1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT §¸nh gi¸ gi¸ trÞ cña mét sè test sµng läc tríc sinh ®Ó ph¸t hiÖn thai héi chøng Down vµ Edwards Chuyên ngành: Y sinh học – Di truyền KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khóa 2007 – 2013 Người hướng dẫn: TS Hoàng Thị Ngọc Lan HÀ NỘI - 2013 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Feto Protein βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin uE3unconjugated estriol- Estriol không liên hợp PAPP-A Prenancy-asociated plasma protein A DTBSDị tật bẩm sinh HC Hội chứng NST Nhiễm sắc thể HTM Huyết thanh mẹ SA Siêu âm KSSS Khoảng sáng sau gáy NCC Nguy cơ cao NCT Nguy cơ thấp FISH Fluorescent in situ hibridization CĐTS Chẩn đoán trước sinh BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu thống kê đã xác định DTBS là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu tiên của cuộc sống Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh chiếm khoảng 3-4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh [1] Theo nghiên cứu Phan Thị Hoan (2001) ở nhóm dân cư thuộc 4 tỉnh đồng bằng Sông Cửu Long thấy DTBS là 1.96% dân số điều tra [2] Dị tật bẩm sinh tùy theo mức nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hòa nhập cồng đồng của trẻ bị dị tật Sinh ra một đứa trẻ dị tật là gánh nặng về cả vật chất và tinh thần cho gia đình đồng thời là nỗi băn khoăn day dứt của toàn xã hội Trong những năm gần đây với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh đã giảm dần nhưng với những gánh nặng mà nó để lại cho gia đình và xã hội đòi hỏi cần phải quan tâm và giảm thấp hơn nữa trẻ bị dị tật bẩm sinh Như chúng ta đã biết để chẩn đoán xác định thai nhi bị dị tật bẩm sinh phải phân tích di truyền các tế bào có nguồn gốc từ thai như tế bào ối, tế bào tua rau, tế bào máu cuống rốn Hầu hết các kỹ thuật lấy các tế bào này đều xâm phạm đến thai có thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ như sảy thai, thai chết lưu, rỉ ối… Để giảm bớt những rủi ro trên trước khi thực hiện test xâm phạm chúng ta nên tiến hành sàng lọc để loại bớt những thai có nguy cơ thấp bị dị tật bẩm sinh như vậy sẽ giảm đáng kể số thai phụ phải tham gia các test xâm phạm thai 4 Người ta đã sử dụng các yếu tố để sàng lọc như tuổi mẹ, siêu âm, kết hợp với sàng lọc huyết thanh mẹ để phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ cao Đối với các trường hợp này sẽ được tư vấn chọc ối hoặc sinh thiết gai rau để phát hiện các bất thường về NST của thai Các test sàng lọc dễ dàng được thực hiên bởi quy trình lấy mẫu máu đơn giản, an toàn cho thai và mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng lọc có giá trị, giá thành phù hợp được cộng đồng chấp nhận Sàng lọc bằng tuổi mẹ, sàng lọc bằng siêu âm thai cũng như sàng lọc bằng định lượng các sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ là những pháp đơn giản, phát hiện sớm thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai hội chứng Down và Edwards” Với 2 mục tiêu : 1 Đánh giá giá trị của tuổi mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards 2 Đánh giá giá trị của sàng lọc ở huyết thanh mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam Trong gần hai thập niên qua sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt Nam đã đạt được nhiều bước tiến bộ quan trọng Từ những năm 1980 các test sàng lọc trước sinh đã được thực hiện ở nhiều thai phụ tuổi trên 35 Năm 1984 Cuckle H.S., Wald N.J và cs nghiên cứu thấy