1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn giọng do căng cơ (RLGCC) là các rối loạn giọng nói không có tổn thương thực thể tại thanh quản và không do nguyên nhân thần kinh hoặc tâm lý [1]. Bệnh thường gặp ở những người làm nghề phải nói nhiều như bán hàng, giáo viên, quản đốc phân xưởng, nhân viên tiếp thị… RLGCC nằm trong nhóm rối loạn giọng cơ năng, nhóm này bao gồm: rối loạn giọng căng cơ, rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý - tâm thần, và rối loạn giọng tuổi dậy thì [2]. RLGCC có thể gây nên nhiều triệu chứng về giọng nói, ảnh hưởng đến chức năng phát âm cũng như năng lực giao tiếp của người bệnh. Ngoài ra, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ đưa đến các tổn thương tại niêm mạc thanh quản như hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh, dày dây thanh [3]. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm RLGCC có vai trò hết sức quan trọng trong phục hồi lại giọng nói cho người lao động và ngăn ngừa các tổn thương khó chữa hơn của niêm mạc dây thanh. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị RLGCC [3, 5]. Ở Việt Nam, cho đến nay có rất ít nghiên cứu về RLGCC với các đề tài của Nguyễn Duy Dương [6,8]. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện về các triệu chứng giọng nói, hình thái thanh quản trên soi hoạt nghiệm và đặc trưng âm thanh học của rối loạn giọng này. 2 Do đó, mục tiêu nghiên cứu của đề tài của chúng tôi là: 1. Phân tích các triệu chứng giọng nói của RLGCC. 2. Đánh giá các đặc trưng âm học của RLGCC. 3. Đánh giá hình thái thanh quản qua soi hoạt nghiệm của RLGCC. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RLGCC 1.1.1. Trên thế giới - Năm 1980, Aronson [9] mô tả một loại rối loạn giọng đặc trưng bởi chất giọng bất thường nhưng không có tổn thương thực thể tại thanh quản. Aronson nhấn mạnh vai trò của rối loạn cơ chế phát âm trong bệnh này. - Năm 1983, Morrison và cộng sự [4] lần đầu tiên đưa ra khái niệm "rối loạn giọng căng cơ" mô tả bệnh lý giọng nói đặc trưng bởi chất giọng bất thường, không có tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh. - Năm 1991, Koufman và cộng sự [10] mô tả chi tiết RLGCC trong đó đưa ra bảng phân loại các nhóm hình thái thanh quản của bệnh lý này. - Năm 1993, Morrison và cộng sự [5] đưa ra bảng phân loại chi tiết của các rối loạn giọng cơ năng, trong đó có RLGCC. 1.1.2. Tại Việt Nam - Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [6] đánh giá đặc điểm của RLGCC trên giáo viên. Đặc điểm của bệnh là rối loạn giọng nói và không có tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh, kết hợp với rối loạn khép dây thanh khi phát âm. - Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và cộng sự [7] đánh giá sự ảnh hưởng của RLGCC đối với phát âm thanh điệu tiếng Việt. 4 5 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN 1.2.1. Cấu trúc thanh quản [21] Thanh quản có dạng ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ C3 đến C6. phía trên thông với họng miệng phía dưới là khí quản. Giới hạn trên của thanh quản được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt, ở dưới là bờ dưới sụn nhẫn. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung sụn gồm các loại sụn khác nhau và được liên kết bởi các màng, dây chằng , các khớp và cơ. Các cơ thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc. Có mạch máu và thần kinh phân vào thanh quản. 1.2.1.1. Khung sụn thanh quản Hình 1.1: Khung sụn thanh quản [19] 6 Sụn giáp Sụn giáp là sụn lớn nhất lớn nhất của thanh quản, nằm dưới xương móng, trên sụn nhẫn và hơi ra trước so với sụn thanh thiệt. Sụn giáp bao gồm hai mảnh (laminae) hay hai cánh hợp với nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên một góc mở ra sau, phần trên của góc này nơi hai cánh sụn giáp dính không hoàn toàn với nhau tạo nên một khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáp. Phía sau mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới. Sừng trên tạo khớp với sừng lớn của xương móng trong khi sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn (khớp nhẫn giáp). Chỗ nối giữa mỗi sừng trên với các cánh sụn giáp có một cái lồi sụn ra được gọi là lồi củ trên, lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào thanh quản. Sự tương ứng của các cấu trúc nội thanh quản và bề mặt sụn giáp là rất quan trọng trong các phẫu thuật thanh quản mở sụn giáp. Vị trí các dây thanh âm nằm gần với