BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ THANH HOA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ THANH HOA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN TỰ THÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Lương Hồng Châu Hà nội – 2013 2 CHỮ VIẾT TẮT VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính ĐX : Đường xương ĐK : Đường khí A.B.G : Air Bone Gap PTA : Pure tone Average (Ngưỡng nghe Trung bình) ĐM : Động mạch 3 BỆNH ÁN MẪU I. Phần hành chính. 1.1. Họ và tên ………………………………………………. 1.2. Giới. 1.3. Tuổi…… 1.4. Địa chỉ……………………………………………………………… 1.5. Điện thoại liên hệ…………………………………………………… 1.6. Ngày vào viện………………………………………………………… 1.7. Ngày ra viện……………………….…………………………………. 1.8. Ngày phẫu thuật………………………………………………………. 1.9. Cách thức phẫu thuật………………………………………………… II. Lâm sàng. 2.1. Triệu chứng trước phẫu thuật. 2.1.1. Triệu chứng cơ năng. 2.1.2. Thời gian chảy tai. 2.1.3 Triệu chứng thực thể. 2.1.4. Vị trí lỗ thủng. 2.1.5. Tính chất lỗ thủng. 2.1.6. Thính lực đồ trước mổ. 2.1.6.1. Phân loại điếc. 4 Bờ không nhẵn Bờ nhẵn Màng căng Màng chùng >10 năm 6-10 năm 1-5 năm Chóng mặt Đau tai Ù tai Nghe kém Chảy mủ tai Nữ Nam 2.1.6.2. Ngưỡng nghe trước phẫu thuật * Nhóm điếc dẫn truyền. 250 500 1000 2000 4000 8000 ĐK ĐX A.B.G * Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền 250 500 1000 2000 4000 8000 ĐK ĐX A.B.G 2.2. Đặc điểm hòm tai và xương con trong phẫu thuật. 2.2.1. Bệnh tích xương chũm trong phẫu thuật 2.2.2. Loại xương tổn thương trong phẫu thuật. 2.2.3. Số loại xương tổn thương trong phẫu thuật. 2.2.4. Phẫu thuật thì 1 hay thì 2. Thì 1 2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật. 2.3.1. Hình thái màng nhĩ. 2.3.2. Thính lực sau mổ > 2 năm 5 Màng nhĩ thủng Màng nhĩ phẳng Màng nhĩ lõm 3 Xương 2 xương 1 xương Xương bàn đạp Xương đe Xương búa chỉ có sùi, vôi hoá cholesteatoma Túi co kéo Điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền Điếc dẫn truyền * Nhóm điếc dẫn truyền. 250 500 1000 2000 4000 8000 ĐK ĐX A.B.G * Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền. 250 500 1000 2000 4000 8000 ĐK ĐX A.B.G 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTGMTT) là bệnh lý gặp phổ biến, chiếm khoảng 40% các bệnh lý tai mũi họng. VTGMTT bao gồm viêm tai giữa mạn không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có cholesteatoma), chính vì vậy mà trong viêm tai giữa mạn bệnh tích có khả năng ăn mòn xương xung quanh đặc biệt là hệ thống xương con gây điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận nghiêng về dẫn truyền ở mức độ trung bình đến nặng [11]. Theo Wullstein (năm 1968) 20-25% trường hợp VTGMTT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm (có cholestetome) là có tổn thương xương con. [17] VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bố một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [17], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện tốt hơn. Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu xương đe tự thân [17] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có, giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của 7 mảnh ghép là rất thấp. Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương còn lại dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật; khả năng di lệch ( đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn. Nhưng chính tính thải loại thấp, giá thành thấp, có thể áp dụng được rộng rãi ở các tuyến tỉnh và duy trì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhà phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24 trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy 71% trường hợp có ABG sau mổ < 20 dB [17]. Tại Việt Nam cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau, nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưa nhiều tác giả quan tâm. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân sau 2 năm. 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA. 1.1.1. Ngoài nước - Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 trong 3 xương của hệ thống xương con và ông đặt tên xương là xương búa và xương đe. Vào năm 1546 Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [16] - Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm tai giữa. Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọi người công nhận. - Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sử dụng rộng rãi [18]. - Năm1953, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[17]. - Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con. - Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ. - Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ. 9 - Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ chuỗi xương con. 1.1.2. Trong nước. - Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để tạo hình xương con.