1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự đời Louise Brown – em bé thụ tinh ống nghiệm giới Anh năm 1978 thực phép nhiệm màu kỳ diệu mang lại niềm hạnh phúc lớn lao làm cha, làm mẹ cho cặp vợ chồng vơ sinh tưởng chừng hồn tồn vô vọng Năm 1992, phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI – Intracytoplasmic sperm injection) giới thiệu sau hàng loạt trường hợp thành công Palermo (Bỉ) cộng Kỹ thuật mở thời đại điều trị muộn nam cho trường hợp trước điều trị Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh chung từ – 13%, vơ sinh nam chiếm khoảng 40% [1] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến vơ sinh nam, ngun nhân khơng có tinh trùng tinh dịch (Azoospermia) chiếm khoảng 12% số ca tinh dịch đồ bất thường, điều cho thấy số bệnh nhân cần điều trị không nhỏ Vơ tinh (azoospermia) hay cịn gọi vơ sinh khơng tinh trùng trường hợp nam giới khơng có tinh trùng tinh dịch Nguyên nhân tắc nghẽn đường di chuyển tinh trùng (vô tinh bế tắc – obstructive azoospermia) giảm sinh tinh (vô tinh không bế tắc – non obstructive azoospermia).Việc thụ tinh ống nghiệm sử dụng tinh trùng từ phẫu thuật biết đến giới từ năm 1985 Temple-Smith cộng báo cáo trường hợp IVF thành công với tinh trùng thu nhận từ mào tinh Tuy nhiên, phương pháp điều trị cho khả thành công thấp chất lượng tinh trùng trích từ mào tinh tinh hoàn nên thường xảy thất bại thụ tinh Với đời kỹ thuật ICSI, tỉ lệ thụ tinh tỉ lệ thai lâm sàng sử dụng tinh trùng từ mào tinh cải thiện đáng kể Sự kết hợp phương pháp MESA – ICSI chứng minh cho tỉ lệ thành công cao so với phương pháp MESA – IVF Trường hợp thành công với phương pháp ICSI với tinh trùng từ mơ tinh hồn báo cáo Schoysman cộng (1993) [2] Mặc dù phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân vô tinh, việc phẫu thuật thu nhận tinh trùng kết hợp với ICSI nhiều hạn chế Đối với trường hợp thất bại sau chu kỳ, trình phẫu thuật sẽ lặp lại Việc phẫu thuật nhiều lần sẽ gây tổn thương không phục hồi lên tinh hồn mào tinh, tăng chi phí điều trị áp lực tâm lí cho bệnh nhân Kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng giúp giải vấn đề Tuy nhiên, số lượng tinh trùng thu nhận từ phẫu thuật thường ít, chất lượng tinh trùng nên khả thu nhận tinh trùng sau trữ lạnh – rã đơng thấp Do đó, nhiều e ngại đưa xung quanh hiệu việc áp dụng quy trình trữ lạnh cho tinh trùng Kể từ trường hợp em bé sinh kỹ thuật ICSI sử dụng tinh trùng từ mào tinh, tinh hồn đơng lạnh, nhiều nghiên cứu thực nhằm so sánh việc sử dụng tinh trùng tươi với tinh trùng trữ Hầu hết kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê việc sử dụng tinh trùng thu nhận từ phẫu thuật tươi đông lạnh – rã đơng Hiện tại, quy trình trữ lạnh tinh trùng thu nhận từ phẫu thuật áp dụng nhiều trung tâm thụ tinh ống nghiệm giới Tại Việt Nam, kỹ thuật thu nhận tinh trùng từ mào tinh sử dụng cho ICSI thực thành công, với đời em bé vào năm 2002 Kỹ thuật ICSI với tinh trùng từ mơ tinh hồn áp dụng thành cơng sau Hiện có nhiều trung tâm thực kỹ thuật nhằm mang lại hiệu điều trị tối ưu cho bệnh nhân vô sinh nam, nhiên đông lạnh tinh trùng thu từ phẫu thuật thực số trung tâm lớn Để không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân, để tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng lên kết phương pháp TTTON với tinh trùng đông lạnh thu nhận từ phẫu thuật mở rộng kỹ thuật cho trung tâm khác Việt Nam, tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu điều trị vô sinh nam phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ phẫu thuật vào bào tương noãn Bệnh viện phụ sản Trung Ương” với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ phẫu thuật vào bào tương noãn bệnh viện phụ sản Trung Ương Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ phẫu thuật vào bào tương noãn CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thụ tinh ống nghiệm (IVF) [3], [4] TTTON có nghĩa cho tinh trùng thụ tinh với nỗn ni cấy thành phơi ống nghiệm Sau đó, số phơi sẽ chuyển trở lại vào buồng tử cung Quá trình phát triển phơi thai sẽ diễn hồn tồn bình thường tử cung người mẹ Kỹ thuật thực thành công giới lần năm 1978 thành công lần Việt nam năm 1998 Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang nỗn, chọc hút lấy nỗn ngồi cho kết hợp với tinh trùng phịng thí nghiệm, nuôi cấy thành phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung Có phác đồ KTBT thường sử dụng: Phác đồ dài (thường dùng IVF cổ điển): GnRH đồng vận (GnRH a) bắt đầu từ ngày thứ chu kỳ kinh từ ngày thứ 21 chu kỳ liên tục 14 ngày FSH sử dụng phối hợp với GnRH tiêm hCG Phác đồ ngắn: GnRHa tiêm với FSH từ đầu chu kỳ Phác đồ ngắn thường định cho phụ nữ có dự trữ buồng trứng GnRH đối vận (GnRH-antagonis) sử dụng thêm vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh Từ ngày thứ 8-13 FSH, thơng thường siêu âm có > nang 18mm > nang nỗn kích thước > 16 mm cho thuốc rụng nỗn (thường hCG) Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 Noãn thu sẽ ủ ấm tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trước cấy với tinh trùng cho thụ tinh kỹ thuật ICSI Đánh giá thụ tinh tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng kỹ thuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn Đánh giá thụ tinh bình thường thấy hai tiền nhân Hiện nay, trung tâm HTSS giới đánh giá chất lượng phơi chủ yếu dựa vào hình thái tốc độ phân chia phơi Hình thái phơi theo dõi đánh giá từ hình thái nỗn, hợp tử đến phơi phân chia Đánh giá hình thái phơi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào tiêu số lượng phơi bào, độ đồng phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) Các tiêu phụ gồm có phân chia phôi bào đồng thời (synchronise - phân chia 2-4-8), mật độ hạt bào tương, số lượng hạt nhân, khơng bào phơi bào Đánh giá hình thái phơi nang dựa vào độ nở rộng phơi, hình thái khối tế bào nội phôi (innner cell mass- ICM) ni (trophectoderm- TE) Kích thích nang nỗn Chọc hút nỗn qua âm đạo Chuyển phơi Ni cấy phơi Hình 1.1 Quy trình thụ tinh ống nghiệm Các phơi tốt sẽ chọn để chuyển phôi Hiện đa số trung tâm lớn Mỹ Châu Âu thường chuyển 1-2 phôi ngày (phôi nang) Hai tuần sau chuyển phôi, người phụ nữ lấy máu để thử thai Nếu kết thử thai dương tính (βhCG > 50 IU/l), 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ siêu âm để xác định túi ối tim thai buồng tử cung Tỉ lệ thành công chu kỳ điều trị TTTON trung bình giới khoảng 25%-70% Tỉ lệ phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, định điều trị phác đồ điều trị trung tâm 1.2 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTON 1.2.1 Đông lạnh phôi Đây kỹ thuật phổ biến hầu hết trung tâm làm thụ tinh ống nghiệm Nguồn phôi đông lạnh chủ yếu từ phôi thừa sau chu kỳ chuyển phơi tươi, từ phơi bệnh nhân số lý không chuyển phôi tươi hay từ phơi người hiến tặng Phơi đông lạnh giai đoạn phát triển khác phôi phương pháp đông lạnh khác đơng lạnh chậm, đơng phơi thuỷ tinh hố Trong đó, phương pháp đơng phơi thủy tinh hóa phổ biến 1.2.2 Đông tinh trùng Kỹ thuật định cho trường hợp chồng khó lấy tinh trùng trước xa hay điều trị tia xạ, hoá chất Tuy nhiên, cần phân tích chất lượng tinh trùng trước đơng để rã đơng sẽ có định thích hợp cho mẫu tinh trùng 1.2.3 Đơng nỗn Đơng nỗn thường định cho trường hợp: Chồng không lấy tinh trùng ngày vợ chọc hút nỗn mà khơng muốn xin tinh trùng người khác; Các trường hợp xin noãn mà chưa chuẩn bị niêm mạc tử cung phù hợp; trước điều trị tia xạ, hoá chất; Bảo tồn khả sinh sản Noãn sau rã đông muốn thụ tinh phải làm ICSI để khắc phục khả thụ tinh thấp thay đổi cấu trúc màng suốt đông lạnh Tỷ lệ thai lâm sàng từ chu kỳ đơng nỗn cịn thấp 1.2.4 Xin, cho phơi, nỗn, tinh trùng Có nhiều trường hợp khơng có tinh trùng khơng có nỗn, cần phải dùng noãn tinh trùng người cho Một số trường hợp khơng có phơi mà muốn có xin phơi hiến 1.2.5 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn Kỹ thuật giúp kiểm sốt tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả có phơi Do vậy, ICSI góp phần ổn định gia tăng hiệu chu kỳ HTSS 1.2.6 Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn mào tinh Các kỹ thuật thực cho bệnh nhân vơ sinh nam xuất tinh khơng có tinh trùng (azoospermia) tắc không tắc ống dẫn tinh Tinh trùng thu chưa trưởng thành hoàn toàn, phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn 1.2.7 Hỗ trợ phơi màng (assisted hatching) Kỹ thuật giúp phơi dễ màng nhằm tăng tỷ lệ có thai ‘làm tổ’ phôi Đến nay, giới có phương pháp áp dụng để hỗ trợ phơi màng: Làm mỏng làm thủng màng suốt học, men pronase, acid Tyrode tia laser Có nhiều tranh cãi xung quanh định cho đối tượng TTTON hiệu 1.2.8 Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) Chẩn đoán di truyền trước làm tổ tiến hành nhằm sàng lọc phơi khơng có bất thường di truyền trước chuyển phơi, đơi thực noãn trước cho thụ tinh Kỹ thuật cho phép cặp vợ chồng có nguy truyền bệnh di truyền cho có hội sinh không mắc bệnh, bỏ thai thai lớn, tránh hậu xấu ảnh hưởng lên tâm lý người mẹ gia đình 1.2.9 Ni cấy nỗn non (IVM) Trưởng thành trứng non (In vitro maturation- IVM) kỹ thuật nuôi trứng non đến giai đoạn trưởng thành môi trường nuôi cấy chuyên biệt thể Trứng sau trưởng thành sẽ thụ tinh phương pháp IVF/ICSI nuôi cấy tiếp trường hợp TTTON thông thường 1.3 Quá trình sinh tinh trùng [5] Sinh tinh trùng người chuỗi trình phức tạp với mục đích tạo tinh trùng trưởng thành có khả thụ tinh với nỗn Tinh trùng xem tế bào có kích thước nhỏ thể Đây loại tế bào có tính biệt hóa cao độ để chứa thơng tin di truyền từ người cha, có khả di chuyển đường sinh dục nữ, nhận biết thụ tinh với noãn Q trình sinh tinh diễn lịng ống sinh tinh tinh hồn thơng q q trình nguyên phân để gia tăng số lượng giảm phân để tạo nhiễm sắc thể đơn bội Sau tạo thành, tinh trùng di chuyển vào mào tinh trưởng thành trước xuất tinh Tinh hoàn ngày sản xuất 100 triệu tinh trùng Hiểu rõ trình sinh tinh giúp cải thiện chức sinh sản phòng chống ảnh hưởng bất lợi lên q trình  Các vị trí thu nhận tinh trùng từ quan sinh dục Cơ quan sinh dục nam bao gồm tinh hoàn, mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, dương vật với hành niệu đạo, tuyến phụ hệ sinh dục tuyến tiền liệt, tuyến tinh, tuyến hành niệu đạo Nắm vững giải phẫu học sinh lý sinh tinh trùng, di chuyển từ nơi tạo thành đến xuất ngồi qua q trình xuất tinh giúp ta xác định vị trí thu nhận tinh trùng từ quan sinh dục Hình 1.2 Cơ quan sinh dục nam Tinh trùng (giao tử đực) tạo từ bên ống sinh tinh Các ống sinh tinh nằm xen lẫn tế bào kẽ (hay gọi tế bào Leydig), vốn có chức sản xuất hormone sinh dục Ngay từ giai đoạn phôi thai, tế bào mầm sinh dục tìm thấy ống sinh tinh tinh hoàn Các tế bào sau sẽ nguyên phân tạo tinh nguyên bào.Tinh nguyên bào nằm thành ống sinh tinh, xen lẫn với tế bào Sertoli, tạo thành hàng rào máu miễn dịch.Các tinh nguyên bào trạng thái bất hoạt tuổi dậy Đến giai đoạn này, tinh nguyên bào sẽ phân chia liên tục nhờ trình nguyên phân, đảm bảo trì nguồn tế bào liên tục Một số tinh nguyên bào ngừng nguyên phân bước vào giai đoạn biệt hóa thành tinh trùng sơ cấp Mỗi tinh trùng sơ cấp trải qua lần giảm phân thứ tạo thành tinh trùng thứ cấp Sau lần giảm phân thứ hai kết thúc, bốn tinh tử đơn bội tạo thành Quá trình diễn thành ống sinh tinh Hình 1.3 Quá trình sinh tinh trùng ở thành ống sinh tinh Để trở thành tinh trùng, tinh tử phải trải qua q trình biệt hóa cấu trúc.Tinh tử dài ra, hình thành Trong lúc q trình diễn ra, tinh tử liên kết chặt chẽ với lớp tế bào Sertoli thông qua lớp cầu nối tế bào chất Chỉ đến tinh tử hồn thành q trình biệt hóa thành tinh trùng, chúng giải phóng vào lòng ống sinh tinh Từ ống sinh tinh, tinh trùng vào mào tinh, tiếp tục hoàn thiện trình trưởng thành Tại đây, tinh trùng trải qua biến đổi hình thái, sinh lý, sinh hóa chuyển hóa Mào tinh ống xoắn với tổng chiều dài lên đến – 7m, gồm phần: phần đầu, phần thân phần [6] Trong đó, phần đuôi xem nơi dự trữ phân hủy tinh trùng khơng có tượng xuất tinh xảy Người ta ghi nhận khả di động thụ tinh tăng dần tinh trùng di chuyển từ đầu đến cuối ống mào tinh Theo lý thuyết, ta thu nhận tinh trùng cách thực phẫu thuật vị trí quan sinh dục có diện tinh trùng Tuy nhiên, thực tế, người ta lấy tinh trùng từ mào tinh tinh hoàn hai phận có kích thước tương đối lớn nằm bên ngồi thể (ở bìu) 1.4 Vô tinh: phân loại điều trị [7] Vô tinh tình trạng khơng có tinh trùng tinh dịch xuất tinh Đây xem dạng bất thường nặng bất thường nam giới 1.4.1 Phân loại nguyên nhân • Theo cấu trúc giải phẫu: vô tinh tổn thương xảy ra: - Trước tinh hoàn: trường hợp suy tinh hoàn suy trung tâm (hypogonadotropi hypogonadism), bẩm sinh (hội chứng Kallmann), mắc phải ( chấn thương, khối u) vô - Tại tinh hoàn: Do tổn thương cấu trúc ống sinh tinh: nguyên nhân bẩm sinh (hội chứng Klinefelter, đoạn NST Y), hay mắc phải sau xạ trị, hóa trị, xoắn tinh