khớp còn chia thành 2 type nhỏ viêm ít khớp thể giới hạn (không gây ảnh hưởng nhiều hơn 4 khớp trong suốt quá trình mắc bệnh) và viêm ít khớp thể mở rộng (gây ảnh hưởng nhiều hơn 4 khớp sau 6 tháng đầu mắc bệnh). Phân loại của ILAR cũng đòi hỏi các tiêu chuẩn loại trừ của viêm khớp vảy nến nếu tiền sử gia đình có bệnh vảy nến hoặc cha mẹ có mắc các bệnh có liên quan với allele HLA-B27, nếu bệnh khởi phát ở trẻ trai > 6 tuổi, hoặc nếu có ít nhất hai lần xét nghiệm RF (+) trong thời gian 3 tháng [ sách, A. Stabile, Youn Soo, Mohammad – 2, 3, 5, 6]. Dịch tễ học Đây là một thể lâm sàng phổ biến nhất ở các trẻ em vùng Mỹ và châu Âu, ảnh hưởng đến trẻ gái nhiều hơn trẻ trai. Tỷ lệ đỉnh điểm của viêm khớp thể ít khớp là 2-4 tuổi, ít phổ biến hơn nếu ngoài 5 tuổi và hiếm khi băt đầu sau 10 tuổi.[2-sách, u Claudia Macaubas/ 2, 9]. Nếu tổn thương liên quan với khớp lớn khởi phát trong những năm đầu của tuổi vị thành niên thì phổ biến nhất là thể viêm cột sống dính khớp thiếu niên hay còn gọi là viêm khớp có liên quan tới viêm các điểm bám gân- một thể lâm sàng riêng biệt khác. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện tại khớp: - Đau khớp là triệu chứng quan trọng, cứng khớp buổi sáng dần sẽ được cải thiện trong ngày là một triệu chứng phổ biến. 8 - Khớp bị tổn thương có biểu hiện sưng, nóng, đau khi ấn, thường không đỏ. Trẻ nhỏ thường có biên độ vận động khớp lớn hơn so với người lớn do đó có thể không nhận ra khớp bị giới hạn vận động nếu không so sánh với bên đối diện [Melissa, Cara Hoffart -pdf32, sách // 10, 12]. - Biểu hiện muộn hơn của viêm khớp là sự co cứng khớp gây cong chi. Thường liên quan đến các khớp lớn như đầu gối, mắt cá chân và khuỷu tay nhưng các khớp nhỏ hơn (ví dụ các ngón tay và ngón chân) cũng có thể bị ảnh hưởng. Một nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng đến một hoặc hai khớp gối chiếm 89% lúc bắt đầu, tiếp theo là khớp cổ chân 36%. Ngoài ra cũng gặp ở những khớp khác như (cổ tay, khuỷu tay), nhưng hầu như không bao giờ bắt đầu ở khớp háng.Tỷ lệ của các khớp khuỷu, háng, cổ tay, khớp thái dương hàm gặp 3%. Viêm ở những khớp nhỏ ở ngón tay, ngón chân chỉ gặp 6%, theo danh pháp mới những thể này cũng được phân loại là viêm khớp thiếu niên thể ít khớp.[sách 99, 101// 13, 14] - Tổn thương khớp thường không đối xứng, có nghĩa là các khớp bị ảnh hưởng ở một bên của cơ thể chứ không phải cả hai bên cùng một lúc. Chiều dài 2 chi dưới thường khác biệt và teo cơ thường xảy ra dẫn đến sự phát triển không cân xứng của 2 chi dưới và nguy cơ co cứng khớp - Đặc trưng của viêm khớp thiếu niên thể ít khớp là không có biểu hiện toàn thân như sốt, phát ban, hoặc các triệu chứng khác. Một vài biến chứng lâu dài xảy ra ở thể viêm ít khớp, trong đó thường gặp nhất và quan trọng nhất là viêm màng bồ đào, chân dài chân ngắn. Triệu chứng cận lâm sàng: - Các xét nghiệm về phản ứng viêm thường trong giới hạn bình thường ( số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, huyết sắc tố, CRP, tốc độ máu lắng) 9 - Xét nghiệm về miễn dịch: kháng thể kháng ANA có thể (+), RF thường (-), và kháng thể kháng CCP thường (-). - Tổn thương trên X – quang: Hủy khớp không phải là phổ biến ở thể bệnh này nhưng 10% bệnh nhân có tổn thương trên X quang ở giai đoạn đầu, 25% bệnh nhân có tổn thương Xquang trong quá trình diễn biến bệnh (hầu hết ở khớp gối, khuỷu tay, khớp vai). Tổn thương hẹp khe khớp ít phổ biến, phát triển xương bất thường xảy ra ở khoảng ¼ số bệnh nhân chủ yếu khớp khuỷu, khớp gối. Chẩn đoán Chẩn đoán viêm khớp thiếu niên thể ít khớp dựa vào biểu hiện lâm sàng tổn thương từ 4 khớp hoặc ít hơn trong 6 tháng đầu của bệnh. Nếu tổn thương đơn độc ở 1 khớp thì biểu hiện viêm khớp phải tồn tại ít nhất 3 tháng và rất nhiều nguyên nhân khác của viêm khớp cần được loại trừ. Nếu tổn thương từ 2 khớp hoặc hơn thì viêm khớp phải tồn tại ít nhất 6 tuần, cũng cần loại trừ nguyên nhân khác. Tuy vậy không có nghĩa là chỉ có thể chẩn đoán viêm khớp thiếu niên cho đến khi ngoài 6 tuần kể từ lần đầu đến gặp bác sỹ, cho nên cần phải hỏi kỹ bệnh sử [Melissa Isennock, MPAS// 10]. Chẩn đoán phân biệt [Joyce S. Hui-Yuen,PDF36], [SÁCH] [Melissa Isennock, MPAS ] // [2, 8, 10]dựa vào một số yếu tố: thể khởi phát, vị trí khớp, thời gian diễn biến của bệnh, tuổi, giới, một số trường hợp chẩn đoán bằng cách loại trừ. - Nếu biểu hiện viêm một khớp mới khởi phát gần đây (trong vòng 72 tiếng) cần lưu ý một số nguyên nhân như: viêm khớp nhiễm khuẩn, chấn thương (tụ máu khớp), bệnh về máu (hemophilia – tổn thương khớp do tràn máu vào bao khớp xảy ra sau chấn thương dù rất nhẹ). 10 - Nếu viêm một khớp đã kéo dài, nguyên nhân nhiễm khuẩn (trừ lao), chấn thương, và ác tính dường như không nghĩ đến. - Tràn dịch khớp gây đau trong một thời gian ngắn có thể gây ra bởi chấn thương, hiếm gặp ở trẻ em, có thể liên quan với một bất thường về cấu trúc bên trong như sụn chêm dẹt dạng đĩa, viêm xương sụn. - Nguyên nhân hiếm gặp của viêm một khớp mạn tính như lao, sacoidosis, viêm màng hoạt dịch villonodular nên cần xem xét. - Những hình thức khác của tiêu xương tự phát có triệu chứng tương tự như viêm khớp với số lượng khớp giới hạn. - Hiếm khi viêm khớp là hậu quả do thuốc như isotretinoin, hoặc thuốc kháng giáp. - Phân biệt với viêm ngón khi một ngón tay, hoặc ngón chân sưng lên như một cái xúc xích, biểu hiện ở một trẻ có tổn thương dưới 5 khớp, đây là triệu chứng điển hình của viêm khớp vảy nến, một thể lâm sàng riêng biệt trong VKTPTN. - Viêm khớp liên quan với khớp háng, hoặc khớp gối ở một trẻ > 9 tuổi, có triệu chứng viêm của điểm bám gân (đau ở điểm gân cơ gắn vào xương) không phải là thể viêm ít khớp mà là biểu hiện của thể viêm cột sống dính khớp hay còn gọi là viêm khớp có liên quan đến viêm các điểm bám gân, một thể lâm sàng tách biệt của viêm khớp thiếu niên. - Trong trường hợp viêm khớp thiếu niên thể ít khớp đã được chẩn đoán theo tiêu chuẩn nhưng không thể giải thích tại sao tốc độ máu lắng cao (> 40mm/h) và có thể có thiếu máu nhẹ (Hb < 11g/dl) thì có thể đây là một nhóm nhiều khả năng bệnh sẽ tái phát và cuối cùng phát triển thành thể viêm ít khớp mở rộng (số khớp tổn thương ngày càng gia tăng ngoài 4 khớp). Cần chú ý phương pháp điều trị tối ưu hơn ở nhóm trẻ này so với thể điển hình. Một số bệnh nhân có thể chứng minh có viêm khớp dạng vảy nến. - Bệnh ung thư với biểu hiện đau cơ xương, và đau khớp cũng gặp thường xuyên ở trẻ nhỏ. Cả hai bệnh bạch cầu cấp tính và [...]... sốt, đau khớp và phát ban Tuy nhiên những căn bệnh này không có những biểu hiện điển hình nào về mặt xét nghiệm, kiểu sốt hoặc phát ban như viêm khớp thiếu niên thể hệ thống TÓM TẮT ♣ Viêm khớp thiếu niên khởi phát thể hệ thống (trước đây gọi là bệnh Still hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên khởi phát thể hệ thống) là một thể lâm sàng của viêm khớp tự phát thiếu niên theo phân loại của hội thấp khớp học... những trẻ em viêm khớp này bị thiếu máu mãn tính, các triệu chứng này thường cải thiện khi kiểm soát thành công viêm màng hoạt dịch Tương tự như vậy, các biến chứng toàn thân có thể xảy ra ở người lớn viêm khớp dạng thấp, chẳng hạn như viêm mạch và viêm phổi, nhưng không phổ biến ở trẻ em viêm đa khớp 2.3 .Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống Định nghĩa 24 Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống... tốt chiếm 2/3 số trẻ này theo một báo cáo 2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm khớp thiếu niên thể đa khớp Định nghĩa [sách, cara hofart do]// /[2, 6, 8, 9,12] Theo các phân loại về viêm khớp ở trẻ em, số khớp viêm trên 4 khớp xảy ra trong suốt 6 tháng đầu của bệnh được xác định là viêm đa khớp Theo phân loại của hội thấp khớp học quốc tế (ILAR) viêm đa khớp còn được xác định thêm về yếu tố dạng thấp... của khe khớp, cứng khớp, tổn thương khớp cổ tay) Chẩn đoán Chẩn đoán viêm đa khớp bắt đầu ở trẻ viêm khớp tự phát thiếu niên dựa trên sự phát triển của viêm hơn bốn khớp trong sáu tháng đầu tiên của bệnh Các nguyên nhân khác của bệnh viêm khớp phải được loại trừ Không có một xét nghiệm nào là đặc trưng Chẩn đoán phân biệt [sách] ///[[2] -Viêm đa khớp nhiễm trùng thì không phổ biến mặc dù viêm khớp do... khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống (trước đây gọi là bệnh Still hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên khởi đầu bằng thể hệ thống) chính thức được phân loại là một thể lâm sàng của viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) theo ILAR, với biểu hiện lâm sàng sốt cao liên tục, phát ban, và viêm khớp Tiêu chuẩn chẩn đoán: viêm 1 hoặc nhiều hơn 1 khớp cùng với sốt hoặc sốt trước đó ít nhất 2 tuần với triệu chứng sốt... 2.4 Viêm khớp có liên quan với viêm các điểm bám gân 34 Thuật ngữ viêm khớp liên quan với các điểm bám gân (enthesitisrelated arthritis ERA) được sử dụng trong phân loại của hội thấp khớp học Quốc tế (ILAR) về phân loại viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) [theo tài liệu uptodate đã bổ sung vào tài liệu tham khảo2-4]////[23, 24] bao gồm các trẻ em bị viêm khớp và viêm các điểm bám gân, hoặc viêm khớp với... theo thể lâm sàng RF (-) hay RF (+) (ví dụ, viêm đa khớp RF âm tính và viêm đa khớp RF dương tính) Viêm đa khớp với RF(+) thường khởi phát muộn ở trẻ em và tuổi thanh thiếu niên Những bệnh nhân này thường biểu hiện viêm các khớp lớn và nhỏ đối xứng giống như viêm khớp dạng thấp, có các nốt thấp, dấu hiệu bào mòn xương sớm, tồn tại kéo dài sẽ chuyển sang viêm khớp ở người lớn Với thể viêm đa khớp huyết... trường hợp thiếu máu hoặc tăng đáng kể tốc độ máu lắng thì hiếm gặp trong viêm khớp thiếu niên thể ít khớp - Viêm khớp thiếu niên thể ít khớp hiếm khi có triệu chứng ở khớp háng kể từ lúc khởi bệnh và trong quá trình diễn biến của bệnh Nếu trẻ có triệu chứng bắt đầu ở khớp háng thì hầu hết trẻ này đều có chẩn đoán khác Viêm khớp khởi đầu từ khớp háng ở một trẻ rất nhỏ, nên xem xét đầu tiên là viêm do... lý khớp cột sống, viêm khớp cột sống, đều được sử dụng để chỉ một nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính với đặc trưng viêm có liên quan với cột sống (viêm khớp cùng chậu và viêm đốt sống), viêm những khớp lớn (viêm đa khớp không đối xứng của chi dưới) và viêm các điểm bám gân - ở vị trí nơi mà dây chằng, gân cơ gắn vào xương (enthesitis, enthesopathy) đặc biệt cân gan chân và gân Achilles Viêm khớp. .. sưng khớp gối, mắt cá chân, hoặc sưng cổ chân Mặc dù khớp gối và mắt cá chân là các khớp bị tổn thương gặp nhiều nhất trên lâm sàng, đau khớp háng tái phát cũng có thể xảy ra - Một số trẻ em, sưng các khớp nhỏ của bàn tay có thể là một phát hiện chủ yếu, Biểu hiện viêm ngón tay hoặc ngón chân là dấu hiệu tiêu chuẩn của viêm khớp ngoại biên và viêm của bao gân gấp Đây là một biểu hiện lâm sàng dễ được phát . 1: VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN 2 HÀ. 1: VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN Chuyên. cáo. 2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm khớp thiếu niên thể đa khớp Định nghĩa [sách, cara hofart do]// /[2, 6, 8, 9,12] Theo các phân loại về viêm khớp ở trẻ em, số khớp viêm trên 4 khớp xảy