1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KIM TUYẾN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CHÂU NGỌC HOA Phản biện : GS TS HUỲNH VĂN MINH Trường Đại Học Y Dược Huế Phản biện : PGS TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG Trường Đại Học Y Hà Nội Phaûn bieän : PGS TS HỒ THƯỢNG DŨNG Bệnh Viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH vào lúc 13 30 ngày tháng năm 2014 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) dị tật bẩm sinh thường gặp, chiếm tỉ lệ 8-10‰ trẻ sinh sống, tỉ lệ bệnh cao trường hợp thai bị sẩy BTBS nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh dị tật bẩm sinh Hơn nữa, bất thường hệ tim mạch thường có liên quan đến bất thường quan khác bất thường nhiễm sắc thể Như vậy, siêu âm tim thai chẩn đốn BTBS góp phần tầm sốt tồn diện cho trẻ, điều giúp cho việc chẩn đoán điều trị sau sinh tốt hơn, qua làm giảm bệnh tật, tử vong chi phí điều trị Nghiên cứu Hoa Kỳ cho thấy BTBS ngun nhân có chi phí nhập viện cao dị tật bẩm sinh phải nhập viện Các nghiên cứu gần cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh tật BTBS Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu tổng quát là: đánh giá vai trò siêu âm tim thai chẩn đoán BTBS trước sinh, ba mục tiêu cụ thể là: Xác định giá trị siêu âm tim thai chẩn đoán BTBS sở chuyên khoa tim mạch Xác định tỷ lệ BTBS thường gặp bào thai Xác định khoảng tham chiếu (reference intervals) số kích thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần siêu âm Viện Tim TP Hồ Chí Minh Tính cấp thiết đề tài : Việc ứng dụng siêu âm tim thai phát BTBS trước sinh Việt Nam cần thiết nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh tật trẻ sau sinh, nâng cao chất lượng dân số Đề tài nghiên cứu mở triển vọng: có nhiều BTBS chẩn đốn trước sinh, cho phép phối hợp chăm sóc chu sinh đầu sau sinh Điều tạo thuận lợi cho mổ thông tim can thiệp, giúp tỉ lệ thành công cao Những đóng góp luận án : Đây cơng trình Việt Nam đánh giá giá trị siêu âm tim thai chẩn đoán BTBS trước sinh sở chuyên khoa tim mạch với số lượng lớn Đây nghiên cứu xác định BTBS thường gặp bào thai, để huấn luyện Bác sĩ siêu âm cách phát bệnh Qua nghiên cứu có khoảng tham chiếu số kích thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần Bố cục luận án : Luận án gồm 119 trang Bao gồm phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 37 trang, kết luận kiến nghị trang Có 43 bảng, 23 biểu đồ, 37 hình 140 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt, 130 tiếng Anh tiếng Pháp) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim bẩm sinh: tần suất ảnh hưởng 1.1.1 Tần suất: Đến tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh chưa xác định xác Nhiều nghiên cứu đưa tần suất bệnh tim bẩn sinh (BTBS) trung bình từ 8-10‰ trẻ sinh sống có nhiều tác giả cho tần suất thấp So với trẻ sau sinh, trẻ trước sinh có tỉ lệ BTBS cao Hơn nữa, trẻ tử vong trước sinh có tỉ lệ BTBS cao với bệnh cảnh phức tạp Đa số bệnh thường có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể 1.1.2 Ảnh hưởng BTBS: Cho đến nay, BTBS nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh dị tật bẩm sinh Có khoảng 50% trẻ mắc BTBS cần can thiệp phẫu thuật thông tim can thiệp năm sống Có vài dạng bệnh khơng thể sửa chữa hồn tồn, cần theo dõi sau Nhóm bệnh dù phẫu thuật, thường có khả gắng sức người bình thường, đơi bị di chứng thần kinh sau phẫu thuật, làm ảnh hưởng đến khả học tập làm việc sau Mặc dù đề cập y văn, khía cạnh tài lo âu, căng thẳng gia đình đóng vai trị quan trọng việc chăm sóc lâu dài bệnh nhân Với tỉ lệ BTBS khoảng 8/1000, số khoảng 130 triệu trẻ em sinh giới, có triệu trẻ sinh mắc BTBS năm Nếu xem số phẫu thuật viên nước phương Tây tối ưu, giới cần có thêm 1250 phẫu thuật viên TBS để đáp ứng nhu cầu Dữ liệu chưa cho thấy thông tin liên quan đến việc thiếu BS tim mạch, y tá chuyên khoa, trang thiết bị sở hạ tầng cần thiết Garson cs ước tính chi phí điều trị BTBS (từ lúc sinh đến 40 tuổi) dao động từ 47515 đến 73606 đô la Mỹ, tương đương 650 đô la Mỹ năm Khơng bệnh nhân lớn lên xin việc khó khăn hơn, tỉ lệ không nhỏ cần trợ giúp xã hội người thân 1.2 Sinh lý học hệ tim mạch thai nhi: Có khác biệt sinh lý cấu trúc hệ tim mạch thai nhi người lớn Sự trao đổi khí thai nhi (Oxy Carbonic oxy) xảy bánh Ở thai nhi có vị trí thơng nối: ống tĩnh mạch, lổ bầu dục, ống động mạch để máu giàu oxy đến quan quan trọng máu nghèo oxy trở bánh để lấy oxy Hơn nữa, thất trái phải thai nhi tống máu song song vào hệ tuần hồn, khơng phải theo trình tự khép kín 1.3 Lịch sử siêu âm tim thai mặt cắt bản: Siêu âm tim thai giới thiệu cách khoảng 30 năm Khởi đầu mặt cắt buồng xem mặt cắt tầm sốt BTBS Chỉ có 30% bệnh tầng đại động mạch biểu mắt cắt buồng, hướng dẫn sau đưa thêm mặt cắt đường thất vào tầm sốt Sau đó, hiệp hội chun khoa đưa mặt cắt siêu âm tim thai chi tiết Độ nhạy siêu âm tim thai chi tiết chẩn đoán BTBS khoảng 90% Hình 1.5: Các mặt cắt siêu âm tim thai [106] Các mặt cắt tương ứng 1.bốn buồng, 2.năm buồng, 3.dọc đường thất trái, đường thất phải, 5.ngang van ĐMC, ngang van lá, 7.dọc tĩnh mạch, 8.dọc cung ống động mạch, 9.dọc cung ĐMC [Nguồn: Rychik J et al (2004), J Am Soc Echocardiogr, 17(7), pp 803-810] 1.4 Các BTBS thường gặp thai nhi: Chúng thử tổng kết nghiên cứu siêu âm tim thai giới từ 2001 đến có mơ tả chi tiết tổng số trường hợp thai mắc BTBS Chúng thấy tần suất BTBS thường gặp theo thứ tự giảm dần: Hội chứng thiểu sản tim trái, kênh nhĩ thất, thông liên thất, tứ chứng Fallot, tâm thất độc nhất, thất phải đường ra, hẹp eo ĐMC, chuyển vị đại động mạch… 1.5 Các lợi ích chẩn đốn BTBS trước sinh - Các nghiên cứu gần cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh tật trẻ sau sinh - Tìm dị tật bẩm sinh khác phối hợp - Đối với trường hợp mắc BTBS nặng, đa dị tật, có tiên lượng sau sinh xấu, cho phép bố mẹ lựa chọn chấm dứt thai kì - Trong trường hợp bố mẹ lựa chọn tiếp tục thai kì, cần theo dõi tình trạng tim thai thai kì Tổ chức lập kế hoạch trước sinh, để trẻ sinh nơi có đầy đủ trang thiết bị chăm sóc tim mạch sơ sinh, tránh nguy hiểm chuyển viện sau sinh - Tham vấn di truyền, hướng dẫn thầy thuốc chọn lọc bệnh nhân để làm nhiễm sắc thể đồ - Điều trị bào thai - Hướng dẫn bố mẹ chuẩn bị tốt mặt tâm lý lúc sinh Trấn an trường hợp tiền có bị BTBS kiểm tra bình thường lần siêu âm 1.6 Sự cần thiết việc xác định khoảng tham chiếu kích thước tim thai bình thường Việc sử dụng rộng rãi siêu âm tim thai cho thấy để có chẩn đốn xác, thơng qua khác biệt tim bình thường tim có BTBS, kích thước buồng tim phải biết xác Do đó, kích thước buồng tim ghi nhận từ thai nhi bình thường có giá trị phân tích tim thai bất thường 1.7 Tình hình nghiên cứu siêu âm tim thai chẩn đốn BTBS giới nước: Vào năm 1996, Stumpflen & cs người nghiên cứu vai trò siêu âm tim thai chi tiết tầm sốt BTBS Sau nghiên cứu khác cho thấy sử dụng kĩ thuật này, tần suất phát BTBS trung tâm chuyên khoa khoảng 90% Nhưng nghiên cứu tiến hành khảo sát hình ảnh học sau sinh chẩn đoán trước sinh bất thường khám lâm sàng sau sinh nghi ngờ có BTBS Điều dễ bị bỏ sót số bệnh khó phát khám lâm sàng Đã có nhiều nghiên cứu thơng số tim thai bình thường từ năm 1986 đến Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu lớn có siêu âm tim thăm khám thường qui sau sinh, để có kết thơng số siêu âm tim thai bình thường trước sinh Có 02 cơng trình nghiên cứu siêu âm tim thai tác giả nước thực từ tháng 01/2008 đến 01/2013 Các nghiên cứu gồm: 01 đề tài nghiên cứu cấp “Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi bà mẹ tuổi thai từ 16-28 tuần thời gian từ 5/2007-5/2010”, 01 báo chuyên ngành “Nghiên cứu số siêu âm tim thai bình thường tháng thai kỳ Viện Tim TP HCM” 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tuổi thai từ 16 tuần đến 40 tuần (được xác định nhớ kinh chót có siêu âm thai ba tháng đầu) - Đơn thai - Thai phụ lớn 18 tuổi thời điểm siêu âm - Đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ cung cấp đầy đủ số điện thoại địa để liên lạc 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bất thường tim mà không phù hợp theo định nghĩa Mitchell: loạn nhịp rối loạn chức thất… - Tim thai không hoạt động thời điểm siêu âm nhận bệnh 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu Thai phụ nghiên cứu tiến hành siêu âm tim thai lúc nhận bệnh Chỉ có thai nhi mắc BTBS tiến hành siêu âm hội chẩn, ghi hình kết trả bệnh viện ban đầu để tư vấn Các trường hợp có kết siêu âm tim thai bình thường, giải thích rõ hạn chế siêu âm tim thai phát tất BTBS, đặc biệt thơng liên nhĩ cịn ống động mạch Tất thai phụ hướng dẫn cho em bé khám lâm sàng, siêu âm tim kiểm tra vòng 0-3 tháng sau sinh 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: N = Z21-α /2.p.(1-p)/d2 Với: N: số trẻ bị BTBS sau sinh; α = 0,05 xác xuất sai lầm loại I 12 CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Từ tháng 01/08 đến 12-2011 có 3910 thai phụ thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh đến siêu âm tim thai Viện Tim TP HCM, có 2924 thai phụ có đủ liệu nghiên cứu đến lúc sinh Các thai phụ đến từ 49 tỉnh thành nước Chúng phân tích chủ yếu 2924 thai nhi có liệu sau sinh, nhóm khơng có theo dõi sau sinh chúng tơi phân tích riêng dựa thuật tốn thống kê Bảng 3.9 đặc điểm dân số Chung (N=3910) Giá trị P 28,8±5,2 27,7±5,4 28,5±5.3 23,1±3,6 23,5±4,0 23,2±3,7 22,1% 41,8% 27,1% ( 647) ( 412) (1059) Bảng 3.10: Diễn tiến thai kì