hồn, quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn - Sau tinh hoàn: tắc ống dẫn tinh/ phóng tinh, rối loạn q trình xuất tinh (xuất tinh ngược dịng) Tắc nghẽn bẩm sinh (bất sản ống dẫn tinh), mắc phải sau phẫu thuật vùng bẹn bìu, triệt sản nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục • Theo mơ bệnh học tinh hồn: chia làm loại: - Vơ tinh tắc nghẽn (Obstructive azoospermia - OA): thắt ống dẫn tinh, bất sản ống sinh tinh, viêm mào tinh hoàn, hay số nguyên nhân gặp khác hội chứng Young, tổn thương tinh hồn - Vơ tinh không tắc: (non obstructive azoospermia - NOA) 60% tinh hồn, suy tuyến sinh dục từ trung tâm, số bệnh lý di truyền hội chứng Klinefelter, đứt nhánh dài NST Y 10 1.4.2 Các biện pháp điều trị cho bệnh nhân vô tinh Với tiến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, đặc biệt kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn (ICSI), hội có trường hợp vơ tinh với tinh trùng ngày cải thiện, bên cạnh việc phải xin tinh trùng Đặc biệt với tiến vượt bậc kỹ thuật đông lạnh tinh trùng mô tinh hồn, bệnh nhân vơ tinh khơng phải chịu đau đớn, tốn biến chứng phải chọc hút nhiều lần • Những bệnh nhân vơ tinh tắc: Vì hoạt động sinh tinh tinh hồn bình thường nên việc thu nhận tinh trùng dựa phẫu thuật nối ống dẫn tinh, mào tinh hay phẫu thuật thu nhận tinh trùng từ mào tinh hay tinh hoàn - Phẫu thuật thực theo kiểu nối ống tận tận biện pháp điều trị có hiệu mặt kinh tế số trường hợp Tuy nhiên vi phẫu áp dụng cho trường hợp vô tinh bất sản ống dẫn tinh hai bên (CBAVD), thời gian theo dõi kéo dài vấn đề bất lợi Bên cạnh đó, kết phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm tay nghề kỹ thuật viên - Phẫu thuật lấy tinh trùng kết hợp với ICSI Đây lựa chọn hàng đầu cho trường hợp CBADV, người vợ lớn tuổi, có tổn thương vịi trứng, giảm dự trữ buồng trứng hay nhu cầu có sớm Trong trường hợp tinh trùng thu nhận từ mào tinh hay tinh hoàn Hiện nay, hai phương pháp lấy tinh trùng từ phẫu thuật thường sử dụng PESA TESE • Vô tinh không bế tắc: thường phức tạp Bên cạnh việc xin tinh trùng, số trường hợp có với tinh trùng - Những trường hợp vơ tinh suy tinh hoàn từ trung tâm (hypogonadotropic hypogonadism), FSH/LH GnRH analogue theo xung để kích thích q trình sinh tinh sử dụng - Có khoảng 50% trường hợp vơ tinh khơng bế tắc có giãn tĩnh mạch thừng tinh, hiệu việc phẫu thuật điều trị bệnh nhân vơ tinh NOA cịn chưa thống 40 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả số đặc trưng cặp vợ chồng thực phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ phẫu thuật vào bào tương noãn 3.1.1 Đặc điểm tuổi người chồng Tuổi n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 30t 30 - 40t >40t Tổng 3.1.2 Thời gian vô sinh Thời gian < năm 5-10 năm >10 năm Tổng 3.1.3 Thể tích tinh hồn Thể tích tinh hồn < 12ml ≥ 12ml Tổng 41 3.1.4 Nồng độ FSH máu FSH (mIU/ml) 1-10 11-20 >20 Tổng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 3.1.5 Nồng độ LH máu LH(mIU/ml) - 10 ≥ 10 Tổng 3.1.6 Nồng độ testosteron máu Testosteron (mIU/ml) - 10 ≥ 10 Tổng 3.1.7 Nghề nghiệp người chồng Nghề nghiệp Trí thức Doanh nghiệp Công nhân Nông dân Lái xe Bộ đội nghề khác 3.1.8 Đặc điểm người vợ  Tuổi người vợ Tuổi