MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài luận án Tăng huyết áp đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ. Tăng huyết áp ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế). Trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp chiếm từ 8 đến 18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6 - 15%, Malaysia 10 - 11%, Đài loan 28%, tới các nước Âu - Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 6 - 15%, Hoa kỳ 24% Ở Việt Nam, tần suất tăng huyết áp đang ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, đến năm 2008 tần suất tăng huyết áp ở người lớn Việt Nam là 25,1%. Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị còn chưa được hiểu biết đầy đủ, chưa thấy được đề cập và nghiên cứu một cách có hệ thống, nó gần như chỉ được các bác sỹ làm chuyên ngành tim mạch quan tâm. Mặt khác việc theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ bằng máy mang theo người cho thấy giá trị trong đánh giá và kiểm soát bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và hơn hẳn đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff trong dự đoán tổn thương cơ quan đích. Để tìm hiểu tăng huyết áp kháng trị có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như đặc điểm huyết áp 24 giờ như thế nào để giúp các bác sỹ thực hành lâm sàng có những đánh giá, chẩn đoán chính xác bệnh lý và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp nhằm mục đích giảm tỷ lệ biến chứng của tăng huyết áp kháng trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị” 2. Mục tiêu nghiên cứu 1 1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tăng huyết áp kháng trị. 2. Nghiên cứu đặc điểm huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. 3. Những đóng góp mới về khoa học, thực tiễn của đề tài - Về lâm sàng và cận lâm sàng: + Các nguyên nhân thường gặp là: suy thận (37,7%), dùng cùng với corticoid (21,1%), với NSAIDs (13,1%) và hẹp động mạch thận (4,4%). Một số yếu tố tác động tới nguyên nhân gây THAKT: ăn mặn, hút thuốc, uống rượu… + Biến chứng ở cơ quan đích: Biến chứng tim (76,3%), biến chứng thận (24,4%), biến chứng não (21,1%) và biến chứng mắt (44,7%) ở nhóm tăng huyết áp kháng trị cao hơn nhóm tăng huyết áp không kháng trị, với p < 0,05. - Đặc điểm biến đổi huyết áp 24 giờ: + Các chỉ số HA của nhóm THAKT cao hơn nhóm THAKKT (p < 0,05). Có tình trạng quá tải áp lực ban đêm nhóm THAKT cao hơn nhóm THAKKT (p < 0,05). + Tỷ lệ nondipper của nam giới nhóm THAKT là 59,7% cao hơn nhóm THAKKT (p < 0,05). + Bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng có giá trị HATT ban ngày và đêm cao hơn những bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thất trái bình thường trong nhóm THAKT . 4. Bố cục của luận án Luận án dài 139 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục), kết cấu thành 4 chương: Đặt vấn đề: 02 trang 2 Chương 1. Tổng quan: 39 trang Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 35 trang Chương 4. Bàn luận: 39 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01 trang Tài liệu tham khảo: 131 (28 tiếng Việt, 103 tiếng Anh). 3 CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1. Khái niệm Thuật ngữ tăng huyết áp (THA) hay tăng áp lực động mạch mô tả sự tăng cao kéo dài huyết áp động mạch. Tuy nhiên, xác định chỉ số huyết áp (HA) nào được coi là ngưỡng cho chẩn đoán THA đến nay vẫn chưa hoàn toàn thống nhất, chưa có một ranh giới rõ ràng giữa HA bình thường và HA bệnh lý. Năm 1978, WHO đã qui định mức HA < 140/90mmHg thì được coi là bình thường, từ >160/95mmHg là THA chính thức và từ 140/90mmHg đến < 160/95mmHg là THA giới hạn. Tuy nhiên, trong thực tế các thầy thuốc thấy mức qui định trên là khá cao, bởi vì ngay từ mức 140/90mmHg HA đã có thể gây nhiều ảnh hưởng xấu đến cơ thể. Nghiên cứu Framingham cho thấy ở nhóm người có trị số HA từ 140/90mmHg đến < 160/95mmHg được theo dõi trong thời gian 20 năm có tỷ lệ tai biến tim mạch như tai biến mạch não, suy tim, suy mạch vành hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch đều tăng gần gấp đôi so với những người có mức HA < 140/90mmHg. 1.1.2. Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp * Chẩn đoán THA biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng là những thay đổi về trị số HA, bệnh tiến triển nói chung trong một thời gian dài không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng thấy được là do tác động của HA lên các cơ quan đích, thường là các biến chứng. Việc chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào chỉ số HA được đo theo phương pháp lâm sàng qui chuẩn. Đến nay đo HA tại phòng khám bằng HA kế thuỷ ngân vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán 4 THA. Dựa vào phương pháp đo này nếu có HATT ≥ 140mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90mmHg kéo dài thì được chẩn đoán là THA. * Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại THA. Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA ra làm 2 loại chính: - THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp THA. - THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như: do các bệnh lý của thận, hẹp eo động mạch chủ, u tuỷ thượng thận, do thuốc chiếm từ 5 - 10% các trường hợp THA. 1.2. TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ (THAKT). 1.2.1. Khái niệm THAKT (Resistant Hypertension - RH) được định nghĩa là THA mà khi đã sử dụng một phác đồ điều trị với ít nhất 3 loại thuốc chống THA phối hợp với liều thích hợp bao gồm một loại thuốc lợi tiểu vẫn không đạt đ - ược HA mục tiêu. HA mục tiêu ở những người THA là < 140/90mmHg và < 130/80mmHg ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao (bao gồm những người đái tháo đường, bệnh thận mãn tính ). Bệnh nhân không dùng được thuốc lợi tiểu và phải sử dụng 3 thuốc khác nhau trong phác đồ điều trị mà vẫn không đạt được HA mục tiêu thì cũng coi là THAKT, hoặc bệnh nhân dùng từ 4 thuốc trở lên để đạt được HA mục tiêu thì cũng xếp vào diện THAKT. Khái niệm này không áp dụng với những bệnh nhân mới bị THA hoặc chưa được điều trị. 1.2.2. Nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị 5 - Đo huyết áp không đúng cách - Tăng thể tích quá mức - Do thuốc hoặc các nguyên nhân khác - Bệnh cảnh kèm theo. - Nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát. 6 1.3. ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY MANG THEO NGƯỜI VÀ ỨNG DỤNG Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 1.3.1. Đo huyết áp tự động liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (Ambulatory Blood Pressure Monitoring – APBM) ABPM đưa ra những thông tin vượt trội hơn biện pháp đo HA phòng khám thông thường (clinical blood pressure measurement – CBPM). Có một số lợi thế rõ ràng được đưa ra là: ABPM đưa ra nhiều trị số HA hơn và số đo HA này phản ánh chính xác, khách quan hơn CBPM, nhờ việc đưa ra một biểu đồ (profile) HA với một loạt các số đo cách nhau một khoảng thời gian định sẵn, tách khỏi môi trường y tế, vì vậy cho phép chẩn đoán xác định THA áo choàng trắng. ABPM đưa ra một hình thái (pattern) động HA trong 24 giờ hơn là hình ảnh chụp nhanh tại một thời điểm nhất định. ABPM có thể phản ánh được hiệu quả của thuốc hạ áp trong 24 giờ, hơn là đưa ra quyết định điều trị chỉ dựa trên một vài số đo HA tại một vài thời điểm nhất định trong ngày. 1.3.2. Ứng dụng đo huyết áp tự động liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người trong tăng huyết áp kháng trị ABPM là phương pháp đo HA tự động với khoảng thời gian kết hợp trong 24 giờ khi bắt đầu dùng thuốc. Ở đây, đường dẫn truyền huyết động chung và biến thiên HA được xác định chính xác hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy, so với đo HA theo phương pháp Korotkoff thì ABPM đo được nhiều và hơn hẳn trong dự đoán tổn thương cơ quan đích và tỷ lệ bệnh tim mạch . Với mọi lợi ích của đo HA máy so với đo HA theo phương pháp Korotkoff, cùng với sự nhận biết hiện tượng áo choàng trắng dẫn đến việc chuyển ABPM từ là phương tiện nghiên cứu sang phương pháp lâm sàng. Mặc dù tiên lượng THAKT ít được đề cập trong y văn do thiếu nghiên cứu hiệu quả và có nhiều bằng chứng liên quan 7 đến tổn thương cơ quan đích và kết quả tim mạch đối với mức HA. HA không kiểm soát cùng với những yếu tố nguy cơ khác là rào cản lớn làm kết quả THAKT xấu hơn 8 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 114 bệnh nhân THA có đủ tiêu chuẩn THA kháng trị (43 bệnh nhân suy thận) và đưa vào nhóm 1 (nhóm bệnh), lấy ngẫu nhiên 75 bệnh nhân THA không kháng trị (THAKKT) có cùng phân bố về tuổi, giới đưa vào nhóm 2 (nhóm chứng). 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán tăng huyết áp bằng phương pháp đo huyết áp Korotkoff, khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg. - Điều trị THA bằng các biện pháp như: tiết chế ăn uống, dùng các thuốc chống THA dựa vào trị số HA đo hàng ngày bằng phương pháp đo huyết áp Korotkoff. Bệnh nhân được kiểm tra huyết áp, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ít nhất từ sau 1 tháng trở lên. - Các thuốc chống THA được sử dụng với liều theo phác đồ khuyến cáo của Hội tim mạch Việt nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn giai đoạn 2006 -2010 [19]. - 114 bệnh nhân THAKT được chia ra thành 2 phân nhóm: + Phân nhóm 1 (71 bệnh nhân): Được lựa chọn trong số bệnh nhân đã được chẩn đoán THA mà không kiểm soát được huyết áp về mức mục tiêu (HA ≥ 140/90mmHg), được sử dụng đủ liều của một phác đồ với ít nhất 3 loại thuốc điều trị chống THA thích hợp trong đó có một loại thuốc lợi tiểu. 9 + Phân nhóm 2 (43 bệnh nhân): Là những bệnh nhân THAKT, được lựa chọn trong số các bệnh nhân suy thận mạn với HA > 140/90mmHg mà được sử dụng ≥ 3 loại thuốc chống THA khác nhau (trong đó thuốc lợi tiểu không có tác dụng và thay bằng lọc máu chu kỳ). + Tiến hành đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (ABPM) cho cả 114 bệnh nhân. - 75 bệnh nhân THAKKT là: + Những bệnh nhân có tăng huyết áp được kiểm soát huyết áp ở mức mục tiêu (HA < 140/90mmHg) (lấy ngẫu nhiên). + Tiến hành đo HA liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (ABPM) cho cả 75 bệnh nhân, để so sánh với nhóm nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Các bệnh nhân mới phát hiện THA hoặc chưa dùng thuốc chống THA bao giờ và những bênh nhân có thời gian theo dõi chưa đủ để phân nhóm THAKT. + Các bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính, rối loạn nước và điện giải nặng, rối loạn ý thức + Các trường hợp theo dõi HA bằng ABPM bị dị ứng bao hơi, không chịu nổi khi mang máy hoặc có kết quả > 15% không đạt yêu cầu + Những bệnh nhân có biến chứng nặng, cần được điều trị cấp cứu. 10 [...]... - Biến chứng ở cơ quan đích: Biến chứng tim (76,3%), biến chứng thận (24, 4%), biến chứng não (21,1%) và biến chứng mắt (44,7%) ở nhóm tăng huyết áp kháng trị cao hơn nhóm tăng huyết áp không kháng trị, với p < 0,05 2 Đặc điểm huyết áp 24 giờ của tăng huyết áp kháng trị - Các chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình 24 giờ, ban ngày, ban đêm của nhóm tăng huyết áp kháng trị. .. sau: Tăng huyết áp kháng trị là một thể của bệnh tăng huyết áp Trên thực tế lâm sàng khi gặp bệnh nhân tăng huyết áp có trị số huyết áp cao, nhiều yếu tố nguy cơ tác động và khó khăn trong việc điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu cần nghĩ tới khả năng tăng huyết áp kháng trị Đối với tăng huyết áp kháng trị trước hết cần quan tâm tìm "nguyên nhân kháng trị" và loại bỏ để ổn định huyết áp Phương pháp... nhóm tăng huyết áp không kháng trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001 - Quá tải áp lực tâm thu ban đêm là 13,88 ± 6,98 (%), quá tải áp lực tâm trương ban đêm là 14,42 ± 7,51 (%) của nhóm tăng huyết áp kháng trị cao hơn nhóm tăng huyết áp không kháng trị với p < 0,05 - Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị với chỉ số khối lượng cơ thất trái tăng có giá trị huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết. .. 75 bệnh nhân THA được điều trị tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tăng huyết áp kháng trị - Tăng huyết áp kháng trị có tuổi trung bình là 58,54 ± 13,75, tỷ lệ nam giới là 74,6% cao hơn nữ giới là 25,4% với p < 0,05 34 - Tăng huyết áp độ 3, giai đoạn 3 gặp ở nhóm tăng huyết áp kháng trị với tỷ lệ là 45,6% và 72,8% cao hơn nhóm tăng huyết. .. nhóm THAKT và nhóm THAKKT (bảng 3.37), nhưng lại có sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 về tỷ lệ dipper và non dipper giữa các bệnh nhân có LVMI tăng của nhóm bệnh nhân THAKT (bảng 3.38) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ bằng huyết áp tự động mang theo người (ABPM) ở 189 bệnh nhân THA chia ra thành 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 114 bệnh nhân THAKT và nhóm... tìm "nguyên nhân kháng trị" và loại bỏ để ổn định huyết áp Phương pháp đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang theo người (ABPM) là một biện pháp cần được chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị để theo dõi sự biến đổi của các chỉ số huyết áp 24 giờ, từ đó giúp định hướng điều trị tốt hơn cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị ... tốt và không kiểm soát được HA là nguyên nhân chủ yếu gây nên các biến chứng mà microalbumin niệu là một dấu hiệu chỉ điểm cho tổn thương thận Việc điều trị ở những bệnh nhân này gặp rất nhiều khó khăn nhưng kiểm soát được HA sẽ làm chậm diễn tiến ở bệnh nhân suy thận [45] 4.3 ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ÁP 24 GIỜ Ở NHÓM TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 4.3.1 Đặc điểm biến thiên huyết áp và tần số tim trong ngày Kết quả nghiên. .. trước khi tham gia nghiên cứu, hoàn toàn tự nguyện, đảm bảo các tiêu chí về đạo đức y học 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả có đối chứng 2.2.2 Nội dung nghiên cứu Tất cả bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu được khai thác bệnh sử, tiền sử, các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, xét nghiệm đầy đủ theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và được tiến hành... nhóm tăng huyết áp không kháng trị với p < 0,01 - Nguyên nhân thường gặp là tăng huyết áp thứ phát do suy thận mạn tính (37,7%); hẹp động mạch thận (4,4%) Tăng huyết áp có liên quan đến dùng cùng với corticoid (21,1%), với NSAIDs (13,1%), hút thuốc (46,5%) và uống rượu (59,7%) - Tỷ lệ phì đại thất trái của nhóm tăng huyết áp kháng trị là 89,4% cao hơn nhóm tăng huyết áp không kháng trị là 69,3%, có... (tương đương với một số tác giả trong và ngoài nước) Nhóm chứng có 75 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu (nhóm bệnh) có 114 bệnh nhân (trong đó có 43 bệnh nhân được chẩn đoán THAKT do nguyên nhân suy thận nằm điều trị tại khoa Thận, lọc máu - Bệnh viện 103 Qua kết quả nghiên cứu 189 bệnh nhân THA điều trị tại Bệnh viện 103 cho thấy sự phân bố về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu tương đương không có sự khác . giảm tỷ lệ biến chứng của tăng huyết áp kháng trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị 2 trị 2. Mục tiêu nghiên cứu 1 1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tăng huyết áp kháng trị. 2. Nghiên cứu đặc điểm huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. 3. Những. Nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát. 6 1.3. ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY MANG THEO NGƯỜI VÀ ỨNG DỤNG Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 1.3.1. Đo huyết áp tự động liên tục 24 giờ