ĐẶT VẤN ĐỀ Tai giữa, được hình thành cùng với sự phát tiển của mũi xoang. Trong thời kỳ phôi thai, vòi nhĩ nguyên thủy được tạo thành và xâm lấn dần ra phía ngoài để tiếp nối với các cung mang để hình thành nên khoang tai giữa. Về mặt bản chất, niêm mạc mũi xoang và tai giữa đều có chung một nguồn gốc và chúng ta có thể coi tai giữa cùng với hệ thống thông bào chũm như là một phần của đường hô hấp trên. Nói khác đi, ta có thể xem vùng vòm mũi họng như là vùng đại phức hợp lỗ ngách và là vùng chìa khóa của mối liên quan bệnh lý giữa mũi xoang và tai. Chính vì vậy, đặc điểm về bệnh lý của tai giữa và mũi xoang rất giống nhau và các bệnh lý ở xoang thường gây ra các biến chứng ở tai. Các biến chứng này ở nhiều mức độ khác nhau từ viêm tai thanh dịch đến viêm tai nhầy, viêm tai keo, xẹp nhĩ hoặc thậm chí Cholesteatoma tùy thuộc vào thời gian và mức độ diễn tiến của bệnh. Phát hiện và điều trị muộn các tổn thương viêm ở tai và mũi xoang sẽ dẫn đến hư hỏng hệ thống lông chuyển và biến đổi biểu mô lông chuyển thành biểu mô lát hoàn toàn không có chức năng hô hấp. Các biến đổi này là rất khó phục hồi với các biện pháp điều trị hiện tại. Cách duy nhất để khắc phục tình trạng này là việc điều trị sớm các tổn thương viêm ở cả tai và mũi xoang. Cho đến hiện nay, với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như: nội soi, máy đo nhĩ lượng, máy đo thính lực, việc chẩn đoán phát hiện sớm biến chứng tai do xoang vẫn gặp rất nhiều khó khăn. Nhất là ở trẻ nhỏ và các trường hợp viêm tai không thủng màng nhĩ, với triệu chứng nghèo nàn. Chính vì vậy, các biến chứng tai do viêm xoang thường xuyên bị bỏ qua và xử trí muộn dẫn đến việc điều trị viêm tai rất khó khăn và kém hiệu quả. 1 Nhằm mục đích nâng cao hiệu quả trong việc chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa do viêm tai chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Nguyên cứu các hình thái lâm sàng của viêm tai giữa do mũi xoang. 2. Đối chiếu kết quả lâm sàng, nội soi, thăm dò chức năng của viêm tai do mũi xoang để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị thích hợp. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu tai 1.1.1. Mô phôi học tai giữa Tai giữa gồm có màng nhĩ, hòm nhĩ, 3 xương con và vòi nhĩ. Vòi nhĩ thông hòm tai với họng mũi. Sào đạo thông hòm tai với sào bào và các nhóm tế bào chũm. Vào tuần thứ 3 của bào thai, sự phát triển của túi họng I hình thành nên ống nhĩ [10]. Vào tuần thứ 4 - thứ 6, ống này mở rộng gần xuống phía dưới tạo nên hòm tai. Tuần thứ 7 thì vòi nhĩ hình thành từ phần giữa của ống nhĩ. Phần tận cùng của túi họng I chia ra làm 4 túi nhỏ: trước, sau, trên, giữa 4 túi này phát triển to lên, thông khí hoá để tạo thành hòm tai. Túi trước sau này trở thành phần trước của túi Trolsch. Túi giữa phát triển thành thượng nhĩ, túi sau thành phần sau của túi Trolsch, phần dưới của hòm nhĩ và xương chũm phía sau. Túi sau cũng hình thành nên cửa sổ tròn, của sổ bầu dục ngách nhĩ. Sự mở rộng của các túi này bao quanh xương con ngăn cách hòm nhĩ và xương chũm. Vào tuần thứ 18 thượng nhĩ hình thành từ sự mở rộng của ngách nhĩ. Trong quá trình phát triển hòm nhĩ, tổ chức trung mô ở trên, giữa và sau hòm nhĩ tạo nên xương con, cơ và dây chằng tai giữa. Toàn bộ cấu trúc này được bao phủ bởi lớp biểu mô của hòm tai có nguồn gốc từ phần cuối của túi họng I. 3 1.1.2. Giải phẫu tai giữa Hình 1.1 Giải phẫu tai ngoài và tai giữa [7]. Hình 1.2. Giải phẫu tai giữa 4 - Hòm nhĩ -Vòi nhĩ Vòi nhĩ Thông bào xương chũm Hòm nhĩ Ống tai ngoài Là một hốc nằm trong xương đá gồm có hòm tai là bộ phận chính của tai giữa, trong hòm tai có một chuỗi xương con để dẫn truyền xung động từ màng nhĩ vào tai trong. Hòm tai thông với hầu bởi vòi tai, thông với xoang chùm bởi ống thông hang. Do đó tai giữa gồm 3 phần: hòm tai, hang chùm và vòi tai. Tất cả 3 phần trên đều được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu. Tai giữa bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ các tế bào xương chũm. Niêm mạc hô hấp lót toàn bộ hệ thống này. Chính vì vậy bệnh lý của tai mũi họng liên quan mật thiết với nhau. 1.2. Giải phẫu vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng, hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ ở người lớn và 10 độ ở trẻ nhỏ. Vòi tai dài 15 mm ở trẻ < 9 tháng tuổi, 30 mm < 4 tuổi và ở người trưởng thành dài từ 30-38 mm. Hình 1.3. Giải phẫu tai giữa và vòi nhĩ 5 Vòi nhĩ trẻ em Vòi nhĩ người lớn Vòi tai có hai đoạn: đoạn xương chiếm 1/3 sau và đoạn sụn chiếm 2/3 trước. Hai đoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi. Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có, vì vậy lòng vòi nhĩ rất thông thoáng. Đoạn sụn vòi tạo với đoạn xương một góc 160 độ mở ra phía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng. Hình 1.4. Giải phẫu tai giữa và vòi nhĩ Đoạn xương: được xẻ ở mặt trước và dưới xương đá, nằm ở phía trước hòm tai và ngay bên dưới ống cơ búa. Thành trong của đoạn xương liên quan với động mạch cảnh. Lỗ nhĩ ở mặt trước hòm tai, ngay dưới ống cơ búa, cao hơn đáy hòm nhĩ 3-4 mm. Lỗ họng ở mặt bên của vòm mũi họng cao 8-10 mm, có dạng hình mũ với hai nẹp trước và sau, nẹp sau gọi là nẹp vòi hầu và nẹp trước nẹp vòi khẩu cái. Ngay sau nẹp vòi khẩu cái có hố Rosenmuller, bờ dưới lỗ vòi lồi lên bởi cơ bao màn hầu gọi là nếp cơ nâng màn hầu. Chung quanh lỗ vòi có tuyến hạnh nhân vòi. Khi hạch này bị viêm lỗ vòi hẹp lại. Hình 1.5. Giải phẫu tai giữa và vòi nhĩ 6 Vòi nhĩ Đoạn sụn: sụn vòi có hình móc câu, nó tạo nên thành trên và thành sau của vòi. Phần uốn cong của sụn rất giàu elastin, vì thế đoạn này được gọi là phần bản lề, nó dễ dàng mở rộng góc cong của sụn khi cơ căng màn hầu kéo tấm sụn để mở loa vòi. Mật độ elastin trong sụn vòi người lớn cao hơn hẳn trẻ em, vì vậy sụn vòi trẻ em cứng hơn ở người lớn nên dễ mở ra khi cơ căng màn hầu co lại; trái lại do sụn vòi mềm ở trẻ em nên khả năng đóng mở loa vòi bị hạn chế. Có 4 cơ tham gia hoạt đọng đóng mở loa vòi là cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ vòi hầu và cơ căng nhĩ. Các cơ này có thể hoạt đọng đơn lẻ, có thể phối hợp trực tiếp hoặc gián tiếp đóng mở loa vòi. Có hai cơ trực tiếp tham gia mở vòi nhĩ là cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu, cơ ngoài bám vào xương bướm, cơ trong bám vào xương đá. Cả hai cơ đều bám vào phần sụn sợi của vòi nhĩ, một ở phía ngoài và một ở phía trong, rồi cùng đi xuống bám vào màn hầu [11]. Hình 1.6. Giải phẫu vòi nhĩ 7 1 2 3 4 5 5 1: Sụn vòi 2: Lỗ vòi 3: Cơ căng màn hầu 4: Cơ nâng màn hầu 5: Cơ loa vòi 1.2.1 Niêm mạc vòi nhĩ: Là niêm mạc đường hô hấp trên, phía dưới liên tiếp với niêm mạc vòm mũi họng, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm tai, là cơ sở đưa viêm nhiễm từ mũi họng lên tai giữa [5],[16],[18]. 1.2.2. Chức năng vòi nhĩ: - Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng cân bằng và điều hòa áp lực của hòm nhĩ với môi trường ngoài. - Dẫn lưu làm sạch: hòm nhĩ và vòi nhĩ có hệ thống niêm dịch lông chuyển, mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng. - Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho phép áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa [11],[18] . 1.2.3.Chức năng sinh lý tai giữa - Chức năng chính của tai giữa là biến đổi sóng âm thành chuyển động cơ học, khuếch đại năng lượng âm thanh để bù vào năng lượng bị mất đi khi âm thanh đi vào môi trường dịch của tai trong. Chức năng dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong cho đến cơ quan Gorti. - Chức năng bảo vệ: bảo vệ tai trong khi áp lực âm thanh quá lớn, thì màng nhĩ chùng lại và gân cơ bàn đạp sẽ co cứng đồng thời dây chằng vòng cũng co cứng làm cho đế xương bàn đạp không ấn sâu vào cửa sổ bầu dục. - Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bàn được thừa nhận (theo Paparella). + Chức năng thông khí: vòi nhĩ có chức năng điều hòa và cân bằng áp lực của hòm nhĩ với môi trường ngoài thông qua chức năng đóng mở loa vòi. + Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch-lông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu 8 thường xuyên xuống vòm họng. + Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi ngăn không choáp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa [11],[16]. * Khối không khí đệm trong tai: Khối này khoảng 2cm 3 .Có tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại nhưng thay đổi áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh. Đảm bảo độ căng màng nhĩ. Đồng thời có tác dụng chống sự trào ngược dịch từ vòm mũi họng lên hòm nhĩ. [1], [14]. * Sào bào và các tế bào chũm: Sào bào và các tế bào chũm đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực bên ngoài thay đổi đột ngột. 1.3. Sơ lược giải phẫu mũi - xoang 1.3.1. Sơ lược giải phẫu xoang Xoang là những hốc nằm trong xương sọ và được màng tên cùng với tên của xương đó như: xoang trán nằm trong xương trán, xoang hàm nằm trong xương hàm trên. Trong lòng xoang được lót bởi niêm mạc đường hô hấp, các chất xuất tiết của xoang đều đổ vào hốc mũi qua các lỗ nhỏ (các lỗ thông mũi xoang). Các xoang đều có lỗ thông với nhau nên khi bị viêm một xoang kéo dài dễ đưa đến các xoang khác bị viêm gọi là viêm đa xoang. Các xoang mặt được chia làm 2 nhóm như: nhóm xoang trước và nhóm xoang sau. + Nhóm xoang trước: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang trán vây quanh hốc mắt, Nhóm xoang này đều đổ ra ngách mũi giữa, sau đó niêm dịch vượt qua mặt trong cuốn mũi giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Qua nội soi mũi đã chứng minh được rằng các dịch tiết từ xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước đều được vận chuyển về phía sau để được đổ vào vùng họng mũi. 9 Vùng này mở thông ra ngoài, dễ bị nhiễm khuẩn và dễ gây ra biến chứng mắt. Khi mới đẻ xoang sàng đã thông bào, xoang hàm còn nhỏ, xoang trán thì khoảng 4-7 tuổi mới bắt đầu phát triển. Xoang trước có lỗ thông với hốc mũi rộng, lại lien quan nhiều đến các răng hàm trên nên các xoang trước thường bị viêm cấp tính thể nhiễm khuẩn mủ [12]. + Nhóm xoang sau: xoang sàng sau, xoang bướm ở sâu dưới nên sọ, liên tới phần sau ổ mắt, dây thần kinh thị giác của hốc mũi. Vùng này kín hơn, ít bị xâm nhập bởi những nguyên nhân bệnh lý bên ngoài. Do xoang sau có lỗ thông với mũi ở phía sau ngách mũi trên nên dịch xuất tiết thường chảy xuống họng. 1.3.2. Một số điểm cơ bản sinh lý mũi xoang Toàn bộ hốc mũi - xoang được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên Có một lớp tế bào trụ có lồng chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [3], theo Flotes và Riu [21], hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là thông khí và dẫn lưu. Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước của lỗ thông mũi – xoang. - Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi – xoang vào hốc mũi. Sự dẫn lưu bình thường của xoang Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhày [6], [7],[8], nhờ hai chức năng tiết dịch và vẩn chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ Ostium, đặc biệt là vùng phễu sàng, bất kỳ một sự cản trờ nào ở vùng này đều có thể gây tắc ngẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang. 10 [...]... QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng viêm tai – viêm xoang 3.1.1 Đặc điểm về dịch tễ 3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1 phân bố theo tuổi Độ tuổi n % N 3.1.1.2 Đặc điểm về giới Bảng 3.2 phân bố theo giới Giới n Nam Nữ N 3.1.1.3 .Đặc điểm về nghề nghiệp Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp % 29 Nghề nghiệp n % Công chức - Văn phòng Học sinh - Sinh viên Nội trợ - tự do công nhân-nông dân N 3.1.1.4 Đặc điểm. .. 3.4 Đặc điểm về khu vực dân cư Môi trường Đô thị Nông thôn N n % 30 3.1.1.5 Đặc điểm về triệu chứng lầm sàng Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng lầm sàng viêm ta Triệu chứng n % Ù tai Nghe kém Điếc Đau tai Óc ách trong tai Chảy tai N Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng lầm sàng viêm xoang Triệu chứng Nhức đâu Chảy mũi Ngạt mũi Ngứa mũi Giảm,mất ngửi N n % 3.1.1.6 Đặc điểm về hình thái lầm sàng Bảng 3.7 Đặc điểm. .. keo nhĩ thủng Viêm tai Xương n chũm Viêm xoang 3.2.1.Đối chiếu hình thái lầm sàng viêm xoang theo tuổi Bảng 3.10 Đối chiếu hình thái lầm sàng viêm xoang theo tuổi 5-15 Tuổi 16-35 36-59 >60 n Viêm xoang 3.2.2.Đối chiếu hình thái lầm sàng viêm viêm tai theo tuổi Bảng 3.11 Đối chiếu hình thái lầm sàng viêm tai theo tuổi Tuổi 5-15 16-35 36-59 >60 Viêm thanh dịch Xẹp nhĩ Màng nhĩ thủng Viêm tai xương chũm... trừ: • Bệnh nhân có viêm tai giữa nhưng xảy ra trước khi viêm xoang hoặc không phải là biến chứng của viêm xoang như: viêm tai giữa sau chấn thương • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc các thông tin thu thập yêu cầu trong bệnh án nghiên cứu không đủ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu • Bộ nội soi tai mũi họng gồm o... nguyên nhân gây viêm tai giữa 1.4.2.1 .Viêm nhiễm cấp tính ở mũi họng như + xuất hiện trong các bệnh như: cúm, hoặc sau các bệnh viêm, viêm xoang, viêm VA, viêm Amidan, u vòm mũi họng 13 + Nhét meche mũi quá lâu + Do nhiễm khuẩn 1.4.2.2 Sau chấn thương gây rách thủng màng nhĩ như Ngoáy tai bằng vật cứng, chấn thương do tiếng nổ, do sức ép 1.5 Các thể lâm sàng của viêm tai 1.5.1 Viêm tai thanh dịch... mẫu nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: • Viêm tai giữa xảy ra sau viêm xoang và là biến chứng của viêm xoang • Không có tiền sử viêm tai giữa hoặc phẫu thuật tai trước đó • Không có các bệnh lý tai ảnh hưởng đến chức năng tai như: xốp xơ tai, xơ nhĩ, chấn thương, hoặc điếc tiếp nhận • Có đầy đủ các thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) như: nội soi tai và mũi xoang, ... thường một xoang bị viêm có khi cả 2 bên gọi là viêm đa xoang Viêm xoang mạn tính là do sự biến đổi không hồi phục của niêm mạc xoang, gây nên loạn sản dạng polyp, tiết dịch, tiết nhầy hoặc viêm mủ, các dịch hoặc mủ chảy xuống mũi và đổ vào vòm mũi họng gây nên tình trạng viêm mũi họng dẫn đến tắc vòi nhĩ và viêm tai giữa 1.4 Các nguyên nhân gây viêm xoang và viêm tai 1.4.1 Các nguyên nhân gây viêm xoang. .. của các xoang + Mỏm móc quá thông khí (xoang hơi trong mỏm móc ), làm ảnh hưởng đến sự thông khí - Dị hình bóng sàng: thường gặp bóng sàng quá phát làm hẹp hoặc tắc ngẽn khe giữa và phễu sàng [27] - Dị hình vách ngăn: mào, vẹo, dày chân vách ngăn, gai vách ngăn 1.6.2 Biểu hiện lâm sàng của viêm tai giữa 1.6.2.1.Biểu hiện lâm sàng viêm tai cấp tính thể điển hình + Triệu chứng: của viêm tai giữa cấp... hình thái lầm sàng viêm tai Màng nhĩ Xung huyết n % 31 Phồng lõm Có dịch Thủng N Bảng 3.8 Đặc điểm về màu sắc màng nhĩ Màu sắc màng nhĩ Bình thường Màu vàng,ánh vàng một phần hoặc toàn bộ Mờ đục Trong suốt có bóng khí, mức dịch Dày đục toàn bộ Có màu xanh N n % 32 3.2 Đối chiếu hình thái lầm sàng viêm xoang với viêm tai Bảng 3.9 Đối chiếu hình thái lầm sàng viêm xoang với viêm tai Viêm tai ứ dịch ứ... [4],[15],[18] 23 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nguồn bệnh Tất cả các bệnh nhân có viêm tai giữa xảy ra sau viêm xoang đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong khoảng thời gian từ tháng 2/2012 đến tháng 10/2012 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tai giữa do viêm xoang thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh 2.1.3 Tiêu . trị viêm tai giữa do viêm tai chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Nguyên cứu các hình thái lâm sàng của viêm tai giữa do mũi xoang. 2. Đối chiếu kết quả lâm sàng, . động. 1.6. Biểu hiện lâm sàng, nội soi, thăm dò chức năng của viêm xoang và viêm tai giữa 1.6.1. Biểu hiện lâm sàng của viêm xoang 1.6.1.1. Biểu hiện lâm sàng của viêm xoang cấp tính • Toàn. ngăn, gai vách ngăn. 1.6.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm tai giữa 1.6.2.1.Biểu hiện lâm sàng viêm tai cấp tính thể điển hình + Triệu chứng: của viêm tai giữa cấp tính thay đổi nhiều tùy theo nguyên