1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ biến chứng nặng gặp bệnh nhân đột quị Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ 20 mmHg bệnh lý, cần phải điều trị Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não đề tài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, vậy, hầu hết khuyến cáo dựa kinh nghiệm lâm sàng Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu áp dụng từ năm 1960, nhiên, định hiệu phương pháp nhiều tranh luận Có quan điểm cho mannitol có khả qua hàng rào máu não bị tổn thương tích luỹ lại khoảng kẽ não bị tổn thương dẫn đến kéo nước trở lại nhu mô, có tổn thương bên não mannitol làm tăng đẩy lệch đường Na ưu trương nghiên cứu để thay mannitol số trường hợp tranh luận Tuy nhiên Na ưu trương thiếu số đặc điểm mà mannitol có để đảm bảo hiệu điều trị Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch ưu trương (chủ yếu là mannitol) tại các sở y tế, nhất là những tuyến sở phổ biến Hiện tại có một số nghiên cứu so sánh mannitol và Na ưu trương được tiến hành ở các sở hồi sức ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân có chấn thương sọ não cho kết khả quan với Na ưu trương Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ muối ưu trương và mannitol bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính” với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch NaCl 3% với dung dịch mannitol 20% truyền tĩnh mạch bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính Đánh giá thay đổi số số huyết động xét nghiệm bệnh nhân sử dụng dung dịch ưu trương điều trị TALNS cấp tính * Tính cấp thiết đề tài: Tai biến mạch não nhóm bệnh lý phổ biến, tỉ lệ tử vong cao có tăng áp lực nội sọ Có nhiều biện pháp phối hợp để điều trị tăng áp lực nội sọ có việc sử dụng dung dịch thẩm thấu Biện pháp áp dụng lâm sàng từ lâu nhiều điểm chưa thống Mấy năm gần Na ưu trương số tác giả nghiên cứu đưa vào điều trị tăng áp lực nội sọ, chủ yếu bệnh nhân chấn thương sọ não Việc nghiên cứu so sánh hiệu giảm áp lực nội sọ hai dung dịch bệnh nhân tai biến mạch não cấp thiết, có tính thực tiễn có giá trị khoa học * Đóng góp luận án - Đây nghiên cứu Việt Nam đánh giá hiệu điều trị dung dịch Na ưu trương bệnh nhân tai biến mạch não - Đã đánh giá hiệu giảm áp lực nội sọ mannitol 20% NaCl3%, với liều truyền 250 ml 20 phút, hai dung dịch có tác dụng hạ áp lực nội sọ xuống 25 mmHg với tỉ lệ 73.9% nhóm dùng mannitol 74.2% nhóm dùng NaCl3% - Khả giảm áp lực nội sọ mannitol tốt NaCl3% 30 phút đầu, nhiên thời gian trì áp lực nội sọ 25 mmHg NaCl3% lại dài mannitol (trung bình 150 phút nhóm NaCl3% so với 85 phút nhóm mannitol) - Sau 120 phút truyền, hai dung dịch làm tăng áp lực thẩm thấu máu Na máu có ý nghĩa thống kê Huyết động não cải thiện, thể tăng áp lực tưới máu não sau truyền giảm số PI siêu âm doppler xuyên sọ, chứng tỏ trở kháng mạch máu nội sọ giảm * Bố cục luận án Luận án gồm 112 trang, phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị, luận án có bốn chương bao gồm: tổng quan: 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết 20 trang, bàn luận 34 trang Luận án có 29 bảng biểu, biểu đồ, hình ảnh Tài liệu tham khảo có 143 tài liệu bao gồm tiếng Việt tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 1.1.1 Sinh lí bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não Khi áp lực nội sọ ≥ 20 mmHg gọi tăng áp lực nội sọ bệnh lí ALNS từ 20-30 mmHg xem tăng áp lực nội sọ nhẹ; nhiên có khối chốn chỗ não, vị não xảy với mức áp lực nội sọ 20 mmHg Áp lực nội sọ từ 20-25 mmHg bắt buộc phải điều trị ALNS tăng 40 mmHg kéo dài tình trạng đe dọa tính mạng Các nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não Khối máu tụ sọ: tính chất hình thành nhanh thể tích chúng định mức độ tăng áp lực nội sọ Các bệnh cảnh hay gặp: xuất huyết nhện, xuất huyết não, xuất huyết não-não thất Rối loạn vận mạch (liệt mạch): tượng chỗ xung quanh vùng tổn thương, toàn não gây phù não lan tỏa Phù não giãn mạch não nguyên nhân gây lan rộng sớm thứ phát tổn thương ban đầu Phù não Phù não tăng thể tích não tăng thành phần nước não, biểu giảm tỉ trọng não phim chụp cắt lớp sọ não Phù não chủ yếu phần chất trắng (chiếm 68% não), phần chất xám chất đặc Có thể có phối hợp dạng phù sau Phù mạch máu: huyết tương (có protein) khoảng kẽ não tổn thương hàng rào máu não Sự lan rộng phù não phụ thuộc vào huyết áp động mạch Phù nhiễm độc tế bào: thường thiếu oxy làm hiệu lực bơm natri (phụ thuộc ATP) tế bào Vì vây, Na + ứ đọng nhanh tế bào kéo theo nước vào tế bào Phù áp lực thủy tĩnh: phối hợp tăng HAĐM giãn động mạch não hàng rào máu não cịn ngun vẹn Dịch phù khơng chứa protein Các dạng khác: áp lực thẩm thấu huyết nhỏ áp lực thẩm thấu não sau truyền nhiều dịch đường ưu trương, làm giảm Na+ máu Ngồi cịn có phù kẽ dịch não tủy ngấm qua thành não thất vào khoảng kẽ có tắc tuần hồn dịch não tủy 1.1.2 Hậu tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ làm giảm ngừng dòng máu tới não Khi áp lực nội sọ tăng huyết áo động mạch trung bình, tuần hồn não bị ngừng ngừng tim Theo Pitts áp lực nội sọ cao huyết áp động mạch trung bình 5-10 phút coi não chết Đã có nhiều tác giả xác nhận mối liên quan áp lực nội sọ tỷ lệ tử vong bệnh nhân có chấn thương sọ não nặng Chèn ép vị não Chèn ép não kết thúc thoát vị não lỗ sọ lỗ chẩm Các phần não bị vị hồi hải mã, phần thùy thái dương, tiểu não Tùy vào vị trí não vị mà có nguy khác nhau: giãn đồng tử, liệt nửa người, não chèn ép thân não thùy thái dương; tử vong sớm trung tâm sống hành não bì chèn ép vị hạnh nhân tiểu não Ngồi chèn ép não cịn cản trở cắt đứt tuần hoàn dịch não tủy, làm cho áp lực nội sọ tăng chèn ép nặng nề 1.2 Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 1.2.1 Các biện pháp điều trị chung Truyền dịch An thần Kiểm soát huyết áp Tư bệnh nhân Kiểm soát thân nhiệt Thuốc chống động kinh 1.2.2 Điều trị đặc hiệu Phương pháp tốt để điều trị tăng áp lực nội sọ giải nguyên nhân gây tình trạng tăng áp lực nội sọ Lợi tiểu Furosemide 0.5-1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, cho kèm với mannitol làm tăng tác dụng mannitol Glycerol urea sử dụng để kiểm sốt áp lực nội sọ thơng qua việc điều chỉnh áp lực thẩm thấu máu, nhiên, việc sử dụng dung dịch dần cân não huyết tương xảy nhanh so với mannitol Glucocorticoide dùng trường hợp tăng áp lực nội sọ khối u não nhiễm trùng thần kinh trung ương Tăng thơng khí Tăng thơng khí không khuyến cáo sử dụng kéo dài dù tăng áp lực nội sọ nguyên nhân gì, khơng định áp dụng tăng thơng khí dự phịng trường hợp chưa có chứng tăng áp lực nội sọ Barbiturates Hạ thân nhiệt chủ động Dẫn lưu dịch não tuỷ Mở sọ giảm áp Sử dụng dung dịch thẩm thấu Mannitol: chất lợi tiểu thẩm thấu làm giảm thể tích nội sọ thơng qua việc kéo nước tự khỏi nhu mô não, sau nước tự đào thải qua thận, làm nước nhu mơ não Mannitol dạng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch với liều 1g/kg, lặp lại liều 0.25-0.5g/kg cần sau 6-8 Cần thận trọng trường hợp suy thận Truyền nhanh Na ưu trương: Liều bolus làm giảm áp lực nội sọ; nhiên, hiệu biện pháp điều trị sớm tiên lượng bệnh nhân cịn chưa rõ ràng Thể tích nồng độ muối ưu trương (7.2% hay 23.4%) nghiên cứu nhiều dao động chưa thống 1.3 Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu (mannitol Na ưu trương) 1.3.1.Cơ chế làm giảm áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu Cơ chế làm giảm áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu vấn đề cịn nhiều tranh luận, nhiên, có giả thiết bật đồng thuận cao là: - Các chất thẩm thấu kéo nước khỏi nhu mô não - Các chất thẩm thấu làm tăng huyết áp, làm co mạch theo chế tự điều hồ, từ làm giảm lưu lượng máu lên não - Các chất thẩm thấu làm giảm độ nhớt máu, dẫn đến làm giảm lưu lượng máu não Mặc dù giả thiết hình thành nhằm giải thích tác dụng mannitol, giả thiết áp dụng cho Na ưu trương 1.3.2 Các nghiên cứu so sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ mannitol Na ưu trương Nghiên cứu Vialet R CS (2003) Tỉ lệ thất bại nhóm dùng Natri ưu trương 2ml/kg cân nặng thấp nhóm dùng mannitol 2ml/kg cân nặng có ý nghĩa thống kê Na máu, áp lực thẩm thấu máu giới hạn chấp nhận nhóm dùng Na ưu trương Nghiên cứu Battison CS (2005) Nghiên cứu cho thấy Na ưu trương có hiệu làm giảm ALNS hiệu Mannitol Nghiên cứu Suares CS (1998): Na ưu trương có tác dụng điều trị phù não, hứa hẹn bệnh nhân phù não chấn thương sau phẫu thuật Nghiên cứu Francony CS (2008): hai biện pháp có hiệu tương tự áp lực nội sọ Lựa chọn phụ thuộc vào yếu tố trước điều trị như: huyết động, Na máu Nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) Mannitol có hiệu kiểm soát áp lực nội sọ 69 tổng số 89 lần tăng áp lực nội sọ (78%; 95% khoảng tin cậy CI: 67-86%); nhóm dùng Na ưu trương, hiệu kiểm sốt áp lực nội sọ ghi nhận 88 tổng số 95 lần tăng áp lực nội sọ (93%, 95% CI: 85-97%) Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân tai biến mạch não > 18 tuổi theo dõi áp lực nội sọ liên tục có tăng áp lực nợi sọ cấp tính khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2010 đến 3/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân * Bệnh nhân tai biế n mạ ch nã o có điểm GCS ≤ điểm, định theo dõi ALNS liên tục bằ ng dẫn lưu não thất va ̀/ hoặ c Camino khoa cấp cứu bao gồm: - Tắc động mạch não giữa tắc động mạch cảnh có diện tích tổn thương não 1/3 bán cầu, - Xuất huyết não - não thất, - Xuất huyết nhện * Tiêu chuẩn tăng áp lực nội sọ cấp tính - Áp lực nội sọ > 25 mmHg kéo dài > phút sau đã được điều trị biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thường qui (được trình bày phần qui trình nghiên cứu) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ * Bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giảm áp * Bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg * Bệnh nhân suy thận độ II trở lên * Bệnh nhân có Natri máu > 155 mmol/l và /hoặ c ALTT má u > 320 mosm/kg * Bệnh nhân đã được dùng mannitol hoặc muối ưu trương vòng giờ trước đó * Bệnh nhân gặp biến chứng quá trình theo dõi ALNS * Bệnh nhân người đại diện không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp đối chứng, ngẫu nhiên (Randomized Control Trial) 2.2.2 Tính cỡ mẫu Theo kế t quả tham chiếu từ số nghiên cứ u can thiệp ngẫu nhiên trướ c đó , dự kiế n khác biệt giá trị ICP giảm so vớ i trướ c điề u trị củ a nhóm sử dụ ng muối ưu trương cao ở nhó m dù ng mannitol là mmHg (d=Difference) Phương sai chuẩn hai khác biệt (s=Standard deviation) mmHg Lực mẫu (effect size) ES = d/s = 0.67 Dựa vào công thức phân bố chuẩn với kỳ vọng độ tin cậy 95%, α = 0.05, Zα/2 = 1.96; kỳ vọng β = 0.1, Z 1-β = 1.28; số xác định α β C (α, β) = 10,5 Cỡ mẫu tối thiểu để phát khác biệt cho hai biến liên tục tính theo cơng thức: N = x C (α, β)/(ES)2 = x 10.5/ (0,67)2 = 46 bệnh nhân Nghiên cứu tiến hành 122 bệnh nhân, nhóm mannitol có 58 bệnh nhân, nhóm NaCl 3% có 64 bệnh nhân (mỗi bệnh nhân truyền tối thiểu lần) 2.2.3 Qui trình nghiên cứu Tiến hành các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thường qui Tư bệnh nhân: bệnh nhân cần đặt tư đầu cao 30 độ, Thở máy: đảm bảo trì SaO2> 95%, PaCO2 35-38 mmHg Kiểm soát thân nhiệt: trì thân nhiệt khoảng từ 36.537.5 độ biện pháp: dùng thuốc hạ sốt, chườm mát tối đa… An thần: midazolam kết hợp với giảm đau fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục Kiểm soát huyết áp: trì huyết áp để áp lực tưới máu não áp lực tưới máu não 60 mmHg Chống co giật: cho thuốc chống động kinh Bệnh nhân xuất huyết nhện: dùng nimodipine có định Mục tiêu điều trị trì ALNS 25 mmHg với CPP>70 Khi ALNS tăng 25 mmHg phút mà khơng có yếu tố kích thích hay thúc đẩy rõ ràng (như tắc đờm, hút đờm, chống máy), bệnh nhân mở dẫn lưu não thất Nếu sau mở dẫn lưu não thất mà áp lực nội sọ tăng 25 mmHg phút, bệnh nhân định dùng dung dịch ưu trương Tiến hành điều trị bằng mannitol và NaCl ưu trương Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu Phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên: sử dụng phần mềm máy tính lựa chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân được chỉ định phác đồ điều trị bằng mannitol và dung dịch muối ưu trương, chế phẩm mannitol được đóng chai riêng biệt nên không có khả tiến hành phương pháp làm mù Phác đồ điều trị mannitol và muối ưu trương - Phác đồ điều trị bằng mannitol Dung dịch mannitol 20% (1100 mOsm/l) truyền tĩnh mạch với liều 250 ml 20 phút Bệnh nhân sẽ nhận được 275 mOsm mannitol - Phác đồ điều trị bằng muối ưu trương Bệnh nhân định truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 3% (1026 mOsm/L) với liều 250 ml 20 phút, bệnh nhân nhận 256 mOsm Na+ Các chỉ số nghiên cứu Các số liệu chung bệnh nhân thu thập bao gồm: tuổi giới, cân nặng, điểm GCS, chẩn đoán dạng tai biến mạch não lúc vào viện, tỉ lệ tử vong hai nhóm Giá trị áp lực nội sọ Giá trị áp lực nội sọ được theo dõi tại các thời điểm: trước truyền dung dịch Na ưu trương hoặc mannitol (thời điểm bắt đầu nghiên cứu T0), 30 phút sau truyền (T30), 60 phút (T60), 90 phút (T90) và 120 phút (T120), sau áp lực nội sọ theo dõi lần T180, T240, T300 and T360 Nếu áp lực nội sọ đạt mục tiêu 25 mmHg bệnh nhân theo dõi 60 phút/lần vòng 24 giờ hoặc đến kết thúc nghiên cứu theo qui trình ở - Diễn biến áp lực nội sọ Hiệu giảm số ALNS sau dùng dung dịch ưu trương ở hai nhóm, thời gian đạt được ngưỡng 25 mmHg thời gian trì áp lực nội sọ 25 mmHg - Tỉ lệ giảm áp lực nội sọ 25 mmHg, nhóm bệnh lý nguyên nhân, mức tăng áp lực nội sọ 10 Các số huyết động: * Nhịp tim trước sau truyền dung dịch ưu trương mỗi 30 phút vào các thời điểm theo dõi ALNS * Huyết áp động mạch trung bình: huyết áp động mạch trung bình theo dõi trùng với thời điểm theo dõi áp lực nội sọ để tính áp lực tưới máu não * Áp lực tưới máu não (CPP) * Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP * Lưu lượng nước tiểu: lượng nước tiểu theo dõi lần hết (T360) sau mỗi lần truyền dung dịch ưu trương Các số cận lâm sàng: * Na máu áp lực thẩm thấu máu tại thời điểm T0 và T120 * Áp lực thẩm thấu niệu thời điểm T120, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu OG * Creatinin máu, đường máu tại T0 và T120 Siêu âm Doppler xuyên sọ đo dòng chảy động mạch não Tốc độ dòng chảy tối đa (FVs), tốc độ dòng chảy tối thiểu (FVd) số mạch (pulsatility index) PI tiến hành thời điểm T0, T30, T60, T90, T120 với thông số áp lực nội sọ Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Các đặc điểm (demographics) hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ Điểm GCS lúc vào viện Thời gian nằm viện Phương pháp theo dõi ALNS Bolt/DLNT Nhóm mannitol (n=58) 53.72 ± 14.826 42/16 (72.4%/27.6%) 6.66 ± 1.409 4.56 ± 2.15 39/19 (67.2%/32.8%) Nhóm NaCl3% (n=64) 52.80 ± 12.927 44/20 (68.8%/31.2%) 6.59 ± 1.519 4.75 ± 2.23 36/28 (56.3%/43.7%) Nhận xét: - Khơng có khác biệt đặc điểm hai nhóm p 0.713 0.658 0.818 0.704 0.213 12 3.2.3 Tỉ lệ kiểm soát áp lực nội sọ ngưỡng 25 mmHg theo bệnh lý nguyên nhân Bảng 3.3: Tỉ lệ thành cơng theo nhóm bệnh lý tai biến mạch não Nhóm mannitol Nhóm NaCl3% Chẩn đốn p (số lần truyền = 88) (số lần truyền = 97) Xuất huyết não-não thất 46/61 (75.4%) 45/65 (69.2%) 0.439 Xuất huyết nhện 8/14 (57.1%) 18/21 (85.7%) 0.068 Nhồi máu não 11/13 (84.6%) 9/11 (81.8%) 0.637 p >0.05 Tổng 65/88 (73.9%) 72/97 (74.2%) 0.955 Nhận xét: Tỉ lệ thành công ba nhóm bệnh lý tai biến mạch não khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.2.4.Tỉ lệ kiểm sốt áp lực nội sọ đạt mức 25mmHg sau lần truyền mức tăng áp lực nội sọ Bảng 3.4: So sánh hiệu hai nhóm mức tăng áp lực nội sọ Mức tăng ALNS Nhóm Mannitol Nhóm NaCl3% p Trên 50 mmHg 4/14 (28.6%) 1/15 (6.7%) 0.169 40-49 mmHg 23/26 (88.5%) 25/28 (89.3%) 0.923 26-39 mmHg 38/48 (79.2%) 46/54 (85.2%) 0.426 Chung 65/88 (73.9%) 72/97 (74.2%) 0.955 Nhận xét: - Khơng có khác biệt hiệu giảm áp lực nội sọ hai nhóm mức tăng áp lực nội sọ 3.3.5 Thời gian trì áp lực nội sọ mức 25mmHg Bảng 3.5: Thời gian trì 25 mmHg hai nhóm Nhóm Dưới 1-2 2-3 3-6 Trên Tổng Thời gian trung bình (phút) p Nhóm mannitol Số lần % 25 38.5 19 29.2 12 18.5 9.2 4.6 65 100 84.89 ± 97.792 Nhóm NaCl3% Số lần % 15 20.8 17 23.6 12 16.7 18 25.0 10 13.9 72 100 150.62 ± 127.20 0.047 13 Nhận xét: - Thời gian trì ngưỡng mannitol nằm khoảng 1-3 chiếm tỉ lệ cao (86%), thời gian trì NaCl3% từ 1-3 chiếm tỉ lệ 61% - Thời gian trì ngưỡng trung bình mannitol 84 phút, NaCl 150 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0.047 3.2.5 Tỉ lệ tử vong chung hai nhóm Bảng 3.6: Tỉ lệ tử vong chung hai nhóm Nhóm Mannitol NaCl3% Tổng Kết điều trị n % n % n % Sống sót 31 53.4% 39 60.9% 70 57.4% Tử vong 27 46.6% 25 39.1% 52 42.6% p 0.404 Nhận xét: - Tỉ lệ tử vong chung nhóm nghiên cứu 42.6% - Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong hai nhóm, p = 0.404 3.2.6 Tỉ lệ tử vong theo mức tăng áp lực nội sọ T0 Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong theo mức tăng áp lực nội sọ lúc vào viện Mức tăng ALNS Nhóm mannitol Trên 50 mmHg 40-49 mmHg 12 26-39 mmHg 40 P Chung 58 Tỉ lệ tử vong 6/6 (100%) 10/12 (83.3%) 11/40 (27.5%) 0.05 0.268 0.404 Nhận xét: - Tỉ lệ tử vong bệnh nhân có áp lực nội sọ 50 14 mmHg 100% hai nhóm 3.3 Thay đổi thông số huyết động xét nghiệm trình điều trị 3.3.1 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình CPP Bảng 3.8: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình Chỉ số/Nhóm Huyết áp động mạch trung bình p Thời điểm Mannitol NaCl3% T0 109.07 ± 111.86 ± 0.256 17.280 15.767 T30 108.56 ± 108.84 ± 0.911 16.022 16.550 T60 108.23 ± 107.91 ± 0.897 16.009 16.526 T90 107.30 ± 108.57 ± 0.605 15.187 17.154 T120 107.72 ± 108.45 ± 0.781 18.187 17.265 Nhận xét: - Huyết áp động mạch trung bình giảm nhẹ hai nhóm Bảng 3.9: Thay đổi áp lực tưới máu não (CPP) Chỉ số/Nhóm Áp lực tưới máu não p Thời điểm Mannitol NaCl3% T0 68.2759 ± 71.0737 ± 0.326 19.96665 18.37160 T30 86.7586 ± 78.4565 ± 0.003 17.17689 19.71746 T60 83.3678 ± 82.2935 ± 0.694 17.35881 19.00176 T90 77.9419 ± 84.4130 ± 0.024 18.64236 19.23033 T120 74.6705 ± 83.4043 ± 0.005 21.77245 19.89560 Nhận xét: - Áp lực tưới máu não tăng cao thời điểm T30 nhóm mannitol T90 NaCl3% 3.3.2 Lượng nước tiểu vòng sau truyền dung dịch ưu trương 15 Bảng 3.10: Lượng nước tiểu sau từ truyền dung dịch ưu trương Thời điểm T60 T120 T180 T240 T300 T360 Tổng sau Nhóm mannitol (trung bình, ml) 202 ± 37.9 189.6 ± 54.3 155 ± 28.7 100.8 ± 44.2 98.5 ± 35.3 86.6 ± 32.1 830.15 ± 201.34 Nhóm NaCl3% (trung bình, ml) 149 ± 25.5 122 ± 22.8 104 ± 34.1 106 ± 19.6 85 ± 20.7 80 ± 15.5 646.45 ± 112.06 P 0.001 0.004 0.003 0.68 0.57 0.43 0.03 Nhận xét: - Lượng nước tiểu sau nhóm mannitol lớn nhóm NaCl3% có ý nghĩa thống kê với p=0.03 3.3.3 Thay đổi Na máu trước sau truyền hai nhóm Bảng 3.11: Thay đổi Na máu trước sau truyền hai nhóm nghiên cứu Mannitol Thời điểm Trước truyền Sau truyền 120phút P ± SD (min, max) 143.10 ± 5.613 130 – 155 147.28 ± 6.816 134 – 166 0.01 NaCl3% ± SD (min, max) 143.69 ± 5.780 130 – 154 149.18 ± 7.499 135 – 168 0.01 p 0.486 0.083 Nhận xét: - Na máu sau truyền tăng cao so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê hai nhóm, p = 0.01 16 3.3.4 Thay đổi ALTT huyết tương trước sau truyền hai nhóm Bảng 3.12: Thay đổi áp lực thẩm thấu máu sau truyền 120 phút Mannitol NaCl3% Thời điểm p ± SD ± SD (min, max) (min, max) ALTT máu đo 305.67 ± 14.154 301.02 ± 13.430 trước truyền tất 0.124 279 – 360 267 – 327 lần truyền ALTT máu đo 326.83 ± 16.725 319.71 ± 18.547 0.056 sau truyền 120 phút 300 – 365 290 – 370 p