1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính( COPD) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn và là một nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong. COPD được cho là một gánh nặng ngày càng tăng trên toàn thế giới, là nguyên nhân đứng thứ 6 gây tử vong vào năm 1990, và thứ 4 năm 2000. Dự kiến sẽ là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất gây tử vong trong thế giới vào năm 2020 [1-3]… Trong đó dinh dưỡng và quản lý trọng lượng đang ngày càng được công nhận là yếu tố quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân bệnh phổi mạn tính [4]. Suy dinh dưỡng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân COPD, chiếm tỉ lệ 30-60 số bệnh nhân nội trú và chiếm tỉ lệ 10-45% số bệnh nhân ngoại trú. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân COPD thiếu cân hay có trọng lượng bình thường so với bệnh nhân COPD béo phì hay thừa cân [5-7]. Giảm cân không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân COPD, đặc biệt là ở những người có bệnh COPD nặng, chủ yếu là do sự mất mát của cơ xương và lãng phí cơ bắp [8-10] Hầu hết các bệnh nhân COPD có nhu cầu trao đổi chất tăng lên và tổng hợp protein không cân bằng [5]. Suy dinh dưỡng nặng trên những bệnh nhân này gặp các nguyên nhân sau: Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng đòi hỏi 1 sự gắng rất nhiều vì sự gắng sức này bệnh nhân có thể làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% năng lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân giảm cân còn do bệnh nhân không có khả năng ăn chứ không phải là ăn không ngon lý do bệnh nhân không ăn được là: khó nuốt hoặc khó nhai do khó thở, bệnh nhân thở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính, bệnh nhân ho nhiều, người mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, và tác dụng phụ của thuốc [4, 11]. . . Chính vì vậy mục đích của chế độ dinh dưỡng điều trị là cung cấp đủ năng lượng, hạn chế glucid, làm giảm nguy cơ giảm cân không mong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải 2 thiện tình trạng phổi, rút ngắn được thời gian thở máy và nằm viện trong bệnh viện, giảm chi khí nằm viện. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới.Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính vẫn còn duy trì ở mức cao. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng này theo thời gian có liên quan đến sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [8]. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượng bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính.Tại Việt Nam có rất ít tác giả nào đề cập cũng như nghiên cứu về vấn đề này. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn tính nặng" này với mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và Sinh lý hô hấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu. Hình 1.1. Giải phẫu hệ hô hấp Đặc điểm giải phẫu – sinh lý hệ hô hấp Phân chia: đường hô hấp được chia thành 2 phần - Đường hô hấp trên: Mũi, hầu, thanh quản. - Đường hô hấp dưới: được xác định từ khí quản, phế quản gốc, phế quản phải, phế quản trái đi vào phổi qua rốn phổi. - Phế quản phải khi đi vào rốn phổi phân thành 3 nhánh cho 3 thùy trên, giữa, dưới. phế quản thùy trên chia làm 3 nhánh cho 3 phân thùy 1,2,3.Phế quản thùy giữa chia 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản thùy dưới chia 5 nhánh cho 5 phân thùy 6,7,8,9,10. Phế quản thùy trên lại tách thành 2 ngành 4 trên dưới, ngành trên tách thành 3 nhánh cho 3 phân thùy phổ 1,2,3; ngành dưới tách thành 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản dưới tách thành 5 nhánh cho 5 phân thùy phổi 6,7,8,9,10. - Sự phân chia của đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản tới phế nang được gọi là cây phế quản . nó bao gồm 23 thế hệ, trong đó khí quản được tính là thế hệ 0, hai phế quản phải và trái là thế hệ thứ nhất và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. thế hệ thứ 10 có tiểu phế quản thế hệ thứ 16 có tiểu phế quản tận cùng. Các thế hệ 17,18,19 là các tiểu phế quản hô hấp, thế hệ 20, 21, 22 là ống phế năng, thế hệ 23 là phế nang. Các cơ hô hấp -Cơ hoành: là một cơ mỏng và rộng ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng. đây là cơ hô hấp chính. Khi cơ hoành di động làm thay đổi thể tích của lồng ngực giúp cho động tác hô hấp được thực hiện dễ dàng. - Các cơ hô hấp phụ như: cơ liên sườn, cơ răng to và bé, các cơ ở thành bụng trước, cơ ức đòn chũm… tham gia vào động tác hô hấp nhất là khi gắng sức. Mạch máu và thần kinh: - Động mạch phế quản: tách ra từ động mạch chủ, đi trước hoặc sau phế quản đến phổi, cấp máu cho thành phế quản và các mô liên kết gian thùy.Chỉ trừ tiểu phế quản hô hấp là nơi mà các mạch máu đổ vào hệ thống phế nang và tĩnh mạch phổi là không tìm thấy động mạch phế quản. Như vây động mạch đến phổi gồm có 2 hệ thống: Động mạch mang