ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc đột ngột (ĐĐN) là một cấp cứu trong tai mũi họng mà vấn đề chẩn đoán xác định nguyên nhân và điều trị vẫn còn nhiều tranh luận. Theo các tác giả nghiên cứu về điếc đột ngột trên toàn thế giới đều thống nhất về định nghĩa của điếc đột ngột như sau: Điếc đột ngột là một điếc tiếp nhận,thính lực giảm từ 30 dB trở lên với ít nhất ở 3 tần số liên tiếp nhau và mới xuất hiện trong vòng 3 ngày (72giờ) ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh về tai [38], [46]. Theo tác giả Trần Bá Huy và một số tác giả Pháp thì điếc đột ngột là một điếc tiếp nhận ở một bên tai, xảy ra trong vòng 24 giờ, thính lực giảm trên 30 dB ở 3 tần số liên tiếp và không có nguyên nhân [57], [58] . Điếc đột ngột thường xuất hiện ở một tai [3], [52] nhưng đôi khi cũng xuất hiện cả hai tai chiếm khoảng 2% [26], [30] và thường kết hợp với các triệu chứng khác như ù tai, cảm giác đầy nặng trong tai,chóng mặt đây lại là những triệu chứng buộc bệnh nhân đến khám và điều trị. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu thì điếc đột ngột chiếm tỷ lệ từ 5 – 20 cas/100.000 người/năm [46], [51]. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 5- 20 cas/100.000 dân [28], [37]. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh (2005-2006) có 450 trường hợp [10]. Đến nay nguyên nhân trực tiếp gây bệnh vẫn chưa xác định rõ ràng và đều được coi là bệnh vô căn. Các nguyên nhân gợi ý của điếc đột ngột vô căn bao gồm: Nhiễm virus, tổn thương mạch máu, bệnh tự miễn của tai trong,do vỡ màng ốc tai(màng Ressness). Trong số các nguyên nhân kể trên thì nguyên nhân do virus chiếm từ 25-65 %, và cơ chế điếc đột ngột là do kháng thể chéo với virus ở cơ quan Corti của tai trong, cho nên corticoid được xem là chủ lực cho bệnh cảnh này [10], [36]. Đặc biệt sử dụng corticoid xuyên màng nhĩ sẽ thấm qua cửa sổ bầu dục vào tai trong,giảm gắn kết kháng nguyên- kháng thể 1 Điếc đột ngột gây ảnh hưởng rất nhiều đến đời sống sinh hoạt và giao tiếp của con người. Do căn nguyên và bệnh sinh của điếc đột ngột vẫn chưa rõ ràng và vấn đề điều trị còn nhiều tranh luận. Với phương pháp điều trị mới bằng tiêm Dexamethasone vào hòm tai và dùng thuốc giãn mạch toàn thân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột. 2. Đánh giá kết quả điểu trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU - Lâm sàng của điếc đột ngột được mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 bởi Cornet và Escat [58]. - Sau đó năm 1922 Kobrak đã giành nhiều công sức để nghiên cứu về điếc đột ngột,nhưng ông cũng phải công nhận rằng việc xác định nguyên nhân gây ra điếc đột ngột là rất khó khăn [58]. - Nhiều năm tiếp theo,các tác giả như Citelli (1926), Collet (1933), Derleyn(1944), Fowler (1950), Hilger (1950) cũng đã dâỳ công nghiến cứu về điếc đột ngột. Họ nhận thấy có một sự liên quan giữa điếc đột ngột và thiếu máu mê nhĩ [25], [27], [31] . - Bên cạnh đó các công trình nghiên cứu của các nhà tai học khác như : Belal A. (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya (1994) [23], [24], [27], đã góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng của điếc đột ngột được mô tả ngày càng đầy đủ hơn. - Năm 1980 tác giả Wilson lần đầu tiên dùng corticoid đối với điếc đột ngột.Sau đó có nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hiêụ quả của corticoid trong hồi phục thính lực [53],[55]. - Năm 1991 Itoh là người đầu tiên đưa ra báo cáo về việc điều trị bệnh Meniere bằng phương pháp tiêm corticoid xuyên màng nhĩ. Sau đó 5 năm Silverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị điếc đột ngột bằng cách tiêm corticoid xuyên màng nhĩ [45]. - Ở Việt Nam những nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít. Năm 1966 lần đầu tiên tác giả Lê Sỹ Nhơn đã đưa ra một trường hợp lâm sàng của một bệnh nhân nữ 19 tuổi bị điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nội được đăng trong cuốn “ Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu ” [15] . 3 - Sau đó năm 2000 tác giả Phạm Trường Minh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [21]. Đến năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị điếc đột ngột bằng corticoid đường toàn thân và thuốc giãn mạch tại Viện TMH Trung ương.Tác giả đã đưa ra các phương pháp xác định vị trí tổn thương ở ốc tai hay sau ốc tai qua đo OAE và ABR [21]. - Trong một báo cáo trên tạp chí Tai Mũi Họng số 3 năm 2008, Nguyễn Minh Hảo Hớn và cộng sự lần đầu tiên đánh giá việc điều trị điếc đột ngột ở người lớn bằng tiêm Corticoid xuyên màng nhĩ tại bệnh viện TMH Tp Hồ Chí Minh đã nhận thấy Corticoid xuyên màng nhĩ vẫn còn hiệu quả với bệnh nhân mà phác đồ kinh điển thất bại. Năm 2010 Hồ Xuân Trung và cộng sự sau khi nghiên cứu điều trị bệnh nhân điếc đột ngột tại khoa TMH bệnh viện Đà Nẵng bằng tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với thuốc điều trị toàn thân cũng có nhận xét như trên. - Trong nghiên cứu này chúng tôi sau khi đã xác định vị trí tổn thương tại ốc tai bước đầu tiến hành đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tiêm Dexamethasone xuyên màng nhĩ. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI. Tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp, về mặt giải phẫu thì tai gồm có 3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong [18], [40].Trong đó tai ngoài và tai giữa có chức năng hứng,hướng,khuyếch đại và dẫn truyền âm thanh vào tai trong.Còn tai trong có chức năng tiếp nhận âm thanh,bên cạnh chức năng nghe tai trong còn tham gia vào việc điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể. 1.2.1. Tai ngoài Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài. 1.2.1.1 Vành tai Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da bao bọc.Vành tai có những chỗ lồi và chỗ lõm. 4 Những chỗ lồi tính từ chu vi về tâm, là : luân nhĩ, gờ đối luân, đối bình tai và bình tai hay nắp tai. Những chỗ lõm là hố thuyền, rãnh luân nhĩ, loa tai và cửa tai. Phần dưới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ, dược gọi là dái tai. 1.2.1.2 Ống tai ngoài Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ. Ống này gồm có hai đoạn : đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương. Trong tư thế bình thường đoạn sụn và đoạn xương có một cái khuỷu hơi cong. Thiết diện ngang của ống tai ngoài hình bầu dục, hẹp theo chiều trước sau. Các quan hệ của ống tai ngoài : - Thành trước quan hệ với khớp thái dương hàm. - Thành sau quan hệ với đường dây thần kinh số VII và với xương chũm. - Thành trên với hố não giữa. - Thành dưới với hố mang tai. chức năng của tai ngoài : Vành tai có tác dụng hứng lấy các song âm Viba trong không khí. Ống tai ngoài có nhiệm vụ đưa song Viba vào đến màng nhĩ. Có tác giả cho rằng nhờ sự cộng hưởng ở ống tai ngoài áp lực song Viba có thể tăng lên gấp 3 lần. Tai ngoài còn giúp chúng ta định hướng tiếng âm, thí dụ phân biệt được tiếng động ở bên phải hay bên trái, ở phía trước hay phía sau. 1.2.2. Tai giữa Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm. Trong phần giải phẫu tai giữa này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày phần hòm nhĩ , màng nhĩ và vòi nhĩ. 1.2.2.1. Hòm nhĩ 5 Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong phần đá của xương thái dương, có hình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ chứa hệ thống xương con. Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang tai ngoài, hòm nhĩ và tai trong [] * Các thành của hòm nhĩ: Thành ngoài: gồm 2 phần: Phần trên: là tường xương gọi là tường thượng nhĩ, có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: ngăn trên là Kretschman, ngăn dưới là Prussack. 6 Phần dưới: là màng nhĩ là màng mỏng,có màu xám, trong, có tính chất dai và cứng. Màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng (Shrapnell) quan hệ trực tiếp với túi Prussack. Phần dưới là màng căng chiếm ¾ diện tích màng nhĩ. Đây là phần rung động của màng nhĩ. Hình 1.2. Thành ngoài hòm nhĩ [] Thành trong hay thành mê nhĩ: Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên. Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào. Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ. Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục. 7 Hình 1.3. Thành trong hòm nhĩ [ ] Để phục vụ cho mục tiêu của đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin trành bày thêm về giải phẫu và chức năng của cửa sổ tròn.  Cửa sổ tròn : cửa sổ tròn cùng với cửa sổ bầu dục là hai miệng để vào tai trong.Cửa sổ tròn nằm ở dưới và sau một chút so với cửa sổ bầu dục, giữa cửa sổ tròn và cửa sổ được phân cách bởi sườn sau của ụ nhô.Vị trí của cửa sổ tròn chính là đáy của một lõm hình phễu(hố cửa sổ tròn)mà xung quanh là xương của ốc tai xương. Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn được đậy bởi một màng, còn được gọi là màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn.Từ hòm nhĩ có thể nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ tròn bị lõm, và lồi về phía ốc tai so với viền cửa sổ. Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn được cấu tạo bởi 3 lớp sau : - Lớp ngoài hay còn được biết là lớp niêm mạc, nó có nguồn gốc là lớp niêm mạc của hòm nhĩ. - Lớp giữa là lớp xơ. - Lớp trong chính là màng lót của ốc tai. 8 Cả hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ 2,5 mm 2 .Lối vào của hố cửa sổ tròn thì thường nhỏ hơn so với kích cỡ này. chức năng của cửa sổ tròn Sự dẫn truyền qua chuỗi xương con làm thay đổi áp lực ở cửa sổ bầu dục, tạo nên sự di chuyển của ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ. Sự lệch pha của cửa sổ bầu dục và màng nhĩ phụ(Scarpa) ở cửa sổ tròn tạo nên sự dịch chuyển của ngoại dịch, gây nên các rung động.Các rung động này được truyền tiếp đến cơ quan Corti, hoạt động điện sinh học của cơ quan Corti tập hợp thành các kích thích nghe được chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não. Hình 1.4.Hình ảnh minh họa cơ chế hoạt động của ốc tai Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài độ 1-2 mm 9 Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới. Dưới lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong. Thành sau hay thành chũm: Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Trên thành trong của sào đạo là lồi ống bán khuyên ngoài. Mỏm tháp nằm ngay sau cửa sổ bầu dục và trước đoạn 3 của dây thần kinh mặt, có gân cơ bàn đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp. * Các tầng hòm nhĩ: Hòm nhĩ được chia thành 3 tầng Thượng nhĩ: Thượng nhĩ được chia làm 2 phần ngoài và trong. Chỉ có thượng nhĩ trong thông với hạ nhĩ còn thượng nhĩ ngoài không thông với hạ nhĩ. Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi chứa xương con. Hạ nhĩ: Là phần tai giữa nằm phía dưới sàn của ống tai xương. Trung nhĩ: Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ. 1.2.2.2.Màng nhĩ Là một màng mỏng nhưng dai và chắc, che ở phía ngoài hòm nhĩ, ngăn cách ống tai ngoài và tai giữa. Màng nhĩ có mầu hơi xám, sáng bóng.Màng nhĩ có 2 hình dạng cơ bản, hình tròn và bầu dục. Kích thước của màng nhĩ trung bình ở người Việt Nam: Đường kính dọc: 8,65 ± 0,85 mm. Đường kính ngang qua rốn nhĩ : 7,72 ± 0,52 mm. Mặt trong của màng nhĩ được gắn chặt với cán của xương búa cho tới tận rốn nhĩ, điểm mà màng nhĩ nhô về phía hòm nhĩ. 10 [...]... Biểu đồ dạng điếc sâu (hình ), ngưỡng nghe tăng cao, ở nhiều tần số không đáp ứng, người bệnh bị điếc hoàn toàn 30 Hình 1.13 Thính lực đồ dạng “lưng lừa” Hình 1.14 Thính lực đồ dạng điếc sâu 1.4.5 Điều trị điếc đột ngột Điếc đột ngột là một là cấp cứu trong tai mũi họng, đòi hỏi phải được điều trị càng sớm càng tốt, với phác đồ hiện tại là điều trị theo hướng bao vây dùng thuốc giãn mạch và Corticoid... tốt hơn ở các âm trầm 28 Hình 1.9 Thính lực đồ dạng đi Hình 1.10 Thính lực đồ dạng đi xuống lên + Thính lực đồ dạng nằm ngang: Biểu đồ thính lực có dạng nằm ngang, mức độ giảm ở các tần số gần như nhau (h) Do tổn thương toàn bộ các tế bào cả ở vùng đáy và đỉnh của ốc tai.Loại thính lực đồ này trong trường hợp sũng nước mê nhĩ + Thính lực đồ dạng đĩa: - Biểu đồ thính lực có dạng hình chữ V, giảm nhiều... 3 phương thức sau : + Tiêm corticoid ngay từ đầu sau khi có chẩn đoán xác định điếc đột ngột và không kèm điều trị toàn thân + Tiêm corticoid xuyên màng nhĩ ngay từ đầu kết hợp với điều trị toàn thân + Chỉ tiêm corticoid sau điều trị bằng đường tòan thân thất bại Trong nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân được tiêm corticoid ngay từ đầu kết hợp với điều trị toàn thân bằng thuốc giãn mạch Cơ chế và. .. đột ngột khi biết nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ gây bệnh: Dựa vào khai thác tiền sử, thăm khám, các xét nghiệm cận lâm sàng, khi đó điều trị nguyên nhân là căn bản kết hợp với tiêm corticoid xuyên màng nhĩ 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là điếc đột ngột điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại khoa Tai Mũi Họng - bệnh viên Bạch... chọn - Điếc xuất hiện đột ngột 1 hoặc 2 bên tai và có thời điểm được xác định rõ ràng - Thính lực đồ thể hiện một điếc tiếp nhận với thính lực giảm hơn 30dB ở 3 tần số liên tiếp nhau - Nhĩ đồ hai tai bình thường - Trước đó bệnh nhân vẫn nghe bình thường - Kèm theo các triệu chứng như ù tai, chóng mặt, cảm giác đầy tai, đau tai - Đo thính lực đơn âm trước,trong và sau khi điều trị - Đo OAE và ABR loại... trầm và tần số cao (h).Người bệnh nghe kém hơn ở các tần số trung bình 29 Hình 1.11 Thính lực đồ dạng ngang Hình 1.12 Thính lực đồ dạng hình đĩa + Thính lực đồ dạng “lưng lừa” - Biểu đồ thính lực có dạng hình parabol đỉnh ở trên, giảm nhiều ở các tần số âm trầm và tần số âm cao, giảm ít ở các tần số âm trung bình Người bệnh nghe tốt ở các âm có tần số trung bình + Thính lực đồ dạng điếc sâu: - Biểu đồ. .. biên độ song I và biên độ sóng V 1.4.4 Các dạng thính lực đồ Các dạng thính lực đồ được Pignal phân loại như sau: + Thính lực đồ dạng đi lên: Biểu đồ thính lực có dạng đi lên, giảm nhiều ở các tần số trầm, giảm ít ở các tần số cao (hình) do tổn thương các tế bào vùng đỉnh nhiều hơn vùng đáy Người bệnh nghe kém hơn ở các âm trầm và tốt hơn ở các âm cao + Thính lực đồ dạng đi xuống: Biểu đồ có dạng đi... bị bệnh đến khi vào viện điều trị ≤ 4 tuần - Khai thác tiền sử bệnh tật và các yếu tố liên quan - Bệnh nhân được điều trị điếc đột ngột của khoa TMH- bệnh viện Bạch Mai và tiêm dexamethasone xuyên màng nhĩ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tiền sử viêm tai giữa từ trước - Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm - Điếc dẫn truyền hay điếc hỗn hợp - Nhĩ đồ bệnh lý - Điếc do chấn thương... toàn thân 32 • Nhược điểm của tiêm corticoid xuyên màng nhĩ + Có thể gây ra các tai biến khi tiêm như : Đau tai, ù tai, chóng mặt… Hay các tai biến sau tiêm như : thủng màng nhĩ, viêm tai giữa, giảm thính lực … Ngoài việc điều trị bằng tiêm corticoid xuyên màng nhĩ thì việc điều trị kết hợp chống sự giảm thiểu oxy ở ốc tai cũng được ưu tiên sử dụng 1.4.5.2 Điều trị điếc đột ngột khi biết nguyên nhân... sinh tư dưới và cuối cùng tập trung lại đi theo thuỳ thái dương một và hai của vỏ não, đó là trung khu phân tích thính giác[3], [13], [40] 1.4 BỆNH HỌC ĐIẾC ĐỘT NGỘT 1.4.1 Nguyên nhân điếc đột ngột Điếc đột ngột có thể xảy ra do tổn thương tại ốc tai hoặc dây thần kinh thính giác hay tổn thương thần kinh trung ương 1.4.1.1 Nguyên nhân do ốc tai Đến nay đã có rât nhiều công trình nghiên cứu về nguyên . hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột. 2. Đánh giá kết quả điểu trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ. 2 Chương. đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [21]. Đến năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả. căn nguyên và bệnh sinh của điếc đột ngột vẫn chưa rõ ràng và vấn đề điều trị còn nhiều tranh luận. Với phương pháp điều trị mới bằng tiêm Dexamethasone vào hòm tai và dùng thuốc giãn mạch toàn