1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÁI BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO PHƯƠNG PHÁP NISSEN ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÁI BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO PHƯƠNG PHÁP NISSEN Chuyên nghành : Phẫu thuật tiêu hóa Mã số: ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. Hà Văn Quyết HÀ NỘI - 2012 3 CHỮ VIẾT TẮT CTDTQ : Cơ thắt dưới thực quản ĐM : Động mạch PPI : Proton Pump Inhbitor PTNS : Phẫu thuật nội soi THA :Tăng huyết áp TM : Tĩnh mạch TNDD – TQ : Trào ngược dạ dày - thực quản 4 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (TNDD-TQ) là hiện tượng trào ngược của dịch vị dạ dày vào thực quản gây nên những biểu hiện trên lâm sàng tại thực quản và các triệu chứng không đặc hiệu khác. Đây là một bệnh lý thường gặp nhất ở thực quản (chiếm khoảng 75%) [8,11,18,31,39,44,89,97,110,120]. Về mặt dịch tễ, bệnh TNDD-TQ khá phổ biến ở các nước Âu Mỹ, với tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 10 – 44% dân số. Tỉ lệ mới mắc hàng năm khoảng 1,2% dân số [2,18,31,44,89,97,110]. Ở các nước châu Á tần xuất dao động từ 5 – 15%[60,61,85]. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: rượu, thuốc lá, cà phê, đồ uống có gas, béo phì, dùng estrogen kéo dài…[18,36,44,53,61,68,89,120] Bệnh TNDD-TQ là một bệnh mạn tính và có khuynh hướng tăng tần xuất ở Việt Nam [6,10,11,14]. Nguyên nhân có thể giải thích do sự chuyển dịch thói quen sinh hoạt theo xu hướng giống các nước công nghiệp và nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm cho phép chẩn đoán bệnh TNDD-TQ chính xác và hiệu quả hơn[2]. Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống do biểu hiện của các triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh mà còn có thể gây các biến chứng nặng như loét thực quản, hẹp thực quản và ung thư hóa [10,14,18,20,44,53,89,114] Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản đã được y văn thế giới đề cập đến từ vài chục năm nay, nhưng ở Việt Nam, bệnh này chỉ mới được lưu ý từ vài năm trở lại đây, phải tới năm 2001 mới có một báo cáo mang tính tổng hợp về đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh lý này của Đỗ Đức Vân. Một trong các nguyên nhân làm cho TNDD-TQ chưa được quan tâm đúng mức ở nước ta do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, trong khi các triệu chứng không điển hình khác thì rất dễ bị lầm lẫn với các bệnh lý thuộc các 6 chuyên khoa khác và thường được quy cho các bệnh khác như viêm loét dạ dày – tá tràng, viêm thanh quản, viêm mũi xoang…[7,10,18,44,89,117] Trong đa số trường hợp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử và qua theo dõi thấy có đáp ứng với điều trị thử. Triệu chứng điển hình của bệnh TNDD-TQ là chứng nóng rát sau xương ức, ợ hơi và ợ nóng. Khi bệnh nhân có triệu chứng điển hình này, ta có thể tiến hành điều trị thử với các thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole…). Những trường hợp triệu chứng không điển hình thường cần phải được thăm dò cận lâm sàng để xác định chẩn đoán. Đo pH thực quản là phương pháp tin cậy nhất để chẩn đoán bệnh TNDD-TQ nhưng lại có nhược điểm là không xác định được các tổn thương thực thể do trào ngược. Nội soi thực quản giúp phát hiện các biến chứng của bệnh TNDD-TQ như viêm thực quản, loét, hẹp thực quản và chuyển sản Barrett của niêm mạc thực quản…[6,10,12,18,20,34,44,61,65,86,87,114,] Các phương pháp điều trị nội khoa gồm: thay đổi thói quen sống như: chế độ ăn giảm các chất kích thích như rượu, café, thuốc lá, chocolate; tránh ăn quá no hoặc uống nhiều nước có gas; tránh làm tăng áp lực ổ bụng…và sử dụng các thuốc chống tiết acid [1,11,18,44,48,49,96,108]. Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) làm giảm các triệu chứng và làm lành viêm thực quản trong đa số trường hợp nên luôn được chọn đầu tiên trong điều trị nội khoa bệnh TNDD-TQ. Tuy nhiên, bệnh dễ tái phát sau ngưng thuốc nên thường phải điều trị duy trì sau giai đoạn điều trị tấn công (giảm nửa liều) hoặc dùng thuốc khi có triệu chứng (thuốc uống khi cần). [2,14,18,39,61,63,66,82,88,93,96,102,108,115,123,] Phẫu thuật thường được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị nội khoa. Theo thời gian, đã có nhiều 7 phương pháp phẫu thuật được áp dụng nhưng tựu chung lại, các phương pháp mổ mở tạo van chống trào ngược bằng phình vị lớn được các phẫu thuật viên trên toàn thế giới ưa thích và áp dụng nhiều nhất trong các can thiệp chống trào ngược ngay từ khi mới được áp dụng (phẫu thuật Nissen 360°-1956 ; Nissen_Rosetti 1977, phẫu thuật Toupet 270°- 1963). Tuy vậy, nhược điểm của các phẫu thuật mở vùng thực quản tâm phình vị là đều phải thao tác trong một không gian sâu và hẹp, do đó khó tiếp cận khi mổ [14,29,44,69,73,83,84,106,109] Phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời đã đem lại cách tiếp cận mới cho phương pháp này, không những khắc phục được các nhược điểm khi mổ mở kể trên mà còn ưu việt hơn khi sau mổ bệnh nhân có thể hồi phục sớm, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng hơn va sẹo nhỏ… Sau thành công của ca mổ chống trào ngược nội soi đầu tiên vào năm 1991 do B.Dallemagne thực hiện [25], các phẫu thuật viên trên toàn thế giới như Pháp, Anh, Mỹ, Nhật…đã ứng dụng nhanh chóng trong phẫu tạo van chống trào ngược điều trị hiệu quả bệnh TNDD-TQ. Phẫu thuật tạo van toàn bộ theo kiểu Nissen được áp dụng có hiệu quả nhất [18,19,22,26,27,28,33,39,41,44,56,62,64,67,74,77,84,85,94,95,100,104, 112,118] Ở Việt Nam, Trần Bình Giang (2006) đã nêu bật những ưu việt của phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản[2]. Cùng với xu hướng chung ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa thích áp dụng phẫu thuật nội soi hơn phẫu thuật mổ mở kinh điển. Phẫu thuật nội soi loại này dần dần được áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa lớn của nước ta như : Bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện đại học y dược TPHCM, Hà nội… Tuy nhiên, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng phương pháp mổ nội soi trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản. 8 Vì tất cả các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài mang tên : “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản theo phương pháp Nissen” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bệnh trào ngược dạ dày- thực quản. 9 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu 1.1.1. Hình thể ngoài, cấu trúc vi thể và liên quan của dạ dày 1.1.1.1. Hình thể ngoài Dạ dày giống như chiếc tù và nối giữa thực quản và tá tràng. Dạ dày gồm 2 thành: trước và sau, 2 bờ cong : lớn và nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới. Hình 1.1: Hình thể dạ dày (Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996). - Tâm vị thông với thực quản. - Đáy vị là có hình chỏm cầu, ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị. - Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ. - Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải hơi ra sau. 10 - Ống môn vị giống cái phễu và đổ vào môn vị. - Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị bao gồm cả lỗ môn vị. Lỗ này thông với tá tràng và nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1[5,9]. 1.1.1.2. Cấu trúc vi thể của dạ dày Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong - Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng che phủ 2 thành dạ dày. - Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức mỡ liên kết mỏng. - Lớp cơ: gồm cơ chéo nằm trong cùng, cơ vòng ở giữa và cơ dọc ở ngoài cùng. - Lớp dưới niêm mạc : là tổ chức liên kết lỏng lẻo. - Lớp niêm mạc: có chứa các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các nang bạch huyết nằm trên một tấm nền phẳng, đó là lớp cơ niêm mạc. 1.1.1.3. Liên quan của dạ dày Hình 1.2. Liên quan của dạ dày (Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, NXB Y học, 1996). [...]... tích về chi phí/hiệu quả cho thấy nếu bệnh nhân cần điều trị >10 năm bằng PPI, thì can thiệp phẫu thuật sẽ có lợi hơn [46,91] 1.6 Lịch sử bệnh, các phương pháp điều trị và tình hình nghiên cứu về bệnh lý TNDD-TQ 1.6.1 Lịch sử, các phương pháp điều trị bệnh lý TNDD-TQ Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (TNDD-TQ) là hiện tượng trào ngược của dịch vị từ dạ dày lên thực quản đã được biết tới từ cuối thế kỷ... mở là 4,2%, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 4% bao gồm 5 trường hợp thủng thực quản, dạ dày và ruột non Kết quả này chứng tỏ 31 rằng phẫu thuật nội soi điều trị trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể thực hiện an toàn như phẫu thuật mở [110] Hunter JG và cộng sự (1996) nghiên cứu về chỉ định và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi của 300 trường hợp TNDD-TQ Theo nghiên cứu này phần lớn chỉ định... xạ hình thực quản (scintigraphy), chụp thực quản có uống thuốc cản quang, mổ nội soi tạo van chống trào ngược đã giúp các nhà lâm sàng nghiên cứu và đưa ra những hiểu biết một cách chắc chắn hơn về bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản cũng như điều trị một cách có hiệu quả bệnh lý này [14,18,33,44,61,67,91,97] 1.6.2 Lịch sử hình thành và phát triển phẫu thuật nội soi và ứng dụng của nó điều trị TNDD-TQ... Dallemagne nghiên cứu ứng dụng điều trị 12 bệnh nhân viêm thực quản do trào ngược phối hợp thoát vị hoành bằng phẫu thuật nội soi tạo van chống trào ngược theo kiểu Nissen với một kết quả đáng khích lệ: sau 1 tháng có 6 bệnh nhân hoàn toàn mất triệu chứng với tỷ lệ tử vong là 0% [25] Năm 1995, Collet D và Cadière GB đã nghiên cứu trên tổng cộng 758 bệnh nhân được mổ nội soi (trong đó 294 Nissen, 334 Nissen- Rossetti... 1.5.3 Điều trị phẫu thuật [2,3,14,18,25,28,29,30,44,55,69,92,97,98,106,115,118,122] 1.5.3.1 Chỉ định phẫu thuật - TNDD-TQ có tổn thương thực quản nặng - TNDD-TQ đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội đã lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài - TNDD-TQ điều trị nội khoa không kết quả 1.5.3.2 Các phương pháp phẫu thuật a Nhóm các phẫu thuật mở sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu: - Phẫu. .. nội soi theo Nissen và đầy đủ hồ sơ bệnh án (nhóm hồi cứu) và các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TNDD-TQ bằng nội soi thực quản, đã được điều trị nội khoa 3 tháng không khỏi hay còn triệu chứng muốn phẫu thuật, đồng ý vào nhóm nghiên cứu (nhóm tiến cứu) - Tiêu chuẩn loại trừ :các bệnh nhân không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và bệnh nhân có chóng chỉ định mổ nội soi 2.1.1 Nghiên cứu hồi cứu Nghiên cứu. .. các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân (20 hồ sơ) được chẩn đoán TNDD-TQ và được mổ nội soi tạo van chống trào ngược theo kiểu Nissen tại Bệnh viện đại học y Hà Nội và Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2012 2.1.2 Nghiên cứu tiến cứu Dự kiến thực hiện phẫu thuật cho 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trào ngược dạ dày thực quản đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Phẫu thuật được... chứng như trước đây nêu trong y văn, chẩn đoán bệnh nên đề rõ bệnh trào ngược dạ dày thực quản Năm 2006, Trần Bình Giang đã tổng quan tài liệu nghiên cứu và nêu ra những ưu việt của nội soi trong chẩn đoán và điều trị TNDD-TQ [2] Năm 2007, tác giả Mai Hồng Bàng cũng đề cập về những điều căn bản như triệu chứng, điều trị bệnh lý này [1] Vũ Văn Khiên (2008) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân TNDD-TQ điều trị. .. được tiến hành tại bệnh viện Đại học Y Hà nội, bệnh viện Việt Đức Hà Nội, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2014 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu, tiến hành ở 2 giai đoạn: - Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện Đại học Y Hà nội và bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ tháng 1 năm... triệu chứng (64%) mặc dù các bệnh nhân đã được điều trị bằng PPI theo phác đồ chuẩn Một năm sau phẫu thuật, triệu chứng nóng rát sau xương ức không còn ở 93% trường hợp, tỷ lệ các bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật là 97% [51] Nghiên cứu này đã kết luận là phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả với bệnh nhân TNDD-TQ Năm 2004, Catarci M và cộng sự nghiên cứu kiểm chứng giả thiết phẫu thuật Nissen . thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản theo phương pháp Nissen nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh trào ngược dạ dày- thực. HÀ NỘI NGUYỄN THÁI BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO PHƯƠNG PHÁP NISSEN ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI. ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÁI BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN THEO PHƯƠNG PHÁP NISSEN Chuyên nghành : Phẫu thuật tiêu hóa Mã