[1] - Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai. - Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai.[9] - Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[13] - Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống xương con trong VTGMT bằng chất liệu tự thân sau 3 đến 6 tháng.[14] 10 [...]... chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa 1.2.3 Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp Hình 3: Hệ thống xương con * Xương búa: 15 Hình 4: Giải phẫu xương búa + Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp với xương đe tạo nên khớp búa đe + Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ xương búa... kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương cả xương đe và xương bàn đạp - Phân loại: + Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế 32 + Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đó xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế Hình 9: Kỹ thuật tái tạo hệ thỗng xương con bằng xương tự... đế đạp Trụ dẫn nối giữa đế đạp và màng nhĩ hoặc xương búa Trong cả hai loại chỉnh hình type 2 và 3 xương búa có thể còn hoặc mất * Kỹ thuật chỉnh hình xương con bán phần: - Là phẫu thuật thay thế xương con khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt - Phân loại: kỹ thuật tạo hình xương con bán phần khi có tổn thương xương đe và khi có tổn thương cả xương búa và đe * Kỹ thuật tạo hình xơng con toàn... dụng 1.5.3 Nguyên tắc tạo hình xương con - Màng nhĩ liền kín và di động bình thường - Hệ thống trụ dẫn hoạt động bình thường 31 - Hai cửa sổ hoạt động lệch pha - Vòi tai thông thoáng * Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa hệ thống xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa 1.5.4 Các kỹ thuật chỉnh hình tai giữa có tổn thương xương con Tạo hình xương con được chia làm hai... sau mổ để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật: • 0 – 10 dB: kết quả rất tốt • 11 – 20 dB: kết quả tốt • 21 – 30 dB: Kết quả trung bình • > 30dB: kết quả thất bại Thực hiện so sánh chỉ số A.B.G trước và sau mổ cho phép đánh giá được đúng kết quả phẫu thuật * Ngưỡng nghe trung bình (PTA - pure ton average) PTA là yếu tố tin cậy để đánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh, có nhiều cách đánh giá PTA khác... hẳn ta sử dụng đầu xương búa làm chất liệu ghép; xương bàn đạp bị tổn thương hai xương đe còn nguyên vẹn thì lấy xương đe làm chất liệu ghép; ngành xuống xương đe và chỏm xương bàn đạp bị tổn thương thì ta dùng chính thân xương đe làm mảnh ghép * Trụ dẫn lấy từ vỏ xương chũm: trong trường hợp không thể sử dụng được những xương con của chính bệnh nhân ta có thể lấy mảnh xương nhỏ ở vỏ xương chũm Ưu điểm... viêm tai giữa nguy hiểm: xương con có thể bị tiêu huỷ hết hoặc tiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con Cơ chế bệnh học là do lớp màng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xương con, chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bị vùi trong khối cholesteatoma Phần xương còn lại thường nham nhở, không đều và có mảnh nhỏ cholesteatoma còn dính ở xương Màu sắc xương. .. làm tổn thương xương đặc biệt là hệ thống xương con Hiện nay trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung là VTGMT 25 1.3.1 Nguyên nhân VTGMT có thể do viêm tai giữa cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúng chuyển thành Bệnh có thể trở thành mạn tính ngay Mức độ độc tính của vi khuẩn, sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh. .. nặng Khoảng Rine ≥40 dB + Điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền 1.4.4 Điều trị * Nội khoa: - Toàn thân: kháng sinh, giảm viêm - Làm thuốc tai * Ngoại khoa: lấy hết bệnh tích viêm, cholesteatoma, vá nhĩ, tái tạo hệ thống xương con, phục hồi chức năng nghe nếu có thể 1.5 NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON [4, 6, 10, 18, 19] 1.5.1 Tái tạo màng nhĩ Mảnh vá phải đảm bảo các yêu cầu:... biến đổi âm thanh hiệu quả nhất 17 Hình 7: Chuyển động của hệ thống xương con - Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quay của hệ thống xương con nằm trên một đường thẳng nối hai điểm là đầu trên của cán búa và ngành ngang xương đe Điều này đã được chứng minh khi trục quay của hệ thống xương con trùng khớp với khối lượng trung tâm của toàn bộ hệ thống dẫn truyền âm thanh thị . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ THANH HOA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH ĐỀ CƯƠNG. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ THANH HOA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG TRỤ DẪN TỰ THÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH Chuyên ngành: Tai. năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con. 2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân sau