ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi đối với nam giới. Có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ mắc bệnh ở các dân tộc: cao nhất nhóm người Mỹ gốc Phi: 250/100.000 người, sau đó là người Mỹ gốc Châu Âu; thấp nhất tại các nước Châu Á. Ở Việt Nam, số người đến khám vì bệnh lí tuyến tiền liệt tăng lên đáng kể hàng năm nhưng đối với ung thư tuyến tiền liệt lại chưa được quan tâm thoả đáng, người bệnh thường đến khám ở giai đoạn muộn, có thể do: - Hoàn cảnh kinh tế khó khăn nên không đi khám bệnh kịp thời. - Sự hiểu biết của người bệnh và sự quan tâm của y tế, cộng đồng còn có nhiều hạn chế nên việc phát hiện bệnh chưa có hệ thống. Từ năm 1998, đã có một số báo cáo về ung thư tuyến tiền liệt nhưng chủ yếu là về cận lâm sàng, chưa có nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và đường hướng điều trị. Mặt khác tình trạng bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đến điều trị muộn là phổ biến, nên chất lượng sống và thời gian sống chưa được cải thiện đáng kể. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” với 2 mục tiêu: 1 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện trung ương quân đội 108. 2. Đánh giá kết quả của một số biện pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. 2. Đóng góp mới của luận án. - Nêu được đặc điểm người bệnh đến viện muộn, đặc điểm mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt. - Nêu được giá trị của một số biện pháp chẩn đoán, đặc biệt là sự phối hợp của các biện pháp, góp phần chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt trong điều kiện hoàn cảnh còn nhiều khó khăn ở nước ta. 3. Cấu trúc luận án. + Luận án gồm 112 trang gồm: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1: Tổng quan 34 trang, chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang, chương 4: Bàn luận: 33 trang, Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang. + Luận án có 43 bảng, 08 biểu đồ, 04 hình, 168 tài liệu tham khảo trong đó 16 tài liệu tiếng Việt, 148 tài liệu tiếng Anh, 04 tài liệu tiếng Pháp CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược cấu trúc giải phẫu tuyến tiền liệt 2 Mc Neal (1988), nghiên cứu về giải phẫu siêu âm đã chia tuyến tiền liệt (TTL) thành 5 vùng riêng biệt, ưu điểm của cách phân chia này là phân biệt được hai bệnh lý: ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL). 1.2. Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt Tỷ lệ UTTTL trên thế giới phân bố không đều và tăng theo tuổi, cao nhất ở người Mỹ gốc phi, thấp nhất tại các nước châu Á. 1.3. Bệnh sinh của ung thư tuyến tiền liệt Hiện nay có 4 khuynh hướng chính đang được nghiên cứu: ảnh hưởng của nội tiết tố nam, vai trò của thụ cảm thể tín hiệu và yếu tố tăng trưởng, vai trò của 5α-reductase, yếu tố gene. 1.4. Mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt Trong UTTTL, ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) là loại mô bệnh chủ yếu nhất. Hầu hết trong những nghiên cứu về mô bệnh học, các tác giả chỉ đề cập đến loại mô bệnh này. Gleason D.F (1966), dựa vào cấu trúc tuyến, không dựa vào đặc điểm nhân, phân độ UTBMT thành 5 độ, đây là cách phân độ được sử dụng rộng rãi hiện nay do đơn giản, dễ áp dụng và rất có giá trị trong tiên lượng, đánh giá nguy cơ tái phát sau điều trị. 3 1.5. Một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 1.5.1. Thăm khám trực tràng bằng ngón tay Whitmore (1956), là người đầu tiên sử dụng khái niệm “sờ thấy được bằng đầu ngón tay” đối với UTTTL. Jewett (1956), công bố tỷ lệ UTTTL 50% khi sinh thiết TTL đối với những trường hợp nghi vấn khi thăm trực tràng. Để tăng độ nhậy khi thăm khám trực tràng, nhiều tác giả đề nghị kết hợp: tuổi, chủng tộc, mức PSA. 1.5.2. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, tuy nhiên PSA còn tồn tại trong một số các tổ chức tuyến khác, nên vẫn không được gọi là đặc hiệu lý tưởng cho TTL. 1.5.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ PSA trong huyết thanh 1.5.2.2. Ứng dụng lâm sàng của PSA PSA bắt đầu đưa vào ứng dụng lâm sàng từ năm 1986. Hai nghiên cứu đánh dấu những bước ngoặt thể hiện giá trị PSA trong chẩn đoán UTTTL: - Cooner (1990) sử dụng PSA, thăm khám trực tràng, siêu âm qua trực tràng sàng lọc UTTTL thấy trong số các trường hợp có UTTTL: 13% thăm khám trực tràng bất thường, 16% PSA tăng, kết hợp PSA và thăm khám trực tràng tỷ lệ này là 72%. 4 - Catalona (2004) so sánh PSA, thăm khám trực tràng, siêu âm qua trực tràng, kết quả thăm khám trực tràng bỏ sót 32% UT, siêu âm qua trực tràng 43%, PSA chính xác hơn thăm khám trực tràng và siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán UTTTL. 1.5.2.3. Ngưỡng PSA Catalona (2004) sử dụng ngưỡng PSA 2,5 ÷ 4ng/ml ở nam giới ≥ 50 tuổi, cho kết quả 80% u còn khu trú tại chỗ, so với 70% nếu áp dụng ngưỡng 4ng/ml. 1.5.2.4. PSA mật độ (PSAd) Seaman cho rằng nên có chỉ định sinh thiết TTL khi PSAd ≥ 0,15 đối với các trường hợp PSA 4 ÷ 10ng/ml. 1.5.2.5. PSA vận tốc (PSAv) - Carter (2007) nhận thấy tốc độ biến đổi PSA > 0,75ng/ml là dấu hiệu xuất hiện UTTTL, và cần sinh thiết chẩn đoán, theo tác giả không nên áp dụng ngưỡng vận tốc này khi PSA < 4 ng/ml do độ đặc hiệu thấp 11% so với 79% khi PSA ≥ 4 ng/ml. 1.5.2.6. PSA tự do (f-PSA) Tỷ lệ % PSA tự do (fPSA/t-PSA) có khả năng phân biệt được UTTTL và TSLTTTL khi mức PSA tổng 4 ÷ 10ng/ml, ngưỡng tỷ lệ fPSA/tPSA < 25% có độ nhạy 95%. 5 1.5.2.7. PSA và sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt Vai trò mới của PSA ngày nay như một yếu tố xác định nguy cơ UTTTL trong tương lai. Neil (2009) PSA có thể dự báo UT trước 25 - 30 năm. Nghiên cứu sàng lọc: ERSPC tại Châu Âu và PLCO tại Hoa Kỳ từ 1992-2001 đưa ra kết quả dự báo của PSA như sau: - PSA 1 ÷ 2ng/ml nguy cơ UTTTL gấp 7 lần so với PSA ≤ 0,5ng/ml; - PSA 1,5ng/ml nguy cơ UTTTL 5,1% trong 4 năm. - PSA 2 ÷ 3ng/ml nguy cơ UTTTL gấp 5,1 ÷ 6 lần so với PSA 1ng/ml trong 10 năm và gấp 21 lần trong 25 năm. - PSA > 4ng/ml: 80% UTTTL biệt hoá cao phát hiện sau 5 năm, 50% còn lại sau 10 năm. 1.5.3. Siêu âm Watanabe 1968 lần đầu tiên sử dụng siêu âm qua trực tràng mô tả hình ảnh về TTL. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ giữa thập niên 80. Terris (1993): 31 - 50% UT vùng ngoại vi, 80% ung thư vùng chuyển tiếp có dạng đồng âm, Ellis (1994): 1,3% ung thư có dạng tăng âm. Cooner (1990) nhận thấy 25 ÷ 50% UT bị bỏ sót nếu chỉ lấy sinh thiết vùng giảm âm, tác giả cho rằng vai trò chính của siêu âm qua trực tràng là đảm bảo lấy sinh thiết chính xác và hệ thống trên những bệnh nhân có nguy cơ cao. 6 1.5.4. Sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết TTL đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớm, điều trị, tiên lượng UTTTL. Sinh thiết hệ thống 12 điểm tăng khả năng phát hiện u biệt hoá cao - 8,8% so với sinh thiết 6 điểm, kết quả chẩn đoán tương đương nhau khi u biệt hoá thấp. - Yoshio (2004) sinh thiết vùng ngoại vi đóng vai trò quan trọng nhất, nguy cơ mắc UTTTL giữa 2 nhóm sinh thiết 8 điểm và 12 điểm tại vùng ngoại vi là như nhau, tuy nhiên cần tăng số điểm sinh thiết nhiều hơn, nếu thể tích TTL lớn. 1.5.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh 1.5.5.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) Nhằm xác định phạm vi khối u, các di căn xa và các di căn hạch. Di căn hạch được chẩn đoán căn cứ vào kích thước hạch. Freddie C (2003) kích thước hạch ≥1cm có độ nhạy 25 ÷ 78%, độ đặc hiệu 90%, tác giả nhận thấy kết hợp chọc hút hạch làm chẩn đoán mô bệnh học, dưới hướng dẫn của CT sẽ nâng độ đặc hiệu 100%. 1.5.5.2. Xạ hình xương (Scintigraphy osseuse) Xạ hình xương có độ nhạy cao trong chẩn đoán di căn xương. Lachman (1995) nhận thấy 25% các trường hợp thăm khám trực tràng bình thường trên xạ hình xương đã có di căn. Chỉ định làm xạ hình xương vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi, Carter (2007) cho rằng không cần thiết làm xạ hình xương các trường hợp PSA < 10ng/ml. 7 1.5.5.3. Chup cắt lớp xạ nhấp nháy (PET Scan) PET Scan là phương pháp xác định giai đoạn bệnh hiện đại dựa trên các hình ảnh cắt lớp được chụp sau khi tiêm các hoạt chất phóng xạ như 18 - Fluoro - Deoxy Glucose (FDG). Các chất phóng xạ này sẽ tích tụ lại những nơi tăng chuyển hoá glycolyse do UT. Ưu điểm của phương pháp này là có khả năng phát hiện di căn sớm, Freddie C (2003) giá trị dự báo di căn xương trong UTTTL - 98%. 1.6. Chọn lựa phương pháp điều trị Các yếu tố quyết định chỉ định điều trị: - Tuổi, tình trạng sức khỏe của người bệnh - Nguy cơ phát triển bệnh, bao gồm: nồng độ PSA huyết thanh, giai đoạn lâm sàng (TNM), điểm Gleason. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Nhóm bệnh nhân 138 BN được chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào kết quả mô bệnh học, điều trị tại khoa tiết niệu Bệnh viện trung ương Quân đội 108 (BV TƯQĐ 108), từ năm 2000 - 2011. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Kết quả mô bệnh học: chẩn đoán là UTTTL. - BN điều trị tại BV TƯQĐ 108. 8 - Hồ sơ được ghi chép đầy đủ về lâm sàng, điều trị và diễn biến trong thời gian nằm viện. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN chẩn đoán là UTTTL, nhưng không có kết quả mô bệnh học hoặc hồ sơ không đầy đủ về lâm sàng và diễn biến. - Những BN không đồng ý nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả và phân tích. 2.2.1. Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán. - Các tiêu bản mô bệnh học được đọc và phân độ mô học theo tiêu chuẩn của Gleason và phân loại tổn thương về khối u, hạch và di căn xa (TNM) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư (UICC), năm 2002. 2.2.2. Một số đặc điểm về Lâm sàng 2.2.2.1. Tuổi 2.2.2.2. Lý do vào viện 2.2.2.3. Thời gian mắc bệnh 2.2.2.4. Các bệnh mạn tính khác 2.2.2.5. Triệu chứng chức năng 9 2.2.2.6. Triệu chứng thực thể 2.2.3. Cận lâm sàng * Một số xét nghiệm đánh giá toàn trạng * Xét nghiệm máu đặc hiệu - PSA 2.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh - Chụp XQ khung chậu - Chụp XQ tim phổi - Chụp UIV - Siêu âm trên xương mu - Siêu âm qua trực tràng - Chụp CT scanner - Xạ hình xương (Scintigraphie osseuse) 2.2.5. Một số kỹ thuật về chẩn đoán * Sinh thiết 6 điểm tại 2 thùy TTL qua đường trực tràng dưới hướng dẫn của đầu ngón tay trỏ. * Lấy hạch chậu chẩn đoán giai đoạn bệnh. Tiêu bản sinh thiết được đọc tại khoa giải phẫu bệnh lý, BVTW QĐ 108. Kết quả giải phẫu bệnh gửi trả về khoa tiết niệu (có chữ ký xác nhận của chủ nhiêm khoa giải phẫu bệnh) bao gồm: - Xác định số mẫu sinh thiết dương tính tại từng bên 10 [...]... 3.2 Đặc điểm mô bệnh học 3.2.1 Đặc điểm mô bệnh học Bảng 3 1: Mô bệnh học (n=138) Mô bệnh học Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ung thư tế bào chuyển tiếp 1 0,7 Sarcome tiền liệt tuyến 1 0,7 Ung thư biểu mô tuyến 136 98,6 138 100 Tổng 13 UT biểu mô tuyến hay gặp nhất: 98,6%, các loại khác hiếm gặp: Sarcome TTL 0,7%, UT tế bào chuyển tiếp 0,7% 3.2.2 Độ mô học ung thư biểu mô tuyến Do ung thư biểu mô tuyến là chủ... di căn hạch và mô mềm ít phổ biến, chiếm tỷ lệ < 10% KẾT LUẬN Phân tích đánh giá đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt trên 138 bệnh nhân (2000 - 2011) cho thấy: 1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học - Tỷ lệ mắc bệnh cao ở tuổi 71 - 80, trung bình: 73 tuổi Triệu chứng khi vào viện thư ng dễ nhầm lẫn với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Hầu hết số bệnh nhân... quan giữa độ mô học và PSA: PSA càng cao, u có độ biệt hóa càng thấp, đây là tương quan thuận rất chặt chẽ với r = 0,89 14 3.2.2.3 Độ mô học và thể tích TTL: Không thấy có mối liên quan giữa mức độ biệt hóa tế bào và thể tích TTL 3.2.2.4 Độ mô học và kết quả sinh thiết: Sự khác biệt về tỷ lệ sinh thiết dương tính và âm tính ở biệt hóa thấp với P < 0,01 3.2.2.5 Liên quan giữa độ mô học và khối u: U... phân độ mô học theo tiêu chuẩn Gleason - Xác định xâm lấn vỏ xơ trên từng mẫu sinh thiết dương tính 2.2.6 Nghiên cứu bệnh phẩm 2.2.7 Đánh giá thư ng tổn và xếp loại lâm sàng 2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu *Xử lý kết quả trên máy vi tính, theo phương pháp thống kê Y học, chương trình Epi Info 6.0 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Tuổi mắc bệnh: Tuổi trung bình:... mô bệnh học UT biểu mô tuyến hay gặp nhất: 98,6% (Bảng 3.8) Zhou (2003) gặp 90%, Bostwick (2004) > 95%, Epstein (2005): 96 ÷ 98% Các loại mô bệnh khác rất hiếm gặp, 1/138 (0,7%) trường hợp Sarcome, Bostwick (2004) gặp 0,1 0,2% Độ mô học: hay gặp nhất là UT biểu mô tuyến có độ biệt hóa vừa và thấp (Bảng 3.9), độ biệt hóa cao ít gặp, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng (2005) và Gleason (1977) Ở... những nghiên cứu về mô bệnh học và chẩn đoán dựa trên loại mô bệnh này (n=136) 3.2.2.1 Độ biệt hóa Bảng 3 2 Độ biệt hóa (n=136) Độ biệt hóa tế bào Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Biệt hóa cao (gleason 2 – 4 điểm) 22 16,18 Biệt hóa vừa (gleason 5 – 7 điểm) 76 55,88 Biệt hóa thấp (gleason 8 – 10 điểm) 32 23,53 Không rõ 6 4,41 136 100 Tổng Độ biệt hóa: hay gặp nhất là ung thư TTL có độ biệt hóa vừa 55,88% và thấp... bệnh Thời gian mắc bệnh trung bình: 18,54 ± 13,71 tháng, phần lớn BN có thời gian mắc bệnh từ 11 - 15 tháng: 68/138 BN (49,27%) 65,94% < 15 tháng 22 4.1.5 Các bệnh lí kèm theo Có tiền sử nhồi máu cơ tim 15/138 BN (10,8%) Đái đường 7/138 BN (5,1%) Loét hành tá tràng 12/138 BN (8,7%) Sỏi thận 27/138 BN (19,56%) Viêm đường tiết niệu 51/138 BN (36,95%) 4.2 Đặc điểm mô bệnh học 4.2.1 Đặc điểm mô bệnh học. .. nhiều, nên vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp 23 Tỷ lệ sinh thiết dương tính là một yếu tố liên quan chặt chẽ đến độ biệt hóa u, độ biệt hóa cao 10,31% nhưng nếu độ biệt hóa vừa và thấp 86,6%, sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ sinh thiết dương tính và âm tính ở biệt hóa thấp (P < 0,01) 4.2.2 Mô bệnh học và xâm lấn của khối u T1-2 - 24,99%, T3-4 - 75,01%, so với một số nghiên cứu khác: Han M (2000), tỷ... 78/138 (56,52%) - Đặc điểm mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến là chủ yếu 98,6%, trong đó: độ biệt hoá cao 16,18%, vừa 55,88%, thấp 23,53% + PSA càng cao, u có độ biệt hóa càng thấp, đây là mối tương quan thuận rất chặt chẽ với r = 0,89 - Độ xâm lấn của u: + U giai đoạn (T1-2): 24,99%, giai đoạn (T3-4): 75,01% + Độ xâm lấn u liên quan chặt chẽ với PSA huyết thanh và độ mô học: Biệt hoá cao: T1-2 93,75%,... hóa vừa và thấp: có tỷ lệ sinh thiết dương tính 86,6% KIẾN NGHỊ 1 Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt sớm là một việc cần làm, tuy nhiên ở nước ta, do điều kiện hoàn cảnh kinh tế còn nhiều khó khăn, trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, thực hiện sinh thiết qua trực tràng dưới hướng dẫn bằng tay vẫn là 1 giải pháp tại các cơ sở y tế còn chưa được trang bị siêu âm qua trực tràng nhằm phát hiện ung thư giai . điểm mô bệnh học 3.2.1. Đặc điểm mô bệnh học Bảng 3. 1: Mô bệnh học (n=138) Mô bệnh học Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ung thư tế bào chuyển tiếp 1 0,7 Sarcome tiền liệt tuyến 1 0,7 Ung thư biểu mô tuyến. lâm sàng và mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện trung ương quân đội 108. 2. Đánh giá kết quả của một số biện pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. 2. Đóng góp mới của luận án. . mô tả và phân tích. 2.2.1. Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán. - Các tiêu bản mô bệnh học được đọc và phân độ mô học