BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC HẤP PHỤ BẰNG QUẢ LỌC HA230 TRONG ĐIÈU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Người thực hiện: PGS.TS PHẠM DUỆ BS. NGUYỄN ĐÀM CHÍNH HÀ NỘI, 2012 1 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT NC Nghiên cứu APTTs Activated partial thromboplastin time BV Bệnh viện Ca Canxi HP Hấp phụ HC Hồng cầu K Kali Na Natri NĐ Ngộ độc PT Prothrombin TC Tiểu cầu TTCĐ Trung tâm Chống độc TV Tử vong 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ paraquat là một cấp cứu ngày càng trở nên phổ biến ở hầu hết tất cả các khoa cấp cứu. Tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai trong vòng 2 năm 2010-2011 tiếp nhận điều trị 155 bệnh nhân . Tuy nhiên con số này vẫn thấp hơn thực tế rất nhiều do một lượng lớn bệnh nhân vì nhiều lý do đã không được chuyển lên tuyến trên. Nguyên nhân việc gia tăng là do các loại thuốc diệt cỏ khác như Glyphosate đang đang ngày càng bị đề kháng tác dụng trong khi paraquat tỏ ra cực kì hiệu quả. Nhiều NC về ngộ độc paraquat đã tiến hành và đều chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong do paraquat gây ra rất cao. Theo Garcia và cs (2000) tỉ lệ tử vong do NĐ paraquat là 80%, theo Chomchai năm 2003 TV 100% , theo Lin và cs năm 2006 TV nếu không được điều trị lên tới 85,6% . Theo Hà Trần Hưng TV 72,9% . Trải qua 60 năm sử dụng paraquat và ghi nhận ca NĐ đầu tiên, điều trị NĐ paraquat mặc dù có nhiều cải tiến nhưng vẫn chưa thực sự giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống. Các biện pháp điều trị ban đầu như gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc Fuller earth (đất sét) tại hiện trường chỉ hiệu quả tốt nếu thực hiện ngay sau khi uống. Xu hướng gần đây đang tập chung vào các biện pháp tăng đào thải chất độc ra khỏi máu. Các nghiên cứu đến nay đều chỉ ra: chỉ có phương pháp lọc máu hấp phụ mới giúp đào thải hiệu quả paraquat ra khỏi máu, các biện pháp lọc máu khác như thận ngắt quãng, siêu lọc máu tác dụng rất hạn chế, còn thay huyết tương gần như không có tác dụng. Castro R (2005) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân: lọc máu hấp phụ tăng tỉ lệ sống ở bệnh nhân NĐ paraquat từ 14% lên 33% . Kang MS và cs (2009): lọc hấp phụ máu làm tăng hệ số thanh thải paraquat từ 79,8 ml/p theo con đường thận tự nhiên lên 111ml/p . Zhao Jin (2006) nghiên cứu trên 35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt quãng tăng khả năng cứu sống bệnh nhân ngộ độc paraquat từ 7,7% lên 66,7% . 3 Ở Việt Nam mới chỉ có một NC tiến hành với tác giả Vũ Đình Thắng tại bệnh viện 115 . Từ 3/11-9/11/2011 nghiên cứu trên 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat cứu sống 7 ca tương đương 58%, trong đó có 3 trường hợp ngộ độc liều chết cũng được cứu sống, trong khi lẽ ra nhóm này tử vong 100%. Đặc điểm paraquat là chất tan nhiều trong lipid do vậy sử dụng các loại quả lọc ưu thế lọc các chất tan trong lipid như quả lọc resin là hiệu quả nhất. Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân NĐ cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so với các bệnh lý khác, nhà sản xuất chỉ sản xuất một loại duy nhất là cột hấp phụ bằng chất liệu than hoạt, do đó cột than hoạt như Absorba 300C được dùng trong rất nhiều các nghiên cứu từ trước đến nay. HA230 là cột lọc hấp phụ mới với chất liệu hấp phụ là resin có khả năng hấp phụ rất tốt các chất tan trong lipid, do vậy là một công cụ lý tưởng để điều trị ngộ độc paraquat. Đến nay mới chỉ có một vài nghiên cứu về quả lọc HA230 như nghiên cứu của Yunying Shi trên tạp chí PLOS (Hoa Kỳ, 7/2012) cho thấy quả lọc HA230 giúp lọc hiệu quả paraquat khỏi máu từ 921 ng/ml xuống 37,6 ng/ml chỉ sau một giờ hấp phụ . Hiện nay ở Việt Nam chưa từng ứng dụng quả lọc hấp phụ bằng resin như HA230, do đó cũng chưa có NC nào tiến hành ở bệnh nhân ngộ độc paraquat. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC: “ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu: 1. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 2. Bước đầu đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 trong điều trị ngộ độc cấp paraquat 4 Chương I TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ NGỘ ĐỘC PARAQUAT 1.1.1. Vài nét về Paraquat Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, tên khoa học là 1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do đặc tính diệt cỏ nhanh và triệt để. Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium bậc 4 bipyridylium. Được tổng hợp đầu tiên vào vào năm 1882, ứng dụng trong nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1950. Parquat có công thức hóa học như sau: Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tại dưới nhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau, nói chung thường đều ở dạng dung dịch màu xanh. Một số tên gọi thường gặp của paraquat như: Gramoxone, Gfaxone, Hegaxone, Tungmaxone, Owen vv Do độc tính gây tử vong rất cao nên hầu hết các nước phát triển đều đã cấm sử dụng paraquat như là một loại hóa chất bảo vệ thực vật (Mỹ và các nước Châu Âu). Một số nước như Nhật Bản chỉ cho phép lưu hành paraquat dạng dung dịch với hàm lượng thấp 4,5% sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ nếu bị ngộ độc. Thực tế hiện nay trên thế giới vẫn có gần 130 nước cho phép sử dụng paraquat trong đó có Việt Nam . Một điều đáng nói là công ty sản xuất paraquat lớn nhất trên thế giới 5 hiện nay là Sygenta hay còn gọi là Zeneca đặt nhà máy tại Trung Quốc và Anh. Trên đất nước họ đã cấm hoàn toàn paraquat, hoạt động kinh doanh chủ yếu xuất khẩu sang các nước thứ ba . 1.1.2. Cơ chế gây độc Được mô tả theo sơ đồ dưới đây : Paraquat trải qua chu trình ôxy hoá/khử cùng với NADPH và ôxy dẫn tới hình thành gốc superoxid (˙O 2 ). Bipyridyl có hai ion dương bị NADPH khử thành các gốc tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạng ban đầu của chúng bằng việc cho ôxy một điện tử để hình thành gốc superoxid. Trong giai đoạn đầu của chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ 2+ ) cùng với NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion paraquat bị khử (PQ 1+ ) và NADP + . PQ 1+ phản ứng hầu như ngay lập tức với ôxy tái tạo lại PQ 2+ và gốc superoxid. Có sẵn NADPH và ôxy, chu trình ôxy hoá-khử của paraquat xảy ra liên tục, với việc NADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid. Gốc tự do superoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H 2 O 2 ), và với H 2 O 2 + sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl 6 Chu trình ôxy hoá-khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH cũng như là việc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn thương tế bào. Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào. Các gốc tự do hydroxyl có độc tính cao và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình huỷ hoại được biết với tên gọi là peroxide hoá lipid. DNA và các protein tối cần thiết cho tế bào sống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các gốc tự do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học. Người ta đã tiến hành các thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằng các chất như desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol và vitamin C cùng với bài niệu cưỡng bức. Tuy nhiên, cho đến hiện nay không có chất nào trong số này được khuyến cáo dùng ,. Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do paraquat sinh ra vẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộ độc là sự tương tác giữa paraquat, NADPH và ôxy. Sau đó, ở mức độ tế bào, oxy là yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do paraquat. Đây là cơ sở cho việc hạn chế cung cấp ôxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc paraquat. Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềm khi tiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc. Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộ độc toàn thân paraquat là đường tiêu hoá, thận và phổi. Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề do tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống paraquat có chủ ý với nồng độ cao. Thận là cơ quan đào thải paraquat nên có nồng độ bipyridyl cao hơn so với các cơ quan khác. Riêng paraquat được phổi đón nhận tích cực nhờ quá trình độc lập không liên quan đến nồng độ mà phụ thuộc năng lượng ATP. Do vậy paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể 7 vì đều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị trí hấp phụ nhiều paraquat hoặc liên quan đến thải trừ paraquat thì tổn thương đến sớm hơn, nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổn thương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu hóa và biến chứng nhiễm trùng , 1.1.3. Dược động học paraquat Trọng lượng phân tử: 279 Dalton Gắn Protein: Gần như không gắn vào Protein huyết tương Hấp thu: Khoảng 5-10% paraquat được hấp thu qua đường tiêu hóa. Đây cũng là con đường ngộ độc chủ yếu. Paraquat được hấp thu rất ít qua da trừ trường hợp da bị tổn thương và tiếp xúc với dung dịch paraquat có nồng độ đậm đặc cao. Đỉnh hấp thu qua đường tiêu hóa là 2 giờ, nghĩa là sau 2 giờ xét nghiệm nồng độ paraquat máu sẽ đạt giá trị cao nhất. Phân bố: Paraquat phân bố rất mạnh vào các mô. Ngay sau khi vào máu sẽ phân bố vào các mô như mô mỡ, phổi, gan, thận và đạt đỉnh về phân bố sau 5 giờ. Như vậy về mặt lý thuyết sau khi ngộ độc 5 giờ, paraquat giảm nhanh nồng độ trong máu do đã phân bố vào mô do vậy việc điều trị sau giờ thứ 5 thực sự khó khăn. Thể tích phân bố của paraquat theo các nghiên cứu từ 1,2 - 1,6 L/kg. Có nghiên cứu đưa ra con số 2,7 L/kg. Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng đánh kể đến khả năng lọc paraquat khỏi máu trong điều trị sẽ nói phần sau . Một đặc điểm nổi bật của paraquat là paraquat bị các tế bào typ I và typ II ở phổi bắt giữ mạnh, khiến nồng độ paraquat trong phổi có thể cao hơn huyết tương 50 lần theo cơ chế phụ thuộc ATP. Paraquat gắn vào phổi có tính chất không hồi phục. Chính vì vậy tổn thương phổi thường là tổn thương nặng 8 nề nhất và khiến bệnh nhân tử vong. Paraquat đi qua hàng rào rau thai và sữa mẹ, do vậy mẹ ngộ độc paraquat bất kể thời điểm nào đều gây ngộ độc cho thai nhi. Tuổi thai còn nhỏ sẽ dễ sảy thai và gây đẻ non thai chết ngạt ở tuổi thai lớn hơn. Phụ nữ trong thời gian ngộ độc paraquat không được cho con bú ,,. Chuyển hóa và thải trừ Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận. Ngoài paraquat phân bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận trong 24 giờ với trường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình thường Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ paraquat tăng lên trong máu và gây độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rát kéo dài và có thể làm paraquat dương tính đến vài ngày sau T1/2thải trừ của paraquat bình thường là 12 giờ, do đó thường thải sạch trong 24 giờ. Trong ngộ độc T1/2 thải trừ có thể kéo dài đến 120 giờ (5 ngày) do đó thời gian tự làm sạch paraquat khỏi cơ thể có thể còn kéo dài hơn nếu không được các biện pháp lọc máu hỗ trợ. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Đình Thắng bệnh nhân có paraquat niệu dương tính dài nhất là 9 ngày . 1.1.4. Triệu chứng Lâm sàng + Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ. Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn. + Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng 9 collagen. + Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm ngộ độc nặng hơn. + Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương gan có thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thương phổi không hồi phục. + Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn khí màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trên tim. Ngừng tim trong ngày đầu tiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (uống trên 50ml) ,. Xét nghiệm - Phát hiện paraquat: + Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu (dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu có suy thận). - Cách tiến hành: kiềm hóa bệnh phẩm ( lấy 10ml) bằng NaHCO 3 hoặc NH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: nếu có paraquat dung dịch chuyển sang màu xanh lam. - Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu. Nồng độ nặng nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu + Định lượng paraquat trong máu: trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5 mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao - Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi. 1.1.5. Phân loại mức độ ngộ độc Nghiên cứu của Bennett và cs đã phân loại mức độ nặng của ngộ độc và 10 [...]... paraquat >10 mg/L − Chỉ có 2 BN có nồng độ paraquat nước tiểu < 10 Trong đó 1 bệnh nhân đến viện giờ thứ 46, nồng độ paraquat niệu = 2 mg/l bệnh nhân còn lại vào viện giờ thứ 11, có chức năng thận bình thường 3.3 Đặc điểm về số lần lọc máu và hiệu quả lọc 3.3.1 Số lần lọc máu: Tổng 19 bệnh nhân có tất cả 48 cuộc lọc hấp phụ, trung bình mỗi bệnh nhân lọc 2.53 quả, bệnh nhân ít nhất lọc 1 quả, bệnh nhân. .. hành lọc hấp phụ ngay cả khi paraquat máu và niệu đã âm tính Thời gian lọc kéo dài 2- 3 tuần khi có thể 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2012 - Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có... nhất lọc 5 quả Phân bố số lần lọc như sau: 30 Số quả/ lần lọc Lọc 1 quả Lọc 2 quả Lọc 3 quả Lọc >3 quả n 5 4 6 4 % 26,3 21,1 31,6 21,1 Nhận xét: có 5 bệnh nhân chỉ lọc 1 quả vì sau đó tử vong hoặc nặng lên trước khi tiến hành lọc lần 2 Còn lại đều lọc ít nhất 2 quả Có 1 bệnh nhân lọc 5 quả với nồng độ nước tiểu rất cao và đã được cứu sống 3.3.2 Thời gian trung bình bắt đầu các lần lọc Lần lọc hấp phụ. .. trong quá trình lọc c Tần suất và thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ bằng HA230 Theo khuyến cáo của hãng sản xuất quả lọc hấp phụ hoạt động tối ưu trong khoảng thời gian 2-4 giờ Sau 4 giờ, hiệu quả hấp phụ chất độc không còn nữa do độc chất đã gắn bão hòa vào màng lọc hấp phụ Lọc kéo dài quá 4 giờ còn gây một biến chứng giảm tiểu cầu nặng vì sau khi chất độc bão hòa, tiếp tục lọc, màng lọc sẽ tăng hấp. .. năng lọc paraquat giảm hẳn Tiếp theo ông triền khai nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bằng lọc hấp phụ, Tabei đã cứu sống được 5/23 bệnh nhân tương đương 21,7% + Van de Vyyer (1985) khi nghiên cứu trên bệnh nhân ngộ độc paraquat đã so sánh hệ số thanh thải tự nhiên của thận và quả lọc hấp phụ đối với 14 paraquat thì thấy rằng: clearance của paraquat khi lọc hấp phụ là 116 ml/p, nghĩa là trong 1 phút lọc hấp. .. tổng thời gian hấp phụ trung bình mỗi bệnh nhân là 7giờ 58 phút, thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc máu là 7 giờ 44 phút Kết quả cho thấy lọc hấp phụ giúp tăng tỉ lệ sống từ 14% ở nhóm chứng không lọc hấp phụ tăng lên 33% ở nhóm có lọc hấp phụ nhiều lần + S Hoffman (1983) báo cáo một ca lâm sàng ngộ độc paraquat nặng uống paraquat liều trên liều tử vong vào viện sau khi uống 10 giờ, bệnh nhân được truyền... 9/2009 với 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat đã cứu sống được 7 bệnh nhân (58%), trong đó có 3 bệnh nhân ngộ độc nặng uống liều chết: bệnh nhân thứ nhất uống 30 ml, paraquat niệu 12 mg/l, bệnh nhân thứ 2 uống 40-50 ml, paraquat niệu 45,9 mg/L, bệnh nhân thứ 3 uống 30 ml nồng độ paraquat niệu 12,6 mg/L Cả ba bệnh nhân đều được cứu sống, trong khi đối chiếu theo giản đổ tiên lượng của Bart, cả ba bệnh nhân này... hấp phụ làm sạch 116 ml máu chứa paraquat Còn nếu kết hợp lọc hấp phụ và lọc thận thường thì có thể tăng hệ số thanh thải paraquat lên 151 ml/p Mặc dù bệnh nhân nghiên cứu tử vong do lượng thuốc uống quá nhiều, nhưng nghiên cứu đã bước đầu cung cấp cái nhìn về khả năng thanh thải của quả lọc hấp phụ đồng thời mở ra hi vọng cứu sống bệnh nhân bằng lọc hấp phụ nếu bệnh nhân đến sớm hơn và lọc hấp phụ. .. máu bên ngòai thường là phía trước quả lọc Khi độc chất gắn bão hòa lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụ không còn diện tích hữu ích, máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lại dần và dẫn đến tắc quả lọc và phải thay quả lọc mới Thời gian hoạt động mỗi quả lọc phụ thuộc diện tích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu, trung bình tuổi thọ mỗi quả lọc được khuyến cáo là 4-6 giờ Để... Ngoài tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấp phụ Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có nhiều nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này - Một điều quan trong là phải giải thích cho gia đình bệnh nhân ngay từ lúc vào viện để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của ngộ độc 1.2 GIỚI THIỆU VỀ LỌC HẤP PHỤ QUA CỘT RESIN BẰNG QUẢ LỌC HA230 1.2.1.Cơ . BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC HẤP PHỤ BẰNG QUẢ LỌC HA230 TRONG ĐIÈU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Người thực. bằng quả lọc HA230 trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Với mục tiêu: 1. Đánh giá độ an toàn của kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc HA230 2 từng ứng dụng quả lọc hấp phụ bằng resin như HA230, do đó cũng chưa có NC nào tiến hành ở bệnh nhân ngộ độc paraquat. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành NC: “ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả