Báo cáo thực tập LỜI NÓI ĐẦU Y tế là một nghµnh quan trọng thuộc cơ sở hạ tầng không thể thiếu đối với một quốc gia. Do vậy mà người ta sớm quan tâm đến việc đầu tư nghiên cứu các trang thiết bị phục vụ cho nghµnh Y tế . Cùng với việc phát triển của khoa học công nghệ các phát minh về thiết bị Y tế không ngừng được ra đời nên ngày nay nghµnh y tế đã được trang bị các máy móc thiết bị hiện đại hơn nhiều so với trước kia. Nhờ vậy mà các thầy thuốc chẩn đoán và điều trị bệnh có hiệu quả hơn . Với sự phát triển ngày càng đa dạng về trang thiết bị y tế thì con người đã chứng tỏ được khả năng cải tạo cuộc sống ngày một tốt đẹp hơn , nhờ đó m`µ con người có thể kéo dài tuổi thọ của mình. Bằng chứng là . Đối với một số bệnh như : Ung thư , lao,và một số bệnh nan y khác mà trước đây người ta không tìm ra phương pháp để chữa trị , thì ngày nay với sự trợ giúp của trang thiết bị y tế hiện đại, các thầy thuốc đã rất thành công trong các ca phÈu thuật phức tạp đời hỏi độ chính xác cao . Nhờ vậy mà các bệnh nan y trước đây đã có thể chưa được . Trang thiết bị y tế ngày càng đa dạng phong phú trở thành người bạn đồng hành không thể thiếu đối với mỗi thầy thuốc. Trong giới hạn đề tài này. Em không thể đề cập được hết tất cả các loại máy mà em chỉ xin được trình bày với quý Thầy , Cô, về nhóm máy điên tim. Máy điên timlµ một thiết bị y sinh điển hình dùng trong lĩnh vực y học , cấp cứu , điều trị , thiết bị dùng để đo hoạt động của tim.bằng cách đặt các điện cực tại các địa điểm cụ thể trên cơ thể ( nþc,cánh tay,và chân),đại diện m«t hình ảnh ,hoặc truy tìm,của các hoạt dộng,điện có thể đạt. thay `®æi một hay ECG từ bình thường quy định có thể chỉ ra một ho¹c một số điều kiện liên quan đến tim. để người Bác sĩ sẽ phát hiện nhanh chóng , chính xác và có các giải pháp hữu hiệu để điều trị cho bệnh nhân. Máy điện tim được cấu thành từ rất nhiều khối mỗi khối đảm nhiệm chức năng và nhiệm vụ riêng . Nội dung đề tài sẽ lần lượt giới thiệu từng phần trong khối máy,nhưng do thời gian có hạn nên em chỉ đi sâu vào phân tích sơ bộ về máy điện tim. Qua quá trình làm đề tài dưới sự hướng dẫn tận tình của các th©ú cô giáo trong trường cùng với sự giúp đỡ của GVHD:Đào Ngọc Chiến em đã thu thập được một số ít kiến thức để hoàn thành đề tài này . Em rất mong được sự góp ý của quý Thầy để bản báo cáo của em được hoàn thiện hơn . Em xin chân thành cảm ơn! Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 1 Báo cáo thực tập CHƯƠNG I: LÝ THUYẾT VỀ ĐIỆN TIM 1.1. CẤU TẠO HOẠT ĐỘNG CHUNG CỦA TIM Tim là một khối cơ rỗng gồm 4 buồng có độ dày không đều nhau .Bao bên ngoài là một túi sợi gọi là bao tim. Bên trong toàn bộ tim được cấu tạo bằng cơ tim có vách ngăn thành hai nửa riêng biệt là tim trái và tim phải. Mỗi nủa tim lại chia ra hai buồng là tâm nhĩ và tâm thất. Giữa tâm nhĩ và tâm thất có van nhĩ thất. Giữa tâm thất trái và động mạch chủ, tâm thất phải và động mạch phổi có van bán nguyệt. Các van này đảm bảo cho máu di chuyển theo một chiều từ tâm nhĩ xuống tâm thất vào động mạch, do đó đảm bảo được sự tuần hoàn máu. Hình 1.1 Cấu tạo tim người Các sợi cơ tim có cấu tạo đặc biệt liên kết với nhau làm thành cầu lan truyền xung từ sợi này sang sợi kia. Trong tim còn có một cấu trúc đặc biệt có khả năng tự phát xung gọilà hệ thống nút (hạch). Hệ thống gồm có: * Nút xoang nhĩ (SAN) : nằm ở cơ tâm nhĩ chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩ phải. Nút xoang nhĩ phát xung với tần số vào khoảng 120 lần/phút và là nút tạo nhịp cho toàn bộ trái tim. * Nút nhĩ thất (AVN) : nằm ở bên phải của vách liên nhĩ, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành. Nút nhĩ thất phát xung với nhịp vào khoảng 50-60 lần/phút. * Bó His : đi từ nút nhĩ thất tới vách liên thất thì chia làm hai nhánh phải và Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 2 Báo cáo thực tập trái chạy dưới nội mạc tới hai tâm thất, ở đó chúng phân nhánh thành mạng Purkinje chạy giữa các sợi cơ tim. Bó His phát xung với nhịp khoảng 50-60lần/phút. Hình 1.2. Vị trí các nút bó His Khi có xung động truyền đến cơ tim, tim co giãn nhịp nhàng. Tim hoạt động co bóp theo một thứ tự nhất định. Hoạt động này được lặp đi lặp lại và mỗi vòng được gọi là một chu chuyển của tim. Một chu chuyển của tim gồm 3 giai đoạn : - Tâm nhĩ thu - Tâm thất thu - Tâm trương Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 3 Báo cáo thực tập Hỡnh 1.3. Chu c h uyển của t i m * Tâm nhĩ thu : đầu tiên tâm nhĩ co bóp, áp suất trong tâm nhĩ tăng lên, van nhĩ thất đang mở nên máu chảy từ tâm nhĩ xuống tâm thất, làm cho áp suất tâm thất tăng lên. Thời tâm nhĩ thu kéo dài 0,1 giây, sau đó tâm nhĩ giãn ra suốt thời gian còn lại của chu kỳ tim. * Tâm thất thu : khi tâm nhĩ giãn ra thì tâm thất bắt đầu co lại. Giai đoạn tâm thất thu kéo dài 0,3 giây gồm hai thời kỳ : + Thời kỳ tăng áp suất kéo dài 0,05 giây. Tâm thất co bóp nên áp suất trong tâm thất tăng, cao hơn áp suất trong tâm nhĩ làm van nhĩ thất đóng lại, nhưng chưa cao hơn áp suất ở động mạch nên van bán nguyệt chưa mở làm áp suất tâm thất tăng lên nhanh. + Thời kỳ tống máu kéo dài 0,25 giây gọi là thời kỳ tâm thất co đẳng trương. Lúc này áp suất trong tâm thất rất cao làm van bán nguyệt mở ra, máu chảy mạnh vào động mạch. * Tâm trương : tâm thất bắt đầu giãn ra trong khi tâm nhĩ đang giãn, áp suất trong tâm thất thấp hơn trong động mạch, van bán nguyệt đóng lại. Áp suất tâm thất giảm nhanh và trở nên nhỏ hơn áp suất tâm nhĩ, van nhĩ thất mở ra, Máu được hút mạnh từ tâm nhĩ xuống tâm thất, đó là giai đoạn tâm trương toàn bộ, kéo dài 0,4 giây 1.2. TÍN HIỆU ĐIỆN TIM 1.2.1.Cơ sở phát sinh điện thế tế bào Bên trong và bên ngoài màng tế bào đều có các ion dương và ion âm, chủ Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 4 Báo cáo thực tập yếu là Na + , K + và CL - . Do sự chênh lệch nồng độ của các ion bên trong và bên ngoài màng tạo ra sự chuyển dời các ion qua màng gây nên dòng điện sinh học. Cho nên các tế bào sống có tính chất như một pin điện, điện cực (+) quay ra ngoài và cực (-) quay vào trong. Tính phân cực của màng và trạng thái điện bình thường gọi là điện thế nghỉ (khoảng -90mV). Khi có kích thích, màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu và có sự dịch chuyển ion. Sự vận chuyển tích cực đó làm thay đổi trạng thái cân bằng ion và gây nên biến đổi điện thế - được gọi là điện thế động. Như vậy khi tế bào hoạt động sẽ được chia thành hai giai đoạn: bị kích thích tạo nên hiện tượng khử cực và lập lại trạng thái cân bằng tạo nên hiện tượng tái cực. 1.2.2. Cơ sở hình thành tín hiệu điện tim Một sợi cơ bao gồm nhiều tế bào, khi hoạt động sợi cơ co lại, lúc đó sẽ xuất hiện điện thế động giữa những phần đã được khử cực và đang khử cực, điện thế động này sẽ làm xuất hiện một điện trường lan truyền trên dọc theo sợi cơ. Sau đó khoảng nửa giây bắt đầu xuất hiện quá trình tái cực, kèm theo sự xuất hiện của một điện trường ngược lại và chuyển động với vận tốc chậm hơn. Chính cấu trúc phức tạp của tim đã làm phát ra các tín hiệu (khử cực và tái cực), thực chất là tổng các tín hiệu điện của các sợi cơ tim cũng phức tạp hơn một tế bào hay một sợi cơ. Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 5 Báo cáo thực tập Hỡnh 1.4. Sự khử cực và tái cực 1.2.2. 1. Giai đoạn khử cực Trước khi bị kích thích các tế bào cơ tâm thất có điện thế nghỉ là -90mV. Khi bị kích thích, điện thế màng trở nên kém âm dần (điện thế tăng từ -90mV về phía 0). Khi điện thế ở khoảng từ -70mV đến -50mV thì gây mở đột ngột kênh Na + , đồng thời tính thấm của màng tế bào với Na + tăng khoảng từ 500-5000 lần. Lúc đó Na + ùa vào bên trong tế bào làm điện thế tế bào tăng từ -90mV đến 0mV. Trạng thái này đạt được trong vài phần vạn giây. 1.2.2. 2. Giai đoạn tái cực Cỡ vài phần vạn giây sau khi màng tăng vọt tính thấm với Na + thì kênh Na + đóng lại. Lúc này kênh K + mới bắt đầu mở rộng ra, và K + khuyếch tán ra ngoài, tái tạo lại trạng thái cực tính như lúc ban đầu (khoảng -90mV). Trạng thái này kéo dài cỡ hàng vạn giây, nhưng thời gian tái cực dài hơn khử cực do kênh K + mở từ từ, sau giai đoạn tái cực điện thế màng không chỉ trở về trạng thái điện thế nghỉ (- 90mV) mà còn âm hơn nũa (tới khoảng -100mV) trong vài ms mới trở vể trạng thái bình thường. 1.2.2. 3. Các giai đoạn tạo sóng Tim hoạt động được nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên nút xoang của tim phát xung động lan toả ra cơ nhĩ làm cho cơ nhĩ khử cực trước, nhĩ búp và đẩy máu xuống thất. Sau đó nút nhĩ tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực, lúc này thất đã Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 6 Báo cáo thực tập đầy máu sẽ búp mạnh đẩy máu ra ngoại biên. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thường của hệ tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng tạo nên điện tâm đồ gồm ba phần : • Nhĩ đồ: Ghi lại dòng điện hoạt động của nhĩ, đi trước. Hỡnh 1.5 súng P Như đã nói ở phần trên, xung động đi từ nút xoang (ở nhĩ phải) sẽ toả ra làm khử cực cơ nhĩ như hình các đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ phải qua trái làm với đường ngang một góc 49 0 , đây cũng là cũng chính là hướng của vectơ khử cực. Và đợt sóng này được máy ghi lại với dạng sóng dương, đơn, thấp, nhỏ và có độ lớn khoảng 0,25mV gọilà súng P. Hình 1.6. Sự hình thành sóng P Khi nhĩ tái cực, nó còn phát ra một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta, nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện sự khử cực thất với điện thế mạnh hơn nhiều, nên điện thế tâm đồ gần như không thấy sóng Ta. Kết quả nhĩ chỉ thể hiện lên điện tim đồ bằng một làn sóng đơn độc là sóng P. • Thất đồ : Ghi lạidòng điện hoạt động của thất đi sau. Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 7 Báo cáo thực tập Hỡnh 1.7. Súng Q R S T  Khử cực: việc khử cực bắt đầu từ phần giữa mặt trái liên thất đi xuyên qua mặt phải vách này, tạo một vectơ khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải. Máy ghi được sóng âm nhỏ gọi là sóng Q (Hình 1.8). Hình 1.8. Sự hình thành sóng Q Sau đó xung động truyền xuống và tiến hành khử cực đồng thời cả hai tâm thất theo hướng xuyên qua bề dày cơ tim. Lúc này vectơ khử cực hướng nhiều về bên trái hơn vì thất trái dầy hơn và vì tim nằm nghiêng hướng trục giải phẫu về bên trái. Do đó vectơ khử cực chung hướng từ phải qua trái tạo nên sóng dương cao hơn gọi là sóng R. Sau cùng khử nốt vùng cực đáy thất lại hướng từ trái sang phải. Máy ghi được sóng âm nhỏ gọi là sóng S. Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 8 Báo cáo thực tập Hình 1.9. Sự hình thành sóng R, S Tóm lại khử cực thất gồm ba làn sóng cao nhọn Q, R, S biến thiên phức tạp gọi là phức bộ QRS.  Tái cực: thất khử cực xong sẽ qua thời kỳ tái cực chậm. Giai đoạn này được thể hiện trên điện tâm đồ bằng một đoạn thẳng đồng điện gọi là đoạn T-S. Sau đó là thời kỳ tái cực nhanh tạo nên sóng T. Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 9 Báo cáo thực tập Hình 1.10. Sự hình thành sóng T Tái cực nói chung có hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượng tâm mạc và lớp dưới nội tâm mạc. Sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực như vậy là vì nó tiến hành đúng vào lúc tim búp cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dưới nội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào quá mạnh nên tái cực muộn đi. Mặt khác, vectơ tái cực ngược chiều với vectơ khử cực (chiều điện trường ngược lại). Do đó tuy tiến hành ngược chiều với khử cực, nó vẫn có vectơ tái cực hướng từ trên xuống dưới và từ phải qua trái làm phát sinh làn sóng dương thấp gọi là sóng T. Sóng T này không đối xứng và còn gọi là sóng chậm vì nó kéo dài 0,2s. Sau khi sóng T kết thúc có thể thấy một sóng chậm, nhỏ gọi là sóng U. Đây là giai đoạn muộn của tái cực. Bùi Đức Hạnh T5 - ĐTVT 10 [...]... dò xét các rối loạn của dòng điện tim thể hiện bốn phía xung quanh quả tim trên mạt phẳng chắn (Frontalplane) Nhưng còn rối loạn của dòng điện tim chẳng hạn thì các chuyển đạo này không thể phát hiện được Vấn đề đặt ra là cần có thêm các chuyển đạo khác biểu hiện rõ được các dòng điện tim, và người ta đã tìm ra được các chuyển đạo trước tim 1.2.3.3 Chuyển đạo trước tim Chuyển đạo này bao gồm một điện... nhiệt dùng trong máy ghi điện tim Về độ rộng của giấy nó có nhiều loại tuỳ theo hãng sản xuất và số kênh ghi Tuy nhiên đối với loại máy điện tim một cần thì có kích thước chuẩn là 50mm 2.3 MÁY GHI ĐIỆN TIM 2.3.1 Nguyên lý Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện, do đó dòng điện do tim phát ra được truyền dẫn đi khắp cơ thể tới da, biến cơ thể thành điện trường của tim Nếu đặt 2 điện cực lên bất... máy điện tim Máy điện tim được phân loại theo số kênh mà máy có thể ghi đồng thời Thực tế có các loại sau : • 1 kênh • 2 kênh • 3 kênh • 6 kênh • 12 kênh 2.3.5 Một vài loại máy Hình 2.5 Máy điện tim 1 kênh EK10 Bùi Đức Hạnh 22 T5 - ĐTVT Báo cáo thực tập Hình 2.6 Máy điện tim 3 kênh ECG 1503B Hình 2.7 Máy ECG3100 Bùi Đức Hạnh 23 T5 - ĐTVT Báo cáo thực tập 2.3.6 Sơ đồ khối chung của máy điện tim Một máy... trình (lead) Cho đến nay đại đa số dựng 12 chuyển đạo để nghiên cứu điện tim, nó gồm 3 chuyển đạo chuẩn, 3 chuyển đạo đơn cực các chi và 6 chuyển đạo trước tim Ở mỗi chuyển đạo sẽ có một dạng sóng điện tim đồ khác nhau Bùi Đức Hạnh 11 T5 - ĐTVT Báo cáo thực tập Hình 1.12 Các vị trí điện thế được lấy ra tạo ra đạo trình của sóng điện tim 1.2.3.1 Chuyển đạo chuẩn (Standar) hay còn gọi chuyển đạo đơn cực... ngực tạo nên 6 chuyển đạo trước tim kí hiệu Bùi Đức Hạnh 14 T5 - ĐTVT Báo cáo thực tập V1 – V6 Như vậy trục chuyển đạo của chúng sẽ là đường thẳng hướng từ tâm điểm điện tim (điểm 0) tới các vị trí điện cực tương ứng, các trục đó nằm trên những mặt phẳng nằm ngang hay gần ngang Hình 1.15 Vị trí đặt điện cực lấy chuyển đạo trước tim Hình 1.16 Sơ đồ minh hoạ mặt cắt khảo sát tim và các chuyển đạo tương ứng... từ các điểm đó tới đầu vào của máy điện tim trước khi tới mạch tiền khuyếch đại Để đảm bảo chống nhiễu tốt người ta thường dùng dây có bọc kim • Tam giác điện trở : Điện tim là nguồn tín hiệu phức tạp cho nên khi đo cần tiến hành trên nhiều vị trí khác nhau, trong khi đó tầng khuyếch đại sóng điện tim là mạch có trở kháng đầu vào cố định Để khuyếch đại sóng điện tim với cùng một độ khuyếch đại trung... máy ghi điện tim Cáp dẫn phải đảm bảo chống nhiễu nên thường được dựng dây có bọc kim _ Giắc cắm đầu vào : có nhiệm vụ truyền nối giữa bộ điện cực bệnh nhân với đầu vào của máy ghi sóng điện tim Hình 2.1 Các điện cực ngực Bùi Đức Hạnh 18 T5 - ĐTVT Báo cáo thực tập Hình 2.2 Các điện cực chi Hình 2.3 Cáp dẫn Bùi Đức Hạnh 19 T5 - ĐTVT Báo cáo thực tập 2.2 GIẤY GHI Giấy ghi dùng cho máy điện tim là loại... và T (cả U) gọi là pha cuối • Tâm trương : Tim ở trạng thái nghỉ, không có điện thế động, đường ghi là đường thẳng nằm ngang gọi là đường đẳng điện Hình 1.11 Phức bộ điện tâm đồ 1.2.3 Hệ thống các chuyển đạo Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện, vì thế dòng điện do tim phát ra được dẫn truyền đi khắp cơ thể tới da, biến cơ thể thành điện trường của tim Nếu ta đặt hai điện cực lên hai điểm nào... sai lệch Khi có các nguồn nhiễu bên ngoài tác động lên các điện cực và sẽ được qua mạch khuyếch đại lên cùng với tín hiệu điện tim Các tín hiệu nhiễu này như là tín hiệu đồng pha, vì vậy máy điện tim cần có khả năng chống nhiễu tốt, đặc biệt là nhiễu đồng pha Vì tín hiệu điện tim là tín hiệu một chiều biến thiên chậm, nên việc ghép giữa nguồn tín hiệu đầu vào và mạch khuyếch đại, giữa các tầng khuyếch... và lọc nhiễu tốt để ghi nhận trung thực tín hiệu điện tim • Cách ly giữa bộ phận giao tiếp bệnh nhân và các thành phần khác của máy • Có độ cách điện tốt đảm bảo an toàn cho người và máy • Có nguồn dự phòng 2.3.3 Các thông số kỹ thuật cơ bản để thực hiện ghi sóng điện tim : • Độ nhạy: đây là thông số thể hiện sự chuyển đổi từ biên độ tín hiệu điện tim thành độ dài Đơn vị của chuyển đổi này là mm/mV Giá . THUYẾT VỀ ĐIỆN TIM 1.1. CẤU TẠO HOẠT ĐỘNG CHUNG CỦA TIM Tim là một khối cơ rỗng gồm 4 buồng có độ dày không đều nhau .Bao bên ngoài là một túi sợi gọi là bao tim. Bên trong toàn bộ tim được cấu. gọi là bao tim. Bên trong toàn bộ tim được cấu tạo bằng cơ tim có vách ngăn thành hai nửa riêng biệt là tim trái và tim phải. Mỗi nủa tim lại chia ra hai buồng là tâm nhĩ và tâm thất. Giữa tâm. Purkinje chạy giữa các sợi cơ tim. Bó His phát xung với nhịp khoảng 50-60lần/phút. Hình 1.2. Vị trí các nút bó His Khi có xung động truyền đến cơ tim, tim co giãn nhịp nhàng. Tim hoạt động co bóp theo