mức AFP thấp có liên quan với thai hội chứng Down[3] Năm 1987 Bogart và cs nghiên cứu thấy ở thai hội chứng Down thì mức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm [4] Năm 1988 Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W[5] thấy rằng sàng lọc qua định lượng AFP, hCG, uE3 đã hình thành nên test bộ ba (triple test) có kết hợp với tuổi mẹ Từ đó sàng lọc trước sinh thai Down trở nên phổ biến Ở Mỹ và hầu hết các nước châu Âu triple test hầu hết đã được sử dụng rộng rãi, nhưng ở Anh người ta sử dụng phổ biến nhất là test bộ hai (gồm AFP và hCG) có kết hợp tuổi mẹ Năm 1989-1990 Szabo J và Gellen J [6].nhận thấy rằng có dấu hiệu tăng khoảng mờ da gáy 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa PAPP-A và βhCG tự do (Double test) liên quan với thai Down Những test này thực hiện có hiệu quả ở tuần thai 10-13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so với triple test Năm 1977 Wenstrom K.D., Owen J.,Chu D.C và Boots L[7] thấy một dấu hiệu mới ở 3 tháng giữa là Inhibin A được kết hợp với triple test làm thành test bộ bốn (quadruple test) Năm 1999 test hợp nhất ra đời, đó là sự kết hợp sàng lọc 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ Ngày nay, ở một số nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc cả ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện thai bất thường 6 Tại Việt Nam hiện nay một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bệnh viện Đại học Y Hà Nội hiện đang tiến hành sàng lọc trước sinh bằng phân tích kết quả triple test và double test để tính nguy cơ sàng lọc các bệnh lý di truyền và dị tật ống thần kinh trong vài năm gần đây Cùng với đó đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh của các tác giả Việt Nam như: Trần Thị Thanh Hương và cs (2002) : “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường”[8]; Hoàng Thị Ngọc Lan “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [9] ; Nguyễn Quỳnh Thơ “ Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner” [10] ;Trần Danh Cường “Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu âm ở những trường hợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể” [11] 1.2.Một số bất thường số lượng NST Trong thực tế lâm sàng bất thường NST gặp ở 50% sảy thai, 10% các trường hợp đẻ non Trong đó có các bất thường hay gặp và gây ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của trẻ đó là các hội chứng: Down, Patau, Edwards, hội chứng Turner Klinefelter, trisomy X… 1.2.1 Hội chứng Down [12] Là một hội chứng thường gặp nhất trong số các hội chứng rối loạn NST Tỷ lệ trung bình mắc bệnh Down trong dân cư là 1/700 lần sinh Trong trường hợp trisomy 21 giản đơn có tới 94% các bệnh nhân có kiểu gen 47,XX,+21(ở nam) và 47,XX,+21 (ở nữ); 2.7% khảm 80% trường hợp do không phân ly của cặp NST 21 xảy ra ở lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân, trong đó sự không phân ly của trứng chiếm 66,2%, của tinh trùng chiếm 13,8% Còn 20% trường hợp không phân ly của các cặp NST 21 là xảy ra ở lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân trong đó xảy ra ở trứng tỷ lệ khoảng 11%, ở tinh trùng khoảng 9% Cũng có trường hợp cặp 7 NST 21 không phân ly xảy ra ở những lần nguyên phân đầu tiên của hợp tử tạo thành thể khảm Tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng Tỷ lệ chết trong 5 năm đầu là 50% Có 8% sống đến 40 và 2.6% sống trên 50 Sàng lọc trước sinh giúp giảm trẻ Down ra đời 1.2.2 Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12] Lần đầu tiên được Edward mô tả đầy đủ vào năm 1960 Tần số xuất hiện của bệnh khoảng 1/7000 lần sinh Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam Biểu hiện lâm sàng của hội chứng này khá đa dạng, các tổn thương ở mặt và hệ thống cơ xương là hay gặp ở các trường hợp kinh điển như: sọ não có dạng kéo dài và nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗ miệng bé các khe mắt hẹp và ngắn, vành tai bị biến dạng, tai ở vị trí thấp, sự sắp xếp lộn xộn của xương bàn chân Các trường hợp, xẻ môi gặp ở 50%, thường xẻ môi một bên Bất thường tim và mạch máu lớn gặp ở 90% các trường hợp, ngoài ra còn có dị tật bẩm sinh ở một loạt các cơ quan khác như: Thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, sinh dục, bài tiết Do nhiều dị tật ở nhiều hệ thống cơ quan nên thời gian sống của trẻ trisomy18 thường hạn chế, có tới 60% các trường hợp chết trước 3 tháng, chỉ có 10% trẻ bị bệnh là sống được trên 1 tuổi 1.2.3 Hội chứng Patau (trisomy 13) [12] Lần đầu tiên được Patau và cộng sự mô tả vào năm 1960 Tỷ lệ xuất hiện của bệnh vào khoảng 1/5000 lần sinh, tỷ lệ con trai và con gái bị bệnh như nhau Trọng lượng khi sinh thường thấp và thường sinh thiếu tháng Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng này rất điển hình: 8 Vùng sọ mặt: chu vi hộp sọ giảm, đầu bé, trán thấp và nghiêng, khe mắt hẹp, gốc mũi rộng tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa hai mắt giảm, trên da đầu thường có các mảng lột da đường kính đến 1cm, xẻ môi trên và vòm miệng các rãnh xẻ thường ở cả hai phía Tật nhiều ngón tay, tổn thương hệ thống thần kinh có thể vô não các dị tật tim, dị tật hệ thống sinh dục Trẻ với hội chứng trisomy 13 thì có đến 90% bệnh nhân chết trong vòng 1 tuổi, trong đó 40% chết chu sinh 1.2.4 Hội chứng monosomy X (Turner) [12] Tần số 7/10000 lần sinh con gái 90% các thai Turner bị sảy thai sớm Kiểu gen: 50% kiểu gen 45,X; số còn lại ở dạng thể khảm là: 45,X/46,XX hoặc 45,X/47,XXX, ngoài ra có thể gặp 45,X/46,XY Cơ chế phát sinh: 75% 45, X là do rối loạn phân bào xảy ra trong giảm phân tạo trứng, số còn lại xảy ra do bất thường phân bào xảy ra trong quá trình tạo tinh trùng Trẻ Turner sinh ra có thể có trọng lượng thấp, phù bạch huyết ở mu bàn tay, bàn chân, phù cứng không viêm và thường đến tuổi thứ 2 thì hết phù, tai vểnh ra phía sau Ở trẻ em gái và thanh niên: tóc mọc thấp kín cổ, hai bên còn có nếp da thừa chạy từ phía sau tai kéo xuống đến tai gọi là nếp da hình cánh bướm Người trưởng thành chỉ cao từ 135-138cm Bất thường các cơ quan nội tạng khác như: dị tật tim, hẹp động mạch chủ, dị tật thận Cơ quan sinh dục: buồng trứng không phát triển, siêu âm chỉ thấy dải xơ, tử cung có thể chẻ đôi, không có kinh nguyệt, vòi trứng tuyến vú kém phát triển, thường không có khả năng sinh con, lông mu ít, không có lông nách, âm vật có thể phì đại Ngoài ra còn có thể biến dạng xương đầu, phần mặt và các xương chi… Trí tuệ trung bình hoặc thấp hơn bình thường 9 1.2.5 Hội chứng Klinefelter [12] Là hội chứng bất thường ở NST giới tính, hay gặp nhất ở nam giới với tỷ lệ khoảng 1,5/1000 lần sinh con trai và thường được gặp trong các trường hợp mẹ lớn tuổi Thường có kiểu gen: 47, XXY Thời niên thiếu người với hội chứng Klinefelter chỉ nhận thấy sự giảm trí tuệ nhẹ, học đọc viết khó khăn, người yếu nhưng lại cao hơn so với tuổi do chân dài Ở tuổi trưởng thành, ở cơ quan sinh dục mới thấy rõ sự lệch lạc của giới tính đàn ông như tinh hoàn bé, mào tinh đôi khi lớn hơn tinh hoàn, mềm bóp không đau, không có tinh trùng trong tinh dịch nên thường vô sinh Ngoài ra còn thấy bất thường của sự phát triển các dấu hiệu sinh dục phụ như: lông thưa, tuyến vú phát triển ở 25-50% trường hợp, lớp mỡ dưới da dầy, vai hẹp, mông rộng 1.2.6 Hội chứng trisomy X [12] Hội chứng trisomy X được gặp trong dân cư với tần số chung là 1.4/1000 lần sinh con gái Kiểu gen: 47,XXX hoặc dạng khảm 47,XXX/46XX, thừa ra một NST X so với người bình thường Biểu hiện bên ngoài khó phân biệt với người bình thường do không có sự khác biệt rõ ràng về hình thái, trí tuệ và thể lực Tuy nhiên ở những người này có thể gặp những bất thường về chức năng sinh sản như: vô kinh, rối loạn kinh nguyệt, tắt kinh sớm, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt cao Những phụ nữ trisomy X vẫn có khả năng sinh đẻ như người bình thường, nhưng tỷ lệ bất thường các NST ở con thường cao hơn những người khác 10 1.3 Tỷ lệ một số dị tật bẩm sinh [12] Ngày nay tỷ lệ DTBS ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường, mất an toàn thực phẩm, di chứng chất độc hóa học Theo thống kê, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ trong hai năm 2001-2002 khoảng 3,5% Theo nghiên cứu của Marden và cộng sự năm 1964 tỷ lệ này khoảng 2- 4% Tỷ lệ DTBS cũng được ghi nhận khá cao, chiếm khoảng 25% tử vong chu sinh trên thế giới Tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2002, tỷ lệ này là 27,93% Riêng đối với trẻ đủ tháng DTBS là nguyên nhân của hơn 50% trường hợp tử vong, tại khoa sơ sinh năm 2002 tỷ lệ này là 67,16% Tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ DTBS ngày càng cao, nhất là khi tỷ lệ sinh non tháng và trẻ suy dinh dưỡng bào thai ngày càng giảm nhờ vào việc quản lý thai nghén và các chương trình bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em ngày càng thực hiện tốt Người ta thấy, bất thường NST gặp ở 50% các trường hợp sảy thai, 10% các trường hợp đẻ sống Trong đó các bất thường thường gặp và ảnh hưởng nặng nề tới cuộc sống và chất lượng cuộc sống của trẻ như người mắc hội chứng Down, Patau, Edward, Klinefelter, Turner, trisomy X… 1.4 Các phương pháp sàng lọc trước sinh 1.4.1 Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem là phương pháp đầu tiên để phát hiện thai nhi bất thường NST Năm 1970 trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đầu những năm 1990 tỷ lệ này là 10% và những năm gần đây là 20% [13,14] Theo Andrew M và cs (2008) [15] số trẻ bị Down do bà mẹ trên 35 tuổi 4.4.2 Kết hợp các loại sàng lọc đối với phát hiện thai hội chứng Edwards 41 KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 WHO(2003),“The deveopment of registries to support birth defect research” Report of aWHO registry Meeting on Craniofacial Anomalies 2 Phan Thị Hoan (2001), “Nghiên cứu tần suất và tính chất di truyền của một số dị tật bẩm sinh ở một số nhóm dân cư miền bắc Việt Nam” luận án tiến sỹ y học trường Đại học y Hà Nội 3 Cuckle H.S., Wald N.J , Lindenbaun R.H (1984), “matenal serum alphafeto protein measurement A screening test for Down syndrome” 4 Lancet, 1, pp.926-929 Bogart M., PadianM.R , Jones OW.(1987), “Abonal meternal serum chorionic gonadotrophin level in prenancies with fetal chromosom 5 abnormalities”, prenatal diagnosis; 7,pp,623-630 Cuckle H.S., Wald N.J , Densem J.W.et al (1988), “Matenal serum 6 screening for Downs syndrome in early prenancy”, BMJ;297: 883-7 Szabo & Gellen J.(1990), “Nuchal fluid accumulation in trisomy 21 7 detected by vaginosonography in first trimester”, Lancet; 336, pp, 1133 Wenstrom K.D., Owen J.,Chu D.C & Boots L (1997), “Alphafeto protein, free β-human chororionic gonadotrophin and dimeric inhibinA produce the best result in a three-annalyte, multiple marker screening tests for fatal Down syndrome”, American Journal of Osbetrics and 8 Gynecology 177, pp, 987-991 Trần Thị Thanh Hương, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo, Nguyễn Việt Hùng (2002), “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường”, Tạp chí di truyền học và ứng dụng, Chuyên san Sinh học di truyền ISSN 0886-8566, Hội nghị di truyền học Việt Nam, tr.79-86 9 Hoàng Thị Ngọc Lan (2006): “Nghiên cứu sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” Luận văn tiến sỹ y học 10 Nguyễn Quỳnh Thơ (2010),“Nghiên cứu sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner”, Luận văn tiến sĩ y học, Hà Nội 11 Trần Thị Thanh Hương, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo, Nguyễn Việt Hùng (2002),“Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường”, Tạp chí di truyền học và ứng dụng, Chuyên san Sinh học di truyền - ISSN 08868566, Hội nghị di truyền học Việt Nam, tr.79-86 12 Phạm Thành Hồ,“Di truyền học”, nhà xuất bản giáo dục 13 Szabo & Gellen J.(1990), “Nuchal fluid accumulation in trisomy 21 detected by vaginosonography in first trimester”, Lancet; 336, pp, 1133 14 Kagan K.O.(2008), “screening for trisomy 21 by maternal age , fetal nuchal translucency thickness, free β- hCG and PAPPA” Am J Wiley Interscience, pp pp, 857-62 15 Adrew M (2008), “ Increased nuchal translucency and normal kayotype”, Australian NT Audit Program 16 Ken S (2007),“The new prenatal screening test” FACOG Osbetrics ang Gynecolog 17 Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008), “Tìm hiểu về một số nguy cơ sinh con bị hội chứng Down”, luận văn tốt nghiệp, trường Đại học Y Hà Nội 18 Nguyễn Thị Hoa(2010),“Đánh giá giá trị của các test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể”, luận văn thạc sỹ 19 Phan Trường Duyệt(2003),“Hướng dẫn thực hành thăm dò về sản khoa”, Nhà xuất bản Y học, tr.85-204, 208-246 20 Sung-Hee, Han M D et al(2008),“Clinical and cytogenetic findings on 31.615 mid-trimester amniocenteses”, Korean J Lab Med 2008, 28, pp.378-85 21 Jeffrey A., Kuller M D., Nancy C et al(1996),“Prenantal diagnosis & Reproductive genetics”, Chapter 4, 11, 12, 15, 18, 19 22 Bersinger N A et al (2003), “First-trimester maternal serum PAPP-A, SP1 and M-CSF levels in normal and trisomic twin pregnancies”, Prenat Diag, 23, pp.157-162 23 Kayisli U., Selam B et al (2003), “Human chorionic gonadotropin contributes to maternal immunotolerance and endometrial apoptosis by regulating Fas-Fas ligand system”, J Immunol, Vol 171 (5), pp.2305-2313 24 De Vigan C., Baena N et al(2001), “Contribution of ultrasonopraphic examination to the prenatal detection of chromosomal abnormalities in 19 centres across Europe”, Ann Genet, Vol 44(4), pp.209-217 25 Finberg H I (2005), “Aneuploidy detection in pregnancy: an evidence based approach”, ASUM Ultrasound Bullentin, Vol 8, pp.15-21 26 Wald N J., Watt H C & Hackshaw A K (1999), “Integrated screening for Down’s syndrome based on tests performed during the first and second” 27 National Institute of Child Health and Human Development, National Registry for Amniocentesis study Group (1976), “Midtrimester amniocentesis for prenatal diagnosis: safety and accuracy”, J Am Med Assoc, 236, pp.1471-6 28 Dunn L K., Godmilow L.(1990), “A comparision of loss rates for firsttrimester chorionic villus sampling early amniocentesis and mindtrimester amniocentesis in a population of women of advanced age”, Am J Hum Genet, 47, pp.237 29 Đặng Lê Dung Hạnh, Nguyễn Vạn Thông (2007), “ Đánh giá chương trình tầm soát hội chứng Down trong thai kỳ bằng xét nghiệm sinh hóa tại Bệnh viện Hùng Vương” Tạp chí Phụ Sản , 03- 04 tr.65-79 30 Alexyoi E et al (2009),“ Predictive value of increased nuchal translucency as a screening test for the detection of fetal chromosomal abnormalities” J Matern Fetal Neonatal Med, 22(10): 857-62 31 Brindra R.,Heath V., Liao A., Spencer K.,Nicolaides K.H.(2002), “One stop clinic for assessement of rick for trisomy 21 at 11-14 weeks aprospective study of 15,030 pregnancies”, Ultrasound Obstet Gynecol, 20, pp.219-25 32 Lamlertkittukul S, Chandeying V(2007), “Experience on triple markers serum screening for Down’s syndrome fetus in Hat Yai, regional Hospital” J Med Assoc Thai, 90 (10), pp 1970-6 33 Wax JR, Pinette MG, Cartin A, et al.(2009) “second-trimester generic sonography affter first-trimester combined screening for trisomy 21” J Ultrasound Med, 28 (3) Pp 312-5 34 Đỗ Thị Thanh Thủy, Phan Việt Xuân, Phùng Như Toàn, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt, Trần Thị Chung Chiến (2009),‘Tầm soát trước sinh hội chứng Down ba thắng giữa thai kỳ bằng hệ thống tự động immulite 2000 và phần mềm prisca” Tạp chí sản phụ khoa, 198-203 35 Dreux S, Nguyen C, Czerkiewicz I, Schmitz T, Azria E, Fouré MA, Muller F; ABA Study Group.(2013), “Down syndrome maternal serum marker screening after 18 weeks of gestation: a countrywide study” 36 Chou CY, Hsieh FJ, Cheong ML, et al.(2009), “ First –trimester Down syndrome screening in women younger than 35 years old and cost- effetiveness analysis Taiwan population”, J Eval Clin Pract, 15(5), pp 789-96 37 Hoàng Thị Ngọc Lan, Phan Thị Hoan, Hoàng Thị Thu Lan (2010), “Chẩn đoán trước sing hội chứng Edwards” Tạp chí nghiên cứu Y học phụ trương 67 (2)-2010 38 Đỗ Thị Thanh Thủy, Phùng Như Toàn, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt(2007),“ Kết quả bước đầu áp dụng sàng lọc và chuẩn đoán trước sinh ở ba tháng giữa thai kỳ nhằm can thiệp sớm các trường hợp dị tật bẩm sinh”, Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 1, 2007 39 Benn PA, Ying J, Beazoglou T, et al(2005),“Estimates for the sensitivity and false- positive rates for second trimester serum screening for Down syndrome and trisomy 18 with adjustment for cross-identification and double-positive results” Prenat Diagn, 21 (1), pp.46-51 40 Đặng Lê Dung Hạnh(2005),“Tầm soát hội chứng Down trong thai kỳ lịch sử và hiện tại”, tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh,(3),pp,151-155 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1 THAI NỮ HỘI CHỨNG DOWN (47, XX, +21) 30 HÌNH 1.2 THAI NAM HỘI CHỨNG DOWN (47, XY, +21) .31 32 HÌNH 1.3 THAI NỮ HỘI CHỨNG EDWARDS (47, XX, +18) 32 33 HÌNH 1.4 THAI NAM HỘI CHỨNG EDWARDS (47, XY, +18) 33 DANH MỤC BẢNG Bảng1.1: Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards .11 Bảng 3.1: Bảng kết quả phân tích NST tế bào ối .21 Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ 21 Bảng 3.3: Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào tuổi mẹ 22 Bảng 3.4: Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ 22 Bảng 3.5 Kết quả sàng lọc triple test .23 Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down .24 Bảng 3.7: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Edwards 25 Bảng 3.8: Kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc HTM cho thai Down 26 Bảng 3.9 Đối chiếu các kết quả sàng lọc với thai hội chứng Down 27 3.4.2.1.Giá trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai Edwards 28 Bảng 3.10 Kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai HC Edwards .28 Bảng 3.11 Đối chiếu các kết quả sàng lọc với thai hội chứng Edwards 29 PHỤ LỤC 1 QUY TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG AFP, hCG, uE3 - Lấy 2-3ml máu tĩnh mạch chống đông - Tách huyết thanh cho vào cóng đựng có tên và ký hiệu từng bệnh nhân - Đối với AFP, uE3 không pha loãng - Đối với hCG ph loãng với tỷ lệ 1/25 - Khi xếp cóng huyết thanh vào dây truyền mỗi cóng hyết thanh kèm theo một cóng thuốc thử tương ứng - Thuốc thử alkaline phosphastase được thêm vào mẫu - Phản ứng ủ trong vòng 30 phút ở 37° và lắc 10 giây 1 lần, hạt trong cóng huyết thanh được lắc đều - Sau đó chất phát quang được thêm vào - Phản ứng ủ tiếp 10 phút ở 37 độ để làm tăng tín hiệu phát quang • Trong đó có phản ứng alkaline phoshatase trên chuỗi aldamaltil dioxetane phosphatase không bền vững, sự phóng ra các anion không bền vững này sẽ tạo ra ánh sáng phát quang (tín hiệu phát quang) • Sau đó đọc tín hiệu phát quang Khi mỗi cóng xét nghiệm đi đến bộ phận đọc thì ánh sáng phát quang sẽ được đo trong vòng 1 giây với phin lọc 2A Viêc đo này diễn ra trong vòng 12 lần liên tiếp và máy sẽ tự động bỏ tín hiệu cao nhất và thấp nhất chỉ lấy giá trị trung bình sau đó tín hiệu phát quang quy đổi sang nồng độ các chất thông qua đường cong hiệu chỉnh • Đầu đọc của hệ thống immulite 10000 dịch tín hiệu ở mức độ thấp hơn, hàng nghìn tín hiệu phát quang sẽ được phát ra bền vững và duy trì lâu hơn cho phép máy đánh giá chính sác hơn Nhập kết quả vào máy tính bằng phần mền prisca 4.02 PHỤ LỤC 2 PHẦN MỀM PRISCA 4.02 - Sử dụng phần mềm prisca để giúp tính nguy cơ dựa trên những thông số AFP, hCG, uE3 - Các thông số AFP, hCG, uE3có đơn vị nồng độ (UI/ml, ng/ml) nồng độ các chất này thay đổi theo tuổi thai Để thống nhất phần mềm prisca đều quy đổi các thông số đó về một loại đơn vị gọi là bội số trung vị hậu MoM (Multiple median): - MoM=giá trị đo được/giá trị trung vị ứng với tuổi(hồi quy) - MoM sẽ được hiệu chỉnh dựa vào chủng tộc, cân nặng, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá tiền sử sản khoa….Rồi dựa vào chương trình để tính toán ra các nguy cơ - Nguy cơ và cut-off - Phần mềm prisca đều tính các nguy cơ hội chứng Down, Edwards và dị tật ống thần kinh dưới dạng phân số 1/R - Nguy cơ 1/R đối với 1 bệnh nhân được tính như sau: - Nếu 1/R ≥ cut-off kết quả là nguy cơ cao - Nếu 1/R < cut-of kết quả là nguy cơ thấp - Trong cả hai trường hợp phân số 1/R được hiểu là trong số thai phụ có cùng tất cả các thông số sinh học như thai phụ này chỉ có một trường hợp thai bệnh và R-1 trường hợp không bị bệnh đó - Cut-off là ranh giới giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp được chọn vào kết quả nghiên cứu và dịch tễ học nhằm đem lại hiệu quả cao nhất cho trước sinh, nghĩa là đem lại tỷ lệ phát hiện cao với tỷ lệ dương tính giả thấp PHỤ LỤC 3 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN Y SINH HỌC – DI TRUYỀN HỒ SƠ CỦA THAI PHỤ THAM GIA SÀNG LỌC Mã hồ sơ: SẢN PHỤ 1 Họ và tên…………….Ngày sinh ……….Dân tộc……… 2 Địa chỉ……………….Điện thoại………… 3 Nghề nghiệp……………… 4 Cân nặng …………kg chiều cao……… cm 5 Bệnh cấp tính……… 6 Bệnh mãn tính……… 7 Đã có thai mấy lần… 8 Số lần sảy thai……………… thai lưu………… nạo hút thai……….chửa trứng………… Đình chỉ thai bất thường…… 9 Đã có mấy con …trai… gái……… Tình trạng sức khỏe các con……… 10 Ngày đầu tiên chu kì kinh cuối cùng…….vòng kinh……ngày 11 Tình trạng thai…… 12 Bệnh tiểu đường không…… có… 13 Hút thuốc 14 Thai được không….có thụ tinh Được chẩn đoán … năm Uống rượu không… có… tự nhiên… IVF….chuyển phôi ngày….IUI……….bơm tinh trùng ngày… 15 Thuốc sử dụng trong quá trình mang thai (tên thuốc, liều, thời gian dùng) ………………………………………………………………………………… …………………………………… 16 Bệnh viêm gan, ung thư gan………….Đã được chẩn đoán năm……… NGƯỜI CHỒNG: 1 Họ và tên:……… 2.Tuổi:…… 3 Nghề nghiệp………4 Bệnh tật……… 4 Rượu bia………… 6 Thuốc lá……………điếu/ngày GIA ĐÌNH 1 Gia đình bên chồng bên vợ (3 thế hệ) có ai bị sảy thai, thai lưu hoặc thai bất thường không? 2 Gia đình chồng bên vợ có ai bị mắc các bệnh tật di truyền không? Đặc biệt các bệnh Down, dị tật ống thần kinh, chậm phát triển trí tuệ, teo cơ, bệnh tim, vô kinh, vô sinh? 3 Gia đình bên chồng bên vợ có ai đi bộ đội ở chiến trường miền nam trước năm 1975……… Lấy máu ngày ………….tháng … năm……… Bác sỹ:…… Xét nghiệm sàng lọc 3 tháng đầu (Double test) cho các thai phụ tuần thai 1113; Xét nghiệm sàng lọc 3 tháng giữa (triple test) cho các thai phụ tuần thai 15-20 Lưu ý: Test sàng lọc không phải để chẩn đoán, chỉ để phát hiện thai có nguy cơ bị dị tật, đặc biệt hội chứng Down, test sàng lọc không bắt buộc, sau khi nghe và hiểu thông tin tôi đồng ý làm sàng lọc (Ký tên) CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Sàng lọc huyết thanh • AFP…………… • hCG……………… • uE3  Nguy cơ thai hội chứng Down…………  Nguy cơ thai hội chứng Edward…… Kết quả phân tích tế bào ối  Thai hội chứng Down ……………  Thai hội chứng Edwards ………………  Thai bất thường NST khác…………  Thai bình thường………… PHỤ LỤC 4 KỸ THUẬT VÀ QUY TRÌNH CHỌC HÚT NƯỚC ỐI 1 Định nghĩa: chọc hút nước ối là phương pháp lấy bệnh phẩm thai nhi để phân tích NST thai nhi, được ứng dụng trong chẩn đoán trước sinh 2 Chỉ định - Kết quả test sàng lọc ở huyết thanh mẹ dương tính - Hình ảnh siêu âm thai bất thường - Tuổi mẹ ≥ 35tuổi - Đã có con bị trisomy - Chồng hoặc vợ mang NST chuyển đoạn 3 Kĩ thuật: - Chuẩn bị bệnh nhân: - Thai phụ có chỉ định chọc hút nước ối được giải thích và nắm dược thông tin đầy đủ về chọc hút nước ối, ký vào giấy tờ cần thiết để chấp nhận làm thủ thuật - Chuẩn bị người làm: - Chuẩn bị tương tự như một cuộc phẫu thuật gồm: rửa tay, mặc áo mổ, đi găng vô trùng - Thiết bị: - Phòng thủ thuật - Máy siêu âm có đầu dò thành bụng - Chất sát trùng thành bụng trong phẫu thuật, săng vô trùng - Túi ni lông vô trùng để bảo vệ đầu dò - Gel siêu âm ... Xuất phát từ lý tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá giá trị số test sàng lọc trước sinh để phát thai hội chứng Down Edwards? ?? Với mục tiêu : Đánh giá giá trị tuổi mẹ để phát thai hội chứng Down thai hội chứng. .. sàng lọc 34 4.2 Đánh giá giá trị tuổi mẹ sàng lọc thai Down, Edwards 34 4.2.1 Đánh giá giá trị tuổi mẹ sàng lọc thai hội chứng Down 34 4.2.2 Đánh giá giá trị tuổi mẹ sàng lọc thai hội chứng Edwards. .. hội chứng Edwards Điều với test sàng lọc nguy cao hội chứng Down có ý nghĩa cho sàng lọc hội chứng Edwards 4.4 Giá giá trị xét nghiệm kết hợp việc phát thai hội chứng Down, hội chứng Edwards 4.4.1