1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ============== Lấ HUY BèNH Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt u tuyến thợng thận qua nội soi sau phúc mạc Chuyờn ngnh:Ngoi khoa Mó s : 60.72.07 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS.HONG LONG H NI - 2014 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============== LÊ HUY BÌNH §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phÉu thuËt c¾t u tuyÕn thîng thËn qua néi soi sau phóc m¹c ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 3 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐM : Động mạch ĐMTT : Động mạch thượng thận FSH : Follicle-Stimulating-Hormone LH : Luteinizing-Hormone SA : Siêu âm TM : Tĩnh mạch TTT : Tuyến thượng thận TMTTC : Tĩnh mạch thượng thận chính TMTTP : Tĩnh mạch thượng thận phụ TMHD : Tĩnh mạch hoành dưới TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa ĐẶT VẤN ĐỀ 4 Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, nằm sâu sau phúc mạc, nó có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể.Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hóa phức tạp, đặc biệt các catécholamine của tủy thượng thận có tác dụng điều hòa huyết áp động mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa. Các rối loạn bệnh lý của TTT rất đa dạng phức tạp, gồm nhiều loại và có biểu hiện lâm sàng rất phong phú. Ngoài điều trị nội khoa, phẫu thuật là một biện pháp điều trị quan trọng, giúp giải quyết hiệu quả nhiều loại bệnh lý của TTT và trong nhiều trường hợp là điều trị duy nhất có hiệu quả. Các bệnh lý thường gặp nhất có thể giải quyết bằng phẫu thuật là bệnh Conn (cường aldosterone nguyên phát) do TTT, hội chứng Cushing do u TTT, u sắc bào tủy TTT và các loại ung thư TTT. Năm 1926, Roux.S và Mayo.C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật kinh điển vẫn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12- 16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [11], [41], vì thế cho đến nay phẫu thuật u TTT vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992, Gagner [33] thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra thời kỳ mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận. Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thượng thận đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [8], [10], [12], [14], phẫu thuật mở [4], [11], [15], [19], [21], [22], [25] và một số báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [5], [6], [7], [26], [52] được thông báo 5 có tính chất lẻ tẻ. Tại bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về bệnh lý và các phương pháp điều trị ngoại khoa u TTT được thực hiện: Năm 1977 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ [25] công bố điều trị phẫu thuật thành công cho 19 trường hợp u TTT. Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 trường hợp cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc.Năm 2005 Nguyễn Đức Tiến báo cáo 95 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt U TTT lành tính tại Bệnh viện Việt Đức. Do vị trí giải phẫu đặc biệt nên có rất nhiều đường vào TTT đã được mô tả trong phẫu thuật cắt TTT [37], [62]. Điều trị phẫu thuật cắt u TTT có thể thực hiện bằng phẫu thuật mở hay nội soi. Dù là phẫu thuật mở hay nội soi, phẫu thuật cắt u TTT có thể tiến hành qua hai đường vào chính là qua phúc mach hay sau phúc mạc. Vấn đề là phẫu thuật viên phải lựa chọn đường mổ trong từng trường hợp cụ thể để tiến hành thuận lợi các thao tác của phẫu thuật viên. Chọn mổ mở hay nội soi, chọn đường vào qua phúc mạc hay sau phúc mạc, là thực tế lâm sàng đặt ra cho các phẫu thuật viên trong giai đoạn hiện nay. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét chỉ định điều trị phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc. 2. Đánh giá kết quả điều trị. 6 Chương 1 TỔNG QUAN Tuyến thượng thận được Eustachius.B mô tả năm 1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận. Năm 1805 Georges.C đã phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên TTT.Từ đó các thuật ngữ vỏ và tủy thượng thận được Emile.H sử dụng vào năm 1845 [30]. 1.1.PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN: 1.1.1.Phôi thai học Trong thời kỳ phát triển phôi thai vỏ và tủy thượng thận có nguồn gốc khác nhau. Từ tuần lễ thứ 4, vỏ thượng thận sinh ra từ lá thai giữa rồi tập trung thành một đám tế bào nhỏ ưa acid, cấu trúc này trở thành vỏ thượng thận phôi. Tuần lễ thứ 10, những tế bào ưa bazơ bé hơn từ biểu mô lá thai giữa đến bao bọc những tế bào vỏ nguyên phát tạo nên lớp cầu. Ngay tuần thứ 7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinh ngoại bì tách ra từ đoạn ngực, cấu trúc trung tâm này hình thành tủy thượng thận [38]. Trước khi hai bờ của máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ hai bờ máng dọc theo đường lưng xuất hiện những đám mô thần kinh được gọi là mào hạch [9]. Hệ tế bào ưa chrome khởi sinh từ nhóm mô có nguồn gốc mào hạch. Mào hạch có nguồn gốc từ những tế bào của hạch giao cảm thuộc hệ thần kinh thực vật và của phó hạch, trong số đó có cơ quan Zuckerkandl [20]. ở giai đoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ giao cảm được gọi là tế bào tiền giao cảm, một bộ phận của tế bào tiền giao cảm di cư ra khỏi hệ giao cảm và hình thành một hệ mang tính chất tuyến được gọi là hệ phó giao cảm. Mô của hệ phó giao cảm hoặc phân tán hoặc tập trung [42],[61]. Hệ phó giao cảm khi phân tán sẽ thoái tiêu dần chỉ còn 4 vị trí: (1) Cận hạch thượng thận 7 hay cạnh hạch động mạch chủ. (2) Cận hạch bụng hay hạch Zuckerkandl. (3) Cận hạch cùng hay tuyến Luschka. (4) Cận hạch cảnh hay cuộn cảnh. Khi ra đời, tủy thượng thận có kích thước nhỏ, trong khi đó những đám cận hạch dọc động mạch chủ có kích thước lớn và có nhiều vai trò hơn trong sự bài tiết catecholamine.Sau khi sinh, hình thái này đổi ngược lại cùng với sự suy giảm của mô ưa chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí nêu trên, nên tủy thượng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine. 1.1.2. Giải phẫu 1.1.2.1. Cấu tạo:Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần: 1. Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến, gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng thận được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong: Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thượng thận, là lớp mỏng, nằm ở nông nhất, tạo bởi những vòng tròn nhỏ chứa các tế bào xếp thành đám không đều nhau, có dạng hình cầu bài tiết các hormon chuyển hóa muối và nước. Hormon chính của vùng cầu là aldosteron. Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thượng thận, dầy nhất chứa nhiều lipid, gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgen. Vùng lưới chiếm 7% thể tích vỏ thượng thận, nằm ở sâu nhất, là những dải tế bào xếp hình lưới, bao bạo quanh tủy thượng thận, bài tiết androgen. Ba vùng của vỏ thượng thận chịu ảnh hưởng của các yếu tố hoàn toàn khác nhau. Những yếu tố làm tăng sinh lớp cầu và tăng bài tiết aldosteron thì hoàn toàn không tác dụng với hai lớp kia. Ngược lại những yếu tố làm tăng bài tiết cortisol và androgen thì không làm ảnh hưởng tới lớp cầu. Vùng bó và lưới chịu ảnh hưởng của Adreno-Cortico-Trophine- Hormone (ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại. 8 2. Tủy thượng thận nằm trung tâm tuyến ở dạng keo, có màu hồng chiếm 15% thể tích tuyến. Tủy thượng thận cấu tạo bởi những tế bào đa diện lớn, điểm những hạt rất mảnh ưa chrome, giàu mạch máu và thần kinh, chế tiết catecholamine. 1.1.2.2. Hình thể ngoài, vị trí và liên quan Hình 1.1: Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận (Atlas giải phẫu học của Netle, người dịch Nguyễn Quang Quyền, nhà xuất bản Y học; 1995, tr 341) 9 Tuyến thượng thận gồm có hai tuyến, nằm sâu trong khoang sau phúc mạc, hai bên phải và trái sát cực trên thận, dọc bờ bên của các đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Tuyến có hình dạng giống như một hình tháp hay hình chữ V ngược. Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g.Tuyến thượng thận nam nặng hơn khoảng 30% so với nữ. Chiều dài của tuyến 4-6 cm, rộng 2-3 cm, dày 0.3-0.8 cm, có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những gờ và đường rãnh; mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về mối liên quan giữa bên phải và bên trái [34], [59]. Do vị trí giải phẫu như trên, ta có thể tiếp cận tuyến thượng thận ở hai đường vào: đường trong phúc mạc và đường sau phúc mạc. Mốc chính để tìm tuyến thượng thận là cực trên của thận. *Liên quan phía trước + Bên phải: qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với mặt dưới gan, phần dưới và trong của tuyến được phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc thành sau. Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận. + Bên trái: qua phúc mạc, phần trên tuyến thượng thận liên quan với phình vị lớn (đáy) dạ dày, phần dưới được tụy và các mạch lách che phủ; lách được nối với thận và tuyến thượng thận bằng dây chằng lách thận; dây chằng này chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách. *Liên quan phía sau Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sườn cột sống của cơ hoành chủ yếu là dây chằng vòng cung và cân cơ ngang bụng, đối diện với góc trước ngoài của thân đốt sống. Liên quan ở mặt sau với rễ trong 10 thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ hoành.Vùng này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích. *Liên quan phía trong Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ dưới (TMCD).Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đi ra khỏi tuyến đổ vào TMCD và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ động mạch chủ bụng (ĐMCB) rồi cùng mạng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính. Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái của ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt. Bên trái liên quan ít phức tạp hơn so với bên phải. *Liên quan phía ngoài Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ quanh thận và tuyến thượng thận, chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa hơn là thành bụng bên. *Liên quan phía trên Vị trí tuyến thượng thận thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lưng 1.Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, những xương sườn cuối và khoảng gian sườn qua trung gian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch thượng thận trên. [...]... pháp đi u trị khác thất bại (ph u thuật tuyến yên, đi u trị nội khoa) Sau mổ l u ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải đi u trị bổ sung cortisol và ACTH 1.3.2.Hội chứng tăng tiết aldrosteron nguyên phát (hội chứng Conn): Bệnh bi u hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp động mạch, liệt nhẹ chi dưới từng đợt Nguyên nhân gây bệnh do u lớp c u của vỏ tuyến thượng thận U có m u vàng... mê hồi sức, trường mổ hẹp gây khó khăn cho ph u thuật cắt bỏ những khối u có kích thước lớn (>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch m u trước khi ph u tích u 1.5.2.Phương pháp ph u thuật u TTT qua mổ nội soi Ph u thuật u TTT qua nội soi gồm hai đường vào: đường trong phúc mạc và đường ngoài phúc mạc 1.5.2.1.Đường trong phúc mạc Gagner.M thực hiện lần đ u tiên tháng 11 năm 1992 [33] Bệnh nhân được... được quá sản tuyến thượng thận hai bên 1.3.2.4.Đi u trị Đi u trị ngoại khoa quan trọng là chuẩn bị trước mổ, sử dụng thuốc chống tăng huyết áp kết hợp với chất chuyển hóa aldosteron với chế độ muối ăn bình thường Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái phát sau này khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hướng cắt bỏ toàn bộ TTT cho hi u quả cao hơn.Kali m u sớm trở lại bình thường sau mổ.Huyết áp... Ph u thuật cắt bỏ u gắn liền với việc đi u trị chung gồm có đi u trị nội khoa trước, trong và sau mổ Chuẩn bị trước mổ để đi u trị tạm thời tác dụng làm co mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamine [61] Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động để đi u chỉnh rối loạn như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, ph u tích u, hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u. .. định chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lân cận và các d u hi u hướng tới bản chất của khối u Trong hội chứng Cushing, CĐHA cho thấy rõ hình ảnh u TTT một hoặc hai bên Đối 23 với bệnh Cushing và hội chứng tăng tiết cortisol cận ung thư, CĐHA cho thấy sự quá sản TTT hai bên 1.3.1.4.Đi u trị Hội chứng Cushing đi u trị ph u thuật đạt kết quả tốt.Với bệnh Cushing ph u thuật cắt bỏ TTT là ngoại... ĐMTT dưới và ĐMTT trên + Động mạch thận -tuyến thượng thận: Paturet và Latarjet gọi những nhánh tách ra từ động mạch thượng thận dưới và động mạch thận -tuyến thượng thận n u trên đường đi nó cho các nhánh vào thận và TTT rồi kết thúc ở lớp mô mỡ quanh thận bởi những nhánh nối với những động mạch bao thận [58] Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch của tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn... X quang có bơm hơi sau phúc mạc Phương pháp chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc là thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện được u tuyến thượng thận Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp ni u đồ tĩnh mạch Ngày 31 nay phương pháp này ít được sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác 1.4.3.Chụp động mạch... tĩnh mạch thận cùng bên, tỷ lệ gặp khoảng 50% Tần suất gặp bên phải nhi u hơn bên trái Bleircher.M gọi các TMTTP là những tĩnh mạch quanh TTT, chúng không đơn thuần dẫn m u vùng quanh tuyến mà còn dẫn m u từ các tổ chức của tuyến [56] Tĩnh mạch thượng thận chính có kích thước khá lớn, có mối liên quan trực tiếp với các mạch m u khác, vì thế việc kiểm soát nó cần hết sức thận trọng.Nắm vững giải ph u bình... LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng với hoạt động sống của cơ thể.Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phần tủy của cả hai tuyến thượng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mạc dù một thời gian sau sẽ trở lại bình thường.N u nạo phần vỏ của cả hai tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress 1.2.1.Vỏ thượng thận: Vùng vỏ tuyến. .. *Liên quan phía dưới Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với động mạch và một phần tĩnh mạch thận. Bên phải góc dưới trong bao TTT nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD.Bên trái góc dưới bao trong của TTT tương ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và ĐMCB.Cuống thận là mốc quan trọng khi ph u tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới.Đặc biệt tĩnh mạch thận trái . c u đề tài Đánh giá kết quả đi u trị ph u thuật cắt u tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc với hai mục ti u sau: 1. Nhận xét chỉ định đi u trị ph u thuật cắt u tuyến thượng thận qua nội. Y H NI ============== Lấ HUY BèNH Đánh giá kết quả đi u trị ph u thuật cắt u tuyến thợng thận qua nội soi sau phúc mạc Chuyờn ngnh:Ngoi khoa Mó s : 60.72.07 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn. ph u đặc biệt nên có rất nhi u đường vào TTT đã được mô tả trong ph u thuật cắt TTT [37], [62]. Đi u trị ph u thuật cắt u TTT có thể thực hiện bằng ph u thuật mở hay nội soi. Dù là ph u thuật