1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGÔ VĂN TUẤT §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ rèi lo¹n lo ©u lan táa b»ng Mirtazapin CHUYÊN NGÀNH: TÂM THẦN Mà SỐ: CK 62.72.22.45 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN KIM VIỆT HÀ NỘI - 2013 2 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGÔ VĂN TUẤT §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ rèi lo¹n lo ©u lan táa b»ng Mirtazapin LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2013 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện Sức khoẻ Tâm thần đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Kim Việt, Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia là người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi học tập và hoàn thành cuốn luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết tới: PGS.TS Trần Hữu Bình, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Viện trưởng Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia. TS.BSCKII Đinh Đăng Hòe, nguyên giảng viên Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội. Là những người thầy đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện cuốn luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Ngô Văn Tuất 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lo lan tỏa bằng MIRTAZAPIN” là trung thực và chưa từng được đăng tải trên bất cứ tài liệu khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Ngô Văn Tuất 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT APA: American Psychiatry Associaion CGI: Clinical global impression scale CSHQ: Chỉ số hiệu quả CTC: Chống trầm cảm DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders FDA: Food and Drug Ad minis tration HARS: Hamilton anxiety rating scale ICD: International Classification of Diseases MAO.I: Monoamino oxidase inhibitor NaSSA: Noadrnaline – specific serotonin antidepressant RLLALT: Rối loạn lo âu lan tỏa SSRI: Selective serotonin reuptake inhibitor TC: Trầm cảm TCA: Tricylic antidepressants TDKMM: Tác dụng không mong muốn WHO: World Health Organization 6 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ 30% các trường hợp điều trị nội trú, trong đó lo âu lan tỏa là rối loạn thường gặp nhất chiếm 37% [1], [2]. Tổng hợp 27 nghiên cứu ở các quốc gia Châu Âu, các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa 12 tháng là 1,2- 1,9%; tỷ lệ mắc cả đời là 4,3-5,9% [3]. Rối loạn lo âu lan tỏa có xu hướng trở thành mạn tính, tiến triển nặng lên nếu không được điều trị; người bệnh bị suy giảm khả năng lao động, tăng nguy cơ mất việc làm, giảm chất lượng cuộc sống [4]. Chi phí xã hội đối với rối loạn lo âu lan tỏa và các vấn đề cộng đồng kèm theo là rất đáng kể, đồng thời bệnh nhân có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất. Năm 2004, chi phí điều trị nội trú rối loạn lo âu lan tỏa ở Châu Âu dao động từ 2000-3000 EU/bệnh nhân/đợt điều trị [5]. Phương pháp điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bao gồm liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý. Trong điều trị rối loạn lo âu lan toả bằng liệu pháp hoá dược, thuốc giải lo âu được coi là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, nhóm này có những nhược điểm như làm giảm trương lực cơ, đi lại loạng choạng gây ngã, nhất là ở người cao tuổi đặc biệt là tình trạng lệ thuộc thuốc của người bệnh. Trước kia các nhà nghiên cứu cho rằng rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm có cơ chế bệnh sinh khác nhau, vì thế các phương pháp điều trị cũng khác nhau. Thuốc giải lo âu và liệu pháp tâm lý là phương pháp điều trị chủ yếu trong rối loạn lo âu lan tỏa; thuốc CTC có hiệu quả điều trị tốt trong rối loạn trầm cảm. Nhờ những thành tựu sinh hóa não, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng cả rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn trầm cảm đều có bất thường trong điều hòa Norepinephrine (NE) và chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5HT). Các nhà nghiên cứu giả thiết rằng lo âu và trầm cảm nằm 8 trên cùng trục bệnh lý, chỉ khác nhau ở mức độ biểu hiện, do vậy thuốc CTC hiệu quả trong điều trị trầm cảm có thể phát huy tác dụng tốt trong rối loạn lo âu lan tỏa. Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, thuốc giải lo âu được sử dụng tương đối rộng rãi, đôi khi lạm dụng, đặc biệt là trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Nhằm giảm thiểu sự lệ thuộc và các tác dụng không mong muốn do thuốc giải lo âu gây ra, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng thuốc chống trầm cảm, trong đó có Mirtazapin. Kết quả cho thấy thuốc có tác dụng tốt trong điều trị rối loạn này. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị rối loạn lo âu lan toả của Mirtazapin. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng Mirtazapin” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng Mirtazapin (Remeron). 2. Mô tả các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ở bệnh nhân được điều trị bằng Mirtazapin (Remeron). 9 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA 1.1.1. Một số khái niệm * Lo âu bình thường: là hiện tượng phản ứng tự nhiên của con người trước những khó khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua và tồn tại. Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước nguy hiểm sắp đến, để cọn con người sử dụng mọi biện pháp đương đầu với sự đe dọa. Khi mối đe dọa không còn thì lo âu cũng hết và thường không có hoặc có rất ít triệu chứng cơ thể [4], [6], [7]. Lo âu trở thành bệnh lý khi lo âu quá mức, không phù hợp với các kích thích, gây ảnh hưởng đến cuộc sống, học tập và công việc [8]. * Rối loạn lo âu lan tỏa:là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng lo âu quá mức không kiểm soát được, lo âu nhiều chủ đề, không phù hợp với thực tế. Lo âu xuất hiện nhiều ngày, kéo dài trên 6 tháng, kèm theo các triệu chứng cơ thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung hoặc cảm giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loại giấc ngủ [9], [10]. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu Lo âu được biết đến rất sớm từ thời Hy Lạp cổ đại. Người La Mã thuộc thời Cicero dùng từ “anxietas” để biểu lộ sự sợ hãi, e ngại và kèm theo là cảm giác đè ép ở ngực. Trong suốt thời gian này lo âu được nói nhiều nhưng chủ yếu trong lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; được xem là sự trói buộc của tâm hồn, suy nghĩ của ma quỷ [1]. Năm 1621, Robert Burton đã viết cuốn sách The Anatomy of Melancholy, 10 ông tác giả đã gợi ý rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa cảm giác lo lắng, sợ hãi với các biểu hiện cơ thể như khó thở, mạch nhanh, đau tức ngực, chóng mặt [11]. Năm 1671, Richard Younge cho rằng lo âu chính là trạng thái phiền muộn khổ sở với mọi điều trong cuộc sống, lo âu là sự trạng thái không bình thường của tâm thần [11]. Đầu thế kỷ 18, thuật ngữ lo âu được y học nhắc tới và được cho là rối loạn tâm thần. Sách giáo khoa về tâm thần học đầu tiên ở Anh do tác giả William Battie (1703-1776) viết, đã phân biệt được sự khác nhau giữa “điên loạn” và “lo âu”. Vào nửa sau của thế kỷ 19, các nhà tâm thần học Pháp và Đức bắt đầu quan tâm đến yếu tố sinh học trong các rối loạn tâm thần. Khi nghiên cứu về các biểu hiện của lo âu, Benedict Morel (1809 –1873) đã khẳng định rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi ở hệ thần kinh tự trị [1]. Năm 1871 Jacob DaCosta là người đầu tiên mô tả các triệu chứng tim mạch mạn tính mà không có tổn thương thực thể và có liên quan đến những than phiền về mệt mỏi, lo lắng và buồn phiền [12]. Sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu đó là học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh. Lần đầu tiên khái niệm lo âu được tiếp cận và được làm sáng tỏ về mặt bản chất. Từ suy nhược thần kinh Freud đã tách ra 1 hội chứng riêng biệt gọi là “tâm căn lo âu” (anxiety neurosis). Theo quan điểm của Freud, trong “tâm căn lo âu” bao gồm hoảng sợ, lo lắng quá mức, các triệu chứng cơ thể. Từ đây, thuật ngữ “lo âu tràn ngậplơ lửng” (free floating anxiety), được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính [1]. [...]... tr Lo õu lan ta khi phỏt t t, cú lo s nhng him khi nng n, cỏc triu chng c th biu hin nhiu c quan - Cỏc ri lon liờn quan n lm dng cht, nghin cht: Cỏc ri lon lo õu trong ú cú ri lon lo õu lan ta thng gp bnh nhõn nghin ru Nhng bnh nhõn ri lon lo õu lan ta thng cú xu hng t dựng thuc hoc lm dng ru hn so vi ri lon hong s hoc ỏm nh s xó hi Tuy nhiờn sau iu tr nghin ru thng xut hin lo õu c bit l ri lon lo. .. nờn trng rng" vỡ lo lng hoc lo õu 21 Cỏu knh dai dng 22 Khú ng vỡ lo lng C Ri lon ny khụng ỏp ng tiờu chun ca ