1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành 2 thể: thể biệt hoá và không biệt hoá UTTG thể biệt hoá chiếm khoảng 80%, bao gồm thể nhú, thể nang và thể hỗn hợp nhú – nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ Nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì hiệu quả điều trị sẽ cao Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, dùng iốt phóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá trị liệu và hormon liệu pháp Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng của bệnh nhân Đối với UTTG thể biệt hóa, phương pháp điều trị đa mô thức là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp 131 I và hormon liệu pháp đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị, đem lại kết quả tốt Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần, 131 I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, liều sử dụng 131 I bao nhiêu là vừa đủ với từng bệnh nhân để huỷ hết mô giáp còn lại sau phẫu thuật, giảm tác dụng không mong muốn của 131 I, tiết kiệm được chi phí không cần thiết cho bệnh nhân? Nhiều cơ sở Y học Hạt nhân ở nước ta sử dụng 131 I để điều trị UTTG thể biệt hoá với các mức liều khác nhau từ 30, 50 đến 100 mCi Tuy nhiên, đối với từng bệnh nhân liều 131 I bao nhiêu là thích hợp để điều trị hủy hoàn toàn mô giáp còn lại? Một số bệnh viện dùng liều 100 mCi, không phân biệt mô giáp còn lại nhiều hay ít Liệu với những trường hợp đã phẫu thuật tốt, mô giáp còn lại ít có thể dùng liều thấp hơn mà vẫn đạt hiệu quả hủy mô giáp tương đương hay không ? về vấn đề này còn chưa 2 có ý kiến thống nhất và chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều ở Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và các mức liều 131I hủy mô giáp” với các mục tiêu: 1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 2 Đánh giá hiệu quả hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp bằng 131I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Đóng góp mới của luận án: Luận án đã khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị, phẫu thuật càng triệt để, lượng mô giáp còn lại sau mổ càng ít thì hiệu quả hủy mô giáp bằng 131 I càng cao Với những bệnh nhân khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ≤ 1,5g, hiệu quả huỷ mô giáp tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại > 1,5g (p< 0,05) Độ tập trung hiệu quả hủy mô giáp bằng độ tập trung 131 I vùng cổ sau phẫu thuật càng thấp thì 131 I càng cao Ở bệnh nhân trước điều trị có I ≤ 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp cao hơn rõ rệt so bệnh nhân có 131 độ tập trung 131I > 4% (p< 0,01) Với những bệnh nhân mô giáp còn lại ≤ 1,5g và chưa di căn hạch cổ có thể chỉ định liều điều trị hủy mô giáp 75mCi 131I vẫn đạt hiệu quả tương đương 100 mCi Khi bệnh nhân đã có di căn hạch cổ, liều điều trị hủy mô giáp tối thiểu phải 100 mCi 131I Bố cục của luận án: gồm 129 trang, bố cục như sau: Đặt vấn đề 2 trang; Tổng quan 37 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; Kết quả nghiên cứu 32 trang; Bàn luận 42 trang; Kết luận 2 trang; Có 37 bảng; 16 biểu đồ; 13 ảnh; 160 tài liệu tham khảo (52 tiếng Việt, 108 tiếng Anh) và phần phụ lục 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết (chiếm 90%) và khoảng 1% các loại ung thư Tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 Tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng ngày càng tăng Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệt hoá và không biệt hoá Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú-nang, phát triển chậm, thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ) Di căn hạch cổ, di căn xa phụ thuộc thể mô bệnh học và thời gian phát hiện bệnh UTTG theo đường máu di căn phổi, xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống 1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA Có nhiều quan điểm khác nhau về phương pháp phẫu thuật UTTG dựa vào các yếu tố: mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch cổ, di căn xa mà cắt 1 thùy hay cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ Cắt tuyến giáp toàn bộ; nạo vét hạch cổ (nếu có) đang được áp dụng phổ biến Điều trị UTTG thể biệt hóa bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp đơn thuần không giải quyết được trường hợp đã có di căn xa vào xương, phổi, não , không loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi đó, nếu còn sót lại một phần nhu mô giáp sẽ tiết không đủ hormon theo nhu cầu của cơ thể, kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức UTTG phát triển Do vậy, phải điều trị UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131I Mục đích sử dụng 131 I trong UTTG thể biệt hóa để hủy tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị di căn hạch cổ 4 và di căn xa, giảm tỷ lệ tái phát bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và làm xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân để phát hiện tái phát và di căn Liều 131 I bao nhiêu thì thích hợp với mục đích huỷ mô giáp? Hiện nay, nhiều tác giả vẫn đang tranh luận nên chọn liều 131 I hủy mô giáp cao hay thấp Một số tác giả dùng 131I liều cao để huỷ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật nhằm mục đích hủy hết mô giáp lành và tổ chức ung thư còn lại càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ tổ chức ung thư chuyển sang dạng ít biệt hoá, điều trị sớm các di căn hạch và di căn xa Một số nghiên cứu thấy sử dụng 131 I liều thấp cho phép hủy mô giáp với tỷ lệ thấp hơn so với liều cao (100 mCi) Có ý kiến đề nghị nên cho liều 30 mCi 131 I, có quan điểm lại cho là phải dùng liều lớn 75, 100, 150 mCi Liều nào tốt hơn còn là vấn đề cần bàn, nhiều tác giả nghiêng về dùng liều lớn để có thể đồng thời diệt được những ổ di căn xa, hạn chế tái phát Xác định liều điều trị bao nhiêu là vừa đủ, đem lại hiệu quả và an toàn là vấn đề không đơn giản vì kết quả không chỉ phụ thuộc vào lượng mô giáp còn lại sau mổ mà còn phụ thuộc vào độ nhạy cảm phóng xạ và nhiều tác nhân khác Hiện nay, các cơ sở y học hạt nhân ở nước ta thường dùng liều huỷ mô giáp là 100 mCi Tuy nhiên với những trường hợp phẫu thuật triệt để, chưa có di căn hạch cổ liều thấp hơn 100 mCi đem lại hiệu quả tương đương Việc lựa chọn liều điều trị nên cân nhắc để đảm bảo hiệu quả huỷ mô giáp, giảm tác dụng phụ của 131 I và giảm chi phí cho người bệnh CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là UTTG thể biệt hóa, chưa có di căn xa; không có bệnh mạn tính nặng kèm theo được điều trị phẫu thuật 5 cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện K và Bệnh viện Ung bướu Hà Nội kết hợp với hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật bằng 131 I với các mức liều 30, 50, 75, 100 mCi Sau điều trị hủy mô giáp, bệnh nhân được uống hormon tuyến giáp thay thế, theo dõi tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2004 đến 3/2010 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Các nghiên cứu lâm sàng: - Tuổi, giới, tiền sử tia xạ đầu cổ lúc nhỏ - Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật - Triệu chứng lâm sàng đầu tiên - U tuyến giáp: vị trí, số lượng, tính chất u - Hạch cổ: vị trí, mật độ, ranh giới, mức độ di động, kích thước, hạch cùng bên, 2 bên, đối bên với u tuyến giáp Các nghiên cứu cận lâm sàng: - Hormon tuyến giáp FT3, FT4, TSH, Tg, Anti-Tg, Độ tập trung 131I - Chẩn đoán mô bệnh học, xạ hình Chỉ định phẫu thuật: - Cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần cho bệnh nhân UTTG biệt hóa không có yếu tố nguy cơ cao - Cắt toàn bộ tuyến giáp, vét hạch cổ (nếu có) ở bệnh nhân UTTG biệt hóa có một trong các yếu tố nguy cơ cao - Các yếu tố nguy cơ cao gồm: tuổi (< 15 hoặc > 45 tuổi), tiền sử điều trị tia xạ đầu cổ, khối u 2 thùy tuyến giáp, kích thước u > 4 cm, khối u phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, di căn hạch cổ Dược chất phóng xạ, thiết bị: - Dược chất phóng xạ 131I (NaI) do Trung tâm sản xuất đồng vị phóng 6 xạ - Viện nghiên cứu Hạt nhân Đà Lạt hoặc hãng CIS bio - International cộng hòa Pháp sản xuất Kít T3, FT3, T4, FT4, TSH, Tg, Anti - Tg của Cis- Bio cộng hòa Pháp - Xạ hình toàn thân: Máy xạ hình SPECT - Siemens - Đức - Siêu âm: Trước khi dùng liều 131I huỷ mô giáp, bệnh nhân được làm siêu âm vùng tuyến giáp (máy ALOKA SSA -1400, đầu dò 7,5 MHz) để xác định lượng mô giáp (g) còn lại sau phẫu thuật - Định lượng hormon giáp T3, FT3, T4, FT4, TSH, Tg, Anti -Tg: bằng kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ (IRMA - immuno radiometric assay), đo độ tập trung 131 I (ĐTT 131 I) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - bệnh viện Bạch Mai Bình thường TSH: 0,3 - 5,5 mU/l T3: 0,92 - 2,79 nmol/l T4: 58,1 - 140,9 nmol/l FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l FT4:11,5 - 23,2 pmol/l Xét nghiệm Tg được đánh giá dương tính khi ≥ 10 ng/ml Quy trình điều trị huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật bằng 131I: - Chuẩn bị bệnh nhân: Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp 4 - 6 tuần + Khám lâm sàng toàn thân, tuyến giáp và hạch vùng cổ để đánh giá tình trạng chung + Làm test HCG, khám và siêu âm sản phụ khoa với bệnh nhân nữ để bảo đảm chắc chắn không mang thai + Chuẩn bị về tâm lý, được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131I + Không dùng hormon giáp ít nhất 2 tuần trước khi điều trị 131I + Không dùng các thuốc, các chế phẩm có iốt để bảo đảm bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp (TSH > 30 mU/l), làm cho tổ chức tuyến còn lại và tổn thương di căn nếu có 131 I tập trung cao vào 7 - Bệnh nhân được uống liều 131I hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật theo nhóm: 30, 50, 75 và 100 mCi - Theo dõi bệnh nhân sau điều trị: + Sau 3 - 5 ngày, bệnh nhân được chỉ định dùng hormon thay thế T 4 liều duy trì 2 - 4 µg/kg/ngày + Sau 1 tháng tái khám lâm sàng và xét nghiệm T 3, T4, TSH, điều chỉnh liều T4 để duy trì mức bình giáp, TSH < 0,01 mU/l + Bệnh nhân được kiểm tra sau 6 tháng điều trị và yêu cầu ngừng dùng T4 trước khi đến khám lại 1 tháng Tiêu chuẩn đánh giá huỷ mô giáp còn lại: - Huỷ hoàn toàn mô giáp (hết bệnh): Trên hình ảnh xạ hình toàn thân và tại vùng tuyến giáp không còn tổ chức bắt 131 I (xạ hình âm tính) và Tg âm tính (Tg < 10 ng/ml) theo tiêu chuẩn của RIA - Lab, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - bệnh viện Bạch Mai Giá trị Tg ≥10 ng/ml là giá trị chẩn đoán dương tính - Không huỷ hoàn toàn mô giáp (chưa hết bệnh): Xạ hình dương tính (ổ tập trung 131 I tại tuyến giáp) và Tg ≥10 ng/ml hoặc xạ hình dương tính nhưng Tg < 10 ng/ml hoặc xạ hình âm tính nhưng Tg ≥ 10 ng/ml Những bệnh nhân này phải được điều trị 131 I tiếp tục Quy trình điều trị lặp lại như trên, liều 131I tuỳ thuộc vào việc đã có di căn hay chưa theo khuyến cáo của cơ quan Năng lượng nguyên tử Quốc tế 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê đầy đủ, tính trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, so sánh các giá trị trung bình bằng test t-student và χ2 Xử lý theo chương trình phần mềm EPI-INFO và EXCEL 8 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 137 bệnh nhân UTTG biệt hóa được điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (tại bệnh viện K và Ung bướu Hà Nội) kết hợp hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật bằng 131 I với các mức liều khác nhau: 30, 50, 75, 100 mCi và theo dõi tại Trung tâm Y học Hạt nhân và điều trị Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, kết quả đạt được như sau: 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 113 bệnh nhân nữ (82,5%) và 24 bệnh nhân nam (17,5%) Tỷ lệ nữ/nam là 4,7/1 (113/24) Tuổi trung bình của nam là 42,2 ± 14,4 và nữ là 39,2 ± 12,5, tính chung cho cả 2 giới là 39,7 ± 12,8 Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 21- 60 (90,5%) 86 (62,8%) bệnh nhân < 45 tuổi, 51 (37,2%) bệnh nhân ≥ 45 tuổi Bệnh nhân không có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ Phần lớn bệnh nhân ngẫu nhiên tự phát hiện ra bệnh (89,8%) 9,8% bệnh nhân UTTG được điều trị phẫu thuật trước 12 tháng kể từ khi phát hiện bệnh Bệnh nhân phẫu thuật sau phát hiện bệnh 3 năm là 24,1% Thời gian trung bình tính từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật là 36,3 ± 6,7 tháng 100% bệnh nhân có u tuyến giáp 88,3% bệnh nhân u mật độ chắc Đa số u có ranh giới rõ (chiếm 92%) 92,7% bề mặt u gồ ghề, 73% u di động 67/137 (48,9%) bệnh nhân UTTG có di căn hạch cổ, trong đó 92,8% hạch cùng bên với u tuyến giáp; 7,5% hạch cổ 2 bên; 64,2% hạch mềm; 94,1% hạch di động UTTG thể nhú chiếm 81%, gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trẻ (dưới 40); thể nang chỉ có 19%, ở tuổi trên 40 UTTG thể nang tăng lên Di căn hạch cổ gặp với tỷ lệ cao hơn ở nhóm UTTG giáp thể nang (69,3%) so với nhóm UTTG thể nhú (44,2%) 9 3.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA 51,1% bệnh nhân UTTG được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ; 48,9% cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ Bảng 3.17 Số lượng, vị trí, kích thước u tuyến giáp Bệnh nhân (n = 137) Số BN Tỷ lệ % 1u 100 73,0 Số lượng 2u 35 25,5 ≥3u 2 1,5 Thùy phải 70 51,1 Thùy trái 38 27,7 Vị trí 2 thùy 23 16,8 Eo tuyến giáp 6 4,4 ≤ 1 cm 11 8,0 1 < u ≤ 4 cm 116 84,7 Kích thước > 4 cm 10 7,3 73% bệnh nhân UTTG có 1 u; 78,8% u chỉ ở 1 thùy tuyến giáp (trong đó 70 bệnh nhân u thùy phải (51,1%) và 38 (27,7%) bệnh nhân có u thùy trái 84,7% bệnh nhân có kích thước u từ 1- 4 cm Bảng 3.18 Đặc điểm hạch cổ di căn Đặc điểm khối u Đặc điểm hạch cổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % 70 51,1 Không có hạch 1 hạch 12 8,8 Số lượng 2 hạch 9 6,6 ≥ 3 hạch 46 33,6 1 < 1 cm 1,5 Kích thước 1 - 2 cm 64 95,5 > 2 cm 2 3,0 51,1% bệnh nhân UTTG không có hạch cổ 15,4% có 1-2 hạch; 33,6% có trên 3 hạch; 97% có kích thước hạch cổ ≤ 2 cm 10 Biến chứng phẫu thuật: suy tuyến cận giáp tạm thời sau cắt toàn bộ tuyến giáp là 2,9%; sau cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ là 4,5% Tổn thương liệt thần kinh (TK) quặt ngược tạm thời sau cắt toàn bộ tuyến giáp là 4,3% và cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ là 6,0% Tính chung: suy cận giáp là 3,6%; tổn thương TK là 5,1% 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỦY MÔ GIÁP BẰNG 131I - Mô giáp còn lại và độ tập trung 131I sau phẫu thuật: Bảng 3.21 Lượng mô tuyến giáp còn lại và độ tập trung 131I Lượng mô giáp còn lại (g) ≤ 1,5 Lượng mô giáp Số BN còn lại trung bình Độ tập trung 131 (g) 1,03 ± 0,31 49 p I (%) 3,31 ± 1,45 < 0,05 > 1,5 88 3,65 ± 1,40 5,37 ± 2,02 Tổng cộng 137 2,78 ± 1,62 4,64 ± 2,01 Sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, mô giáp còn lại trung bình là 2,78 ± 1,62g Độ tập trung 131 I ở các bệnh nhân còn từ 1% đến 12%, trung bình là 4,64 ± 2,01% Độ tập trung I ở nhóm có mô giáp ≤ 1,5g 131 thấp hơn rõ rệt so với nhóm có mô giáp còn lại > 1,5g (p < 0,05) Lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật và độ tập trung 131 I tương đương nhau ở các nhóm bệnh nhân trước điều trị huỷ mô giáp bằng 131I (p > 0,05) - Nồng độ TSH, fT3, fT4, Tg trước điều trị huỷ mô giáp: Trước khi điều trị hủy mô giáp còn lại sau mổ bằng 131 I, bệnh nhân đều đã đạt được trạng thái nhược giáp (TSH >30 mU/l) theo yêu cầu điều trị bằng 131I 11 20 bệnh nhân (14,6%) với nồng độ Tg thấp 0,05) Bảng 3.30 Độ tập trung 131I, mô giáp còn lại và nồng độ thyroglobulin trước và sau điều trị 6 tháng của 53 bệnh nhân chưa huỷ hết mô giáp Chỉ tiêu Mô giáp còn lại (g) Trước điều trị 131I 3,56 ± 1,71 Sau điều trị 6 tháng 0,83 ± 0,48 13 Độ tập trung 131I (%) 4,92 ± 2,16 2,51 ± 1,13 Nồng độ Tg (ng/ml) 140 ± 98 74 ± 53 Mặc dù mô giáp chưa hủy hết, nhưng tất cả 53 bệnh nhân đều có đáp ứng với điều trị 131 I Trung bình khối lượng mô giáp sau điều trị chỉ còn 0,83 ± 0,48g; độ tập trung 131 I giảm còn 2,51 ± 1,13% Tg huyết thanh cũng giảm còn 74 ± 53 ng/ml - Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị hủy mô giáp: Kết quả điều trị huỷ mô giáp hoàn toàn được phân tích theo một số yếu tố như khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ở từng nhóm liều 131 I; hạch cổ, độ tập trung 131I tại vùng cổ để tìm hiểu yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến kết quả huỷ mô giáp ứng với các liều điều trị khác nhau + Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật: Kết quả so sánh kết quả huỷ mô giáp sau điều trị bằng 131 I ở nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại sau phẫu thuật lớn hơn 1,5g và nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại nhỏ hơn 1,5g (giá trị ngưỡng 1,5g được chọn để đạt sự khác biệt khi so sánh) như sau: Bảng 3.31 Kết quả huỷ mô giáp theo khối lượng mô giáp còn lại Mô giáp còn lại (g) Số BN Số BN hủy hết mô giáp Tỷ lệ % 49 38/49 ≤ 1,5 > 1,5 88 46/88 Chung 137 84/137 Trong nhóm nghiên cứu có 49 bệnh nhân khối p 77,6 < 0,05 52,3 61,3 lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ≤ 1,5g và 88 bệnh nhân có khối lượng mô giáp còn lại > 1,5g So sánh giữa nhóm có mô giáp còn lại ≤ 1,5g và nhóm > 1,5g cho thấy: với những bệnh nhân được phẫu thuật lấy gần hết mô giáp, khối lượng mô giáp còn lại ít ≤ 1,5g, hiệu quả huỷ mô giáp đạt 77,6% cao hơn 14 rõ rệt so với nhóm có mô giáp còn lại sau phẫu thuật > 1,5g (chỉ 52,3% hủy hết mô giáp) (p < 0,05) Bảng 3.32 Kết quả huỷ mô giáp theo lượng mô giáp còn lại ứng với các mức liều 131I khác nhau Mức liều Mô giáp (mCi) còn lại (g) sau điều trị Số BN Tỷ lệ % 6/12 50,0 9/21 9/14 42,8 64,3 26 8 15/26 6/8 57,7 75,0 >1,5 ≤1,5 23 15 14/23 12/15 60,8 80,0 >1,5 ≤1,5 100 21 14 >1,5 ≤1,5 75 12 >1,5 ≤1,5 50 Liều Số BN ≤1,5 30 Chung Huỷ hết mô giáp 18 49 13/18 38/49 72,2 77,6 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 >1,5 88 46/88 52,3 I càng cao thì tỷ lệ hủy mô giáp thành công càng tăng lên 131 Trong từng nhóm cùng liều uống 131 I, với những bệnh nhân có mô giáp còn lại ≤ 1,5g có tỷ lệ hủy mô giáp thành công cao hơn Ở những bệnh nhân mô giáp còn lại nhiều sau phẫu thuật (>1,5g), tỷ lệ hủy mô giáp tăng dần theo liều điều trị 131I, tốt nhất ở liều 100 mCi Ở những bệnh nhân mô giáp còn lại ít sau phẫu thuật (≤ 1,5g), tỷ lệ hủy mô giáp cũng tăng dần từ nhóm uống 131 I liều 30 mCi, 50mCi, đến 75mCi Với liều 75mCi, tỷ lệ hủy mô giáp đạt 75% ở những bệnh nhân mô giáp còn lại ≤ 1,5g Liều 100 mCi có tỷ lệ hủy mô giáp so với liều 75mCi cao hơn không đáng kể (p > 0,05) 15 Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ hủy mô giáp ở những bệnh nhân mô giáp còn sau phẫu thuật ≤ 1,5g ứng với các liều 131I khác nhau + Độ tập trung 131I vùng tuyến giáp sau phẫu thuật: Phân tích kết quả huỷ mô giáp theo độ tập trung 131 I vùng cổ trước điều trị thu được bảng sau: Bảng 3.33 Kết quả huỷ mô giáp theo độ tập trung 131I sau phẫu thuật Độ tập trung 131I Số BN Hủy hết (%) mô giáp 58 43/58 ≤4 >4 79 41/79 Chung 137 84/137 58 bệnh nhân trước điều trị có độ tập trung Tỷ lệ % p 75,8 < 0,01 50,6 61,3 131 I ≤ 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp đạt được là 75,8%; cao hơn rõ rệt so với nhóm 79 bệnh nhân có độ tập trung 131 I > 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp sau điều trị 131 I chỉ đạt 50,6% (p 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 Không có hạch 70 46/70 65,7 Tỷ lệ hủy mô giáp ở bệnh nhân không có hạch cổ là 65,7%, cao hơn nhóm có hạch cổ chỉ huỷ hết mô giáp là 56,7% (p 45, có tiền sử điều trị tia xạ vùng đầu cổ, kích thước khối u > 4 cm, khối u 2 thùy tuyến giáp, tổ chức ung thư phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, có di căn hạch cổ và di căn xa Bệnh nhân UTTG biệt hóa chỉ cần có một trong các yếu tố nguy cơ cao thì có chỉ định cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, vét hạch cổ (nếu có) kết hợp điều trị 131I và hormon thay thế Việc phát hiện hạch là rất quan trọng không chỉ mang tính chất chẩn đoán mà còn dựa vào đó để vét hạch, tỷ lệ hạch dương tính sau mổ chiếm tỷ lệ 93,2% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ chiếm 51,1%; cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp vét hạch cổ là 48,9% 4.2.2 Các tai biến, biến chứng phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hóa Tỷ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, suy tuyến cận giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng, biến chứng đường thở ) khi cắt tuyến giáp toàn bộ điều trị UTTG thể biệt hóa tương đối thấp Tỷ lệ tai biến phụ thuộc nhiều vào: tình trạng khối u (kích thước, vị trí, mức độ xâm lấn của u ), mức độ di căn hạch cổ, phương pháp phẫu thuật, kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngược < 2% khi cắt toàn bộ tuyến giáp với phẫu thuật viên có kinh nghiệm 20 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ suy tuyến cận giáp tạm thời là 2,9% (cắt toàn bộ tuyến giáp) và 4,5% (cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ) Tai biến liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời là 4,3% (cắt toàn bộ tuyến giáp) và 6,0% (cắt tuyến giáp kết hợp vét hạch cổ) Nếu tính chung: suy cận giáp là 3,6%; liệt thần kinh quặt ngược là 5,1% Tai biến suy tuyến cận giáp, tổn thương dây thần kinh quặt ngược sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 4.3 VỀ ĐIỀU TRỊ HUỶ MÔ GIÁP BẰNG 131I Phẫu thuật cắt toàn phần tuyến giáp đối với bệnh nhân UTTG nhằm loại bỏ tế bào ung thư vì UTTG thường là nhiều ổ, đồng thời cho phép làm xạ hình toàn thân bằng 131 I để phát hiện di căn, tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị huỷ mô giáp còn lại bằng 131 I thành công Tuy nhiên, việc phẫu thuật triệt để, lấy hết mô giáp là không dễ dàng Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, với các liều 131 I hủy mô giáp khác nhau, tỷ lệ hủy mô giáp thành công có khác nhau, tăng dần theo liều uống từ 30 mCi đến 50, 75 và 100 mCi Mô giáp còn lại sau phẫu thuật đã được hủy hết, nồng độ Tg giảm dưới 10 ng/ml ở 15/33 bệnh nhân (45,5%) nhóm uống liều 30 mCi; 24/40 bệnh nhân (60%) ở nhóm uống liều 50 mCi; 20/31 bệnh nhân (64,5%) ở nhóm uống liều 75 mCi và 25/33 bệnh nhân (75,7%) ở nhóm uống liều 100 mCi Tính chung cho các nhóm liều uống, mô giáp còn lại sau phẫu thuật đã được huỷ hết ở 84/137 bệnh nhân, đạt 61,3% Còn 53/137 (38,7%) bệnh nhân chưa huỷ hết mô giáp, phải điều trị tiếp lần thứ 2 Trong nhóm này, mô giáp còn lại sau phẫu thuật trung bình là 3,56 ± 1,71g, độ tập trung 131I là 4,92 ± 2,16%; đều cao hơn rõ rệt so với nhóm huỷ hết mô giáp có giá trị 2 chỉ số này tương ứng là 2,23 ±1,46 g và 4,38 ± 2,04% Điều đó cho thấy vai trò quan trọng của phẫu thuật triệt căn Mặc dù ở 53 bệnh nhân còn mô giáp chưa hủy hết sau điều trị, nhưng các 21 chỉ số xét nghiệm đều cho thấy mô giáp đã được huỷ khá lớn: độ tập trung 131 I và nồng độ Tg đều giảm Hình ảnh xạ hình thấy mô giáp còn lại cũng giảm rõ so với trước điều trị bằng 131 I Mô giáp còn lại trung bình của 53 bệnh nhân này là 0,83 ± 0,48 g Nhóm mô giáp còn lại ≤1,5g có tỷ lệ hủy mô giáp đạt được là 77,6%, cao hơn rõ rệt so với nhóm có mô giáp còn lại >1,5g, tỷ lệ hủy mô giáp chỉ đạt 52,3% Trong từng nhóm cùng liều uống, với những bệnh nhân mô giáp còn lại ít (≤1,5g) có tỷ lệ hủy mô giáp thành công cao hơn Đáng chú ý là ở mức liều 75mCi, với nhóm mô giáp còn lại ≤1,5g và chưa có hạch cổ đạt tỷ lệ hủy mô giáp là 75%, tương đương với mức liều 100 mCi đạt 80% (p>0,05) Điều đó có nghĩa là, nếu bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, lượng mô giáp còn lại ít (≤1,5g), chưa di căn hạch cổ có thể chỉ định liều 75mCi vẫn đạt hiệu quả tương đương 100 mCi Như vậy, hiệu quả hủy mô giáp phụ thuộc vào lượng tuyến giáp còn lại, khi phẫu thuật càng triệt để, lượng mô giáp sau mổ càng ít thì hiệu quả hủy mô giáp càng cao Ngoài việc xác định mô giáp còn lại sau phẫu thuật trên siêu âm, còn đánh giá mô giáp còn lại dựa vào chỉ tiêu độ tập trung 131 I tại vùng tuyến giáp sau phẫu thuật Trong số 137 bệnh nhân nghiên cứu, có 58 bệnh nhân trước điều trị độ tập trung 131 I ≤ 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp đạt được là 43/58 131 (75,8%), cao hơn rõ rệt so với nhóm 79 bệnh nhân có độ tập trung I> 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp sau điều trị 131I chỉ đạt 41/79 (50,6%) (p< 0,05) Hiệu quả hủy hoàn toàn mô giáp còn lại sau phẫu thuật của 131 I liều thấp với UTTG thể nhú cao hơn với thể nang Đối với thể nang nên dùng liều cao 131I để hủy mô giáp còn lại sau phẫu thuật sẽ tốt hơn liều thấp Nhóm 70 bệnh nhân UTTG chưa có di căn hạch cổ, kết quả huỷ mô giáp là 65,7%, tốt hơn so với nhóm 67 bệnh nhân đã có di căn hạch cổ, 22 chỉ huỷ mô giáp được 56,7% Phân tích theo nhóm liều uống 131 I thấy với liều 30 mCi, 50 mCi và 75 mCi thì kết quả hủy mô giáp chưa có sự khác biệt giữa nhóm có di căn hạch cổ và không có di căn hạch cổ (p >0,05) Chỉ nhóm 100 mCi thì kết quả hủy mô giáp ở những bệnh nhân chưa có di căn hạch cổ tốt hơn rõ rệt (92,8%) so với những bệnh nhân đã có di căn hạch cổ (63,1%) KẾT LUẬN 1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa: Trong 137 bệnh nhân UTTG biệt hóa, bệnh nhân nữ chiếm 82,5% Tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 42,4 ± 14,4 và bệnh nhân nữ là 39,2 ± 12,5; tính chung là 39,7 ± 12,8 Có 86 bệnh nhân dưới 45 tuổi (chiếm 62,8%) và có 51 bệnh nhân ≥ 45 tuổi (chiếm 37,2%) - 59,8% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trước 12 tháng kể từ khi phát hiện bệnh Thời gian trung bình từ khi phát hiện bệnh đến khi được phẫu thuật là 36,3 ± 6,7 tháng - 100% bệnh nhân có u tuyến giáp 73,0% có 1 u 78,8% u chỉ ở 1 thùy tuyến giáp (trong đó 51,1% thùy phải; 27,7% thùy trái) Kích thước u chủ yếu từ 1- 4 cm (84,7%) 88,3% u có mật độ cứng, chắc 73,0% u di động 92,0% u có ranh giới rõ - 67/137 (48,9%) bệnh nhân có di căn hạch cổ 92,5% có hạch cùng bên với khối u 7,5% có hạch cổ 2 bên 94,1% hạch di động 64,2% hạch mềm; 35,8% hạch cứng, chắc - 111/137 bệnh nhân (81%) ung thư tuyến giáp thể nhú, 19% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nang Di căn hạch cổ ở nhóm thể nang là 69,3%; cao hơn thể nhú (chỉ có 44,2%) (p < 0,05) 23 2 Hiệu quả hủy mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt tuyến giáp của 131I với các mức liều 30, 50, 75 và 100 mCi ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa: - Sau điều trị 6 tháng, tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp tính chung đạt 61,3% Liều 30 mCi tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp đạt 45,5% Liều 50 mCi huỷ hoàn toàn mô giáp đạt 60,0% Liều 75 mCi huỷ mô giáp đạt 64,5% Liều 100 mCi tỷ lệ hủy mô giáp cao nhất là 75,7% (p< 0,05) - Ở nhóm chưa hủy hoàn toàn mô giáp sau điều trị có khối lượng mô giáp còn sau phẫu thuật (trước điều trị 131I) là 3,56 ± 1,71g, cao hơn rõ rệt so với nhóm đã hủy hết mô giáp có mô giáp còn sau phẫu thuật (chỉ có 2,23 ± 1,46g) (p< 0,05) - Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị Với những bệnh nhân khối lượng mô giáp còn lại ≤ 1,5g, hiệu quả huỷ mô giáp đạt 77,6%, tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có mô giáp còn lại sau phẫu thuật > 1,5g (hiệu quả huỷ mô giáp đạt 52,3%) (p< 0,05) - Ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp có lượng mô giáp còn lại dưới 1,5g, hiệu quả huỷ hoàn toàn mô giáp liều 75mCi đạt 75%, tương đương với liều 100 mCi (p > 0,05) - Độ tập trung 131 I vùng cổ sau phẫu thuật càng thấp thì hiệu quả hủy mô giáp càng cao Ở bệnh nhân trước điều trị có độ tập trung I ≤ 4%, 131 tỷ lệ huỷ mô giáp đạt được là 75,8%, cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có độ tập trung 131 I > 4%, tỷ lệ huỷ mô giáp sau điều trị 131 I chỉ đạt 50,6% (p< 0,01) - Hiệu quả huỷ mô giáp ở bệnh nhân UTTG thể nhú đạt 64,9%, cao hơn rõ rệt so với thể nang chỉ đạt hủy mô giáp 46,1% (p< 0,05) 24 ... nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Đánh giá hiệu hủy mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp 131I với mức liều 30, 50, 75 100 mCi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Đóng góp luận. .. thống chưa quan tâm nghiên cứu nhiều Việt Nam Vì vậy, tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp mức liều 131I hủy mô giáp? ?? với mục tiêu:... án: Luận án khẳng định vai trị quan trọng phẫu thuật cắt tồn tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Khối lượng mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật ảnh hưởng rõ rệt đến kết điều trị, phẫu