máu giàu CO2: mang máu từ tâm thất phải theo động mạch phổ lên phổi để thực hiện quá trình trao đổi khí với phế nang thành máu giàu O2 về tâm nhĩ trái. Động mạch mang máu giàu O2: tách ra từ động mạch chủ tới phổi nuôi dưỡng cho mô phổi và rốn phổi. 5 -Tĩnh mạch phế quản gồm 2 hệ thống riêng biệt: các tĩnh mạch sâu bắt đầu từ lưới mao mạch trong các tiểu phế quản trong phổi hợp với nhau thành một thân tĩnh mạch rồi đổ vào tĩnh mạch phổi về tâm nhĩ trái, các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi , màng phổi tạng rồi đổ vào tĩnh mạch bán đơn và bán phụ. -Thần kinh:Hệ hô hấp được chi phối bởi haai hệ thống thần kinh + Hệ thần kinh thực vật: gồm hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. * Hệ giao cảm làm cho hệ hô hấp tăng cường hoạt động. * Hệ phó giao cảm chủ yếu là dây thần kinh phế vị (X) làm cho hệ hô hấp giảm hoạt động + Trung tâm hô hấp nằm ở thân não gồm có 4 trung tâm * Trung tâm hít vào: hoạt động chủ động, chỉ huy động tác hít vào và hít vào gắng sức. * trung tâm thở ra: hoạt động thụ động theo động tác hít vào. * Trung tâm nhận cảm hóa học: nhận cảm sự thay đổi nồng độ của CO2 và O2. * Trung tâm điều hòa: điều hòa hoạt động của trung tâm hít vào. 1.1.2. Sinh lý hô hấp 1.1.2.1. Quá trình dẫn khí: không khí từ bên ngoài được dẫn vào phổi, qua động tác hít vào, nó đi từ mũi vào hầu, thanh quản, khí quản, phế quản cho đến tiểu phế quản tận cùng Các chất khí sau khi thực hiện quá trình trao đổi hoặc sinh ra ở mô được đưa lên phổi thực hiện quá trình trao đổi với không khí thở vào tại phế nang và đào thải ra ngoài qua động tác thở ra. 6 1.1.2.2.Quá trính trao đổi khí: Không khí muốn khuếch tán từ phế nang vào máu phải đi qua 2 màng là phế nang và mạch máu bao gồm các lớp như: dịch phủ bề mặt phế nang, màng đáy mao mạch, tế bào nội mô mạch máu và qua màng hồng cầu để gắn vào hemoglobin. Quá trình trao đổi khí diễn ra tại phổi dựa vào sự chênh áp O2, và CO2, phân áp O2 ở khí thở vào (104mmHg) cao hơn phân áp trong máu (40mmHg) nên O2 từ phế nang khuếch tán qua màng phế nang và mạch máu để tới hồng cầu đi đến các tế bào qua tuần hoàn. Ngược lại phân áp CO2 trong máu cao (45mmHg) hơn phân áp CO2 trong phế nang (40mmHg) nên CO2 đã khuếch tán từ máu vào phế nang để thải ra ngoài qua động tác thở ra. 1.2. Đại cương về COPD. 1.2.1 Khái niệm và định nghĩa Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “ Sáng kiến toàn cầu cho COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa COPD. GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD, đó là một tình trạng bệnh lí đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [12]. 1.2.2.Sinh lí bệnh học COPD 1.2.2.1. Những thay đổi sinh lí bệnh liên quan tới triệu chứng COPD a. Tăng bài tiết chất nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờm mạn tính. Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệu chứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển (giai đoạn 0 lâm sàng) 7 b. Hạn chế dòng khí thở ra: - Là đặc trưng nổi bật nhất của COPD, và xuất hiện rất sớm, ngay từ lúc chưa có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở) và tiến triển cũng từ từ, nặng dần với hậu quả là tăng sức cản đường thở. - Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) là quan trọng nhất để xác định mức hạn chế dòng khí, là dấu chứng cho sự thay đổi bệnh lý của bệnh, và là chìa khóa để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh c. Phồng phế nang quá mức (hyperinflaion) và auto-PEEP. Căng phổi quá mức và auto-PEEP cũng là một đặc trưng nổi bật của COPD. Do những biến đổi về giải phẫu bệnh tại đường hô hấp trung tâm cũng như ngoại vi (tái cấu trúc) và tại phế nang (căng giãn, mất đàn hồi, mất khả năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ) gây hạn chế dòng khí do tăng sức cản đường thở (nhất là khi thở ra), dẫn đến hiện tượng bẫy khí (air trapping): không khí bẫy lại trong phổi, bệnh nhân thở ra không hết lượng khí vừa mới hít vào. Do vậy, dung tích cặn chức năng (FRC) cứ tăng dần làm cho phổi bị căng quá mức và áp lực trong phổi cuối thì thở ra không thể trở về bằng áp lực khí quyển mà còn cao hơn (auto-PEEP); Đó là một áp lực dương tự phát trong phế nang ở cuối thì thở ra do các yếu tố bệnh sinh sẵn có của COPD. Hình 1.2: Cơ chế căng phế nang và Auto-PEEP [13]. 8 Auto-PEEP và căng phế nang quá mức còn có thể xuất hiện mà không có hạn chế dòng khí hay tắc nghẽn đường thở đáng kể, đó là khi có sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp gây tình trạng tăng thông khí đáng kể (thở quá nhanh do tăng nhu cầu hoặc do cài đặt trên máy thở), thời gian thở ra không đủ để đẩy hết thể tích khí đã thở vào trước đó cũng dẫn đến khí bị bẫy và áp lực phế nang cuối thì thở ra không trở về ngang bằng với áp lực đường thở mở (ở đầu ống nội khí quản hoặc miệng). d. Rối loạn trao đổi khí. Giảm ô xy máu và tăng carbonic máu. Rối loạn này thường đặc trưng cho đợt cấp COPD và giai đoạn cuối cùng của bệnh. Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi gây giảm ô xy máu và muộn hơn là tăng carbonic máu. Trong đợt cấp COPD giảm ô xy máu còn có thể do rối loạn khuếch tán khí là hậu quả nhiễm trùng lan tỏa ở nhu mô phổi hoặc do thuyên phổi. Tăng áp động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn. Nó thường đi kèm với tâm phế mạn - một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh. e. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD. Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫn đến tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được một mức thống khí phế nang cần thiết. Vai trò của trung tâm hô hấp còn được nhắc đến nhiều trong việc giải thích sự ứ đọng của CO2 khi cho oxy liều cao ở bệnh nhân COPD. f. Các bất thường ở cơ hô hấp. Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp. Sự gia tăng kích thích này giúp cho BN duy trì một thông khí phút cao để 9 đảm bảo nhu cầu, nhưng đương nhiên không thể duy trì lâu dài được. Sự thay đổi về cấu trúc của cơ hô hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phế nang quá mức, tăng auto-PEEP bằng cách giảm số lượng sarcomere nhằm thay đổi mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ, trở về vị trí thuận lợi hơn [28], [29], [30]. 1.2.2.2 Phân loại COPD Hình 1.3: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011 1.2.3. Cơ chế bảo vệ của phổi 1.2.3.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường Bình thường có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml nước bọt có khoảng 10 5 vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ không khí, nhưng đường thở sau nắp thanh quản luôn vô khuẩn do phổi có cơ chế bảo vệ. Phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và tế bào. Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở. 10  Tại tầng khí phế quản - Cơ chế cơ học: Cơ thể đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ yếu nhờ vào hoạt động của thảm nhầy nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc nhung mao và chất nhầy được tiết ra vận động một chiều đưa các dị vật nhỏ, vi khuẩn lên hầu họng và nhờ phản xạ ho tống đẩy chúng ra ngoài hoặc có thể nuốt vào đường tiêu hoá. - Cơ chế dịch thể:  Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch có vai trò chủ yếu, chúng có nhiều trong các chất tiết đường thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả năng ngăn vi khuẩn hoặc virus bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cường khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể, IgM là một globulin miễn dịch hoạt hóa bổ thể tốt nhất.  Các protein tại chỗ có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi sinh vật xâm nhập và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: Transferin, Lactoferin, Lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C 4 , C 1q , C 3a và C 3b .  Các chất trung gian hoá học giải phóng ra trong phản ứng viêm có tác dụng hoạt hoá tế bào viêm như các Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4, Cathepsin K,L,S và Interferon, yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố hoá ứng động.  Các tế bào bảo vệ đường thở tại chỗ: Tế bào biểu mô phế quản và tế bào làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T – B).  Khu vực phế nang: [...]... giảm khối cơ nặng * Mức đánh giá SGA • Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng • Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ • Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B 26 27 28 2.5 Các chỉ số đánh giá của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng 2.5.1 Các chỉ số đánh giá về tình trạng dinh dưỡng - Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO [27]... thấp và giảm cân là yếu tố nguy cơ phải nhập viện\ của bệnh nhân COPD, đôi khi nó cũng là dấu hiệu của một tiên lượng xấu trong các đợt cấp của bệnh và có thể là yếu tố quyết định sự cần thiết phải thở máy Bệnh nhân suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao, thời gian nằm viện kéo dài hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn [24] Sơ đồ 1.2: Cơ chế suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.5 Đánh giá tình trạng. .. là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng dinh dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng tử vong của bệnh nhân Nó cũng đồng thời hữu ích khi các phép đo chiều cao và cân nặng không có sẵn Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 - . " ;Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn tính nặng& quot; này với mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính. khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai. 3 Chương. một đợt cấp như: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết. + Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm: đánh giá chính xác mức độ