cực dưới của sụn giáp hơn so với cực trên, và không phải nằm ngang mức giữa sụn giáp như quan niệm trước đây. Sụn nhẫn Giống hình một chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở phía sau, và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín. ở phía dưới sụn nhẫn tiếp giáp với sụn khí quản, phía trên nó tạo khớp với sừng dưới sụn giáp. Mặt nhẫn quay ra sau có chiều cao khoảng 20-30 mm, trong khi phía trước sụn nhẫn chỉ có chiều cao 3-4 mm. Bờ trên sụn nhẫn tạo thành một mặt 7 vát từ trước ra sau, bờ vát này để lại một cửa sổ ở phía trước nơi mà màng nhẫn giáp bám. Sụn phễu Có hai sụn phễu nằm ở hai bờ bên mặt nhẫn và tạo khớp với sụn nhẫn bằng khớp nhẫn phễu. Mỗi sụn phễu có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và 1 đáy. - Mỏm cơ (còn gọi là mấu cơ): nằm theo chiều hướng ra sau ngoài, cho cơ nhẫn-phễu sau bám ở sau và cơ nhẫn-phễu bên bám ở trước. - Mỏm thanh (còn gọi là mấu thanh): hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám của dây chằng thanh âm. Sụn chêm và sụn sừng Sụn chêm gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở 2 bên của của nếp phễu thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu. Sụn sừng: cũng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu và nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt. Những sụn này đóng vai trò gia cố thêm cho nếp phễu thanh thiệt. Sụn thanh thiệt hay sụn nắp Có cấu trúc giống hình một chiếc lá, nằm chéo lên trên phía sau lưỡi và xương móng và ở phía trước của thanh quản. Thanh thiệt được gắn vào sụn giáp bằng một cuống nhỏ và dài, có dây chằng giáp-thanh thiệt treo thanh thiệt vào phía sau của góc sụn giáp ngay dưới khuyết thanh quản. hai bên thanh thiệt được đính vào sụn phễu bởi nếp phễu thanh thiệt. Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh thiệt đuợc đảy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản 8 khiến bờ tự do sụ thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản. 1.2.1.2. Dây chằng và màng thanh quản. Hình 1.2: Các sụn và màng thanh quản [21] Màng giáp móng: nối bờ trên sụn giáp và xương móng. Màng giáp nhẫn: nối bờ dưới sụn giáp xuống cung sụn nhẫn. Màng tứ giác: từ bờ bên sụn thanh thiệt tới sụn phễu. Nón đàn hồi (màng tam giác): Màng tam giác có đáy nhỏ, ở phía trong nơi màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn. Đỉnh của tam giác chính là mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh trên của màng tam giác lõm, bắt đầu từ sụn giáp chạy về phía sau tới mỏm thanh của sụn phễu. Cạnh này dày lên ở mặt ngoài và tạo nên dây chằng thanh âm, cạnh dưới của màng tam giác bám vào sụn nhẫn. 9 1.2.1.3. Các cơ thanh quản Hình 1.3: Các cơ thanh quản [19] Các cơ ngoài thanh quản: Nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh bao gồm các cơ nâng thanh quản và các cơ hạ thanh quản. Các cơ trong thanh quản: Các cơ đóng thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu. Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau. Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ giáp phễu. 1.2.1.4. Niêm mạc thanh quản. Khung sụn thanh quản kèm theo các dây chằng và các cơ nội thanh quản được phủ một lớp niêm mạc che phủ kín khắp lòng thanh quản. Biểu mô phủ niêm mạc thanh quản có 2 loại: + Biểu mô lát tầng: bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình thanh quản. + Biểu mô trụ có lông chuyển: bao phủ phần còn lại của thanh quản, tức là vùng thanh thất (Morgagni) và vùng hạ thanh môn. 10 + Tuyến nhầy phân bố ở: nếp tiền đình (dây thanh giả), mặt sau thanh thiệt, bờ của nếp phễu thanh thiệt, mặt dưới của dây thanh. 1.2.1.5. Cấu trúc vi thể dây thanh âm Hình 1.4: Các lớp của dây thanh Bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là: - Lớp niêm mạc - Lớp dây chằng - Lớp cơ 1.2.2. Hình thể trong thanh quản [21] 1.2.2.1. Theo giải phẫu Thanh quản được tính từ lỗ mở vào thanh quản thông với họng tới bờ dưới của sụn nhẫn, nơi thanh quản nối với sụn khí quản. Thanh quản có hình thể như đồng hồ cát và được chia làm 3 khoang: - Khoang thanh quản trên hoặc tiền đình thanh quản [...]... cứu Phỏng vấn + tiến hành đánh giá giọng nói => soi hoạt nghiệm thanh quản và ghi âm giọng => phân tích hình thái thanh quản trên hoạt nghiệm + phân tích âm => thu thập số liệu 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Bộ soi hoạt nghiệm thanh quản Pulsar II (Karl Storz, Đức) - Camera nội soi Karl Storz - Màn hình giám sát SONY - Bộ lưu giữ số liệu AIDA (Karl Storz, Đức) - Ống soi thanh quản Hopkins - Máy tính... âm làm các cơ thanh quản tăng trương lực lan tỏa Trong RLGCC, có một số hiện tượng như sau: + Tăng độ chắc của dây thanh, làm tăng sức cản đường thở của thanh quản, làm phát âm khó khăn, ảnh hưởng đến tần số rung động của dây thanh + Rối loạn phối hợp hoạt động của các cơ thanh quản khi phát âm, tạo ra các hoạt động đối kháng của các cơ thanh quản Hậu quả là làm giảm độ linh hoạt của các cơ điều khiển... CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp 4.2 Triệu chứng cơ năng 4.3 Triệu chứng giọng nói 4.4 Hình thái thanh quản 4.5 Đặc tính âm học 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu của đề tài: 1 Phân tích các triệu chứng giọng nói của RLGCC 2 Đánh giá các đặc trưng âm học của RLGCC 3 Đánh giá hình thái thanh quản qua soi hoạt nghiệm của RLGCC 34 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Công việc Thời gian Hoàn thiện đề... cấp máu cho thanh quản từ hai nguồn o Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài o Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn - Hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp dưới - Hệ thống bạch mạch của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm thân giáp lưỡi... Khoang thanh quản trên bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, nơi là ranh giới giữa họng và thanh quản tới nếp tiền đình hay băng thanh thất Lỗ vào của thanh quản hướng ra sau và lên trên Chu vi của lỗ vào thanh quản được hình thành bởi phần trước là bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là hai nếp phễu thanh thiệt, hai nếp này chạy ra sau, xuống dưới và vào trong đến đính vào sụn phễu, ở khoảng giữa của hai... tương quan (r) được sử dụng để đánh giá mối liên hệ giữa triệu chứng cảm thụ và các thông số phân tích âm của giọng nói 30 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ Dựa vào các thông số được sử dụng trong thiết kế nghiên cứu cho kết quả về: 3.1 Tuổi và giới 3.2 Nghề nghiệp 3.3 Thời gian bị bệnh 3.4 Các triệu chứng cơ năng 3.5 Các triệu chứng giọng nói qua đánh giá cảm thụ 3.6 Hình thái thanh quản qua soi hoạt nghiệm. .. phẳng nằm ngang qua mặt dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu (cân dây thanh) ; phía sau là sụn phễu Thanh môn bao gồm: - Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do - Mép trước - Mép sau  Tầng hạ thanh môn Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn 1.2.3 Phân bố mạch – thần kinh cho thanh quản Hình 1.5: Thần kinh và hệ bạch huyết thanh quản [21] 14 -... tháo - Soi thanh quản thường quy không phát hiện tổn thương thực thể của thanh quản - Có các triệu chứng của cường năng thanh quản: Chất giọng nghẹt, tăng trương lực cơ trên và dưới móng khi phát âm, thanh quản bị kéo lên trên khi phát âm - Sức nghe bình thường 2 tai - Tự nguyện tham gia trong nghiên cứu 24 b Tiêu chuẩn loại trừ: - Tổn thương thực thể tại thanh quản (dày dây thanh, hạt xơ dây thanh, ... móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu - Vùng thanh thất giới hạn trên là băng thanh thất (dây thanh giả), phía dưới là dây thanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp Tầng trên thanh môn bao gồm: - Nắp thanh thiệt trên móng - Nắp thanh thiệt dưới móng - Khoang trước thanh thiệt - Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt - Hai sụn phễu - Băng thanh thất 13  Tầng thanh môn Được tính... trên thanh môn - Năm 2006, Verdolini và cộng sự [1] đưa ra bảng phân loại các bệnh giọng - thanh quản RLGCC được phân loại trong nhóm 8010: Rối loạn giọng do căng cơ, hay do cường chức năng phát âm 1.4.4 Tổng quan các triệu chứng lâm sàng 1.4.4.1 Triệu chứng cơ năng - Theo các nghiên cứu của Morrison và cộng sự [3,5], triệu chứng nổi bật của RLGCC là chất giọng nghẹt và chất giọng thở - Theo Koufman và . Các cơ thanh quản [19] Các cơ ngoài thanh quản: Nối thanh quản với các cấu trúc xung quanh bao gồm các cơ nâng thanh quản và các cơ hạ thanh quản. Các cơ trong thanh quản: Các cơ đóng thanh. các triệu chứng giọng nói của RLGCC. 2. Đánh giá các đặc trưng âm học của RLGCC. 3. Đánh giá hình thái thanh quản qua soi hoạt nghiệm của RLGCC. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU. nào đánh giá toàn diện về các triệu chứng giọng nói, hình thái thanh quản trên soi hoạt nghiệm và đặc trưng âm thanh học của rối loạn giọng này. 2 Do đó, mục tiêu nghiên cứu của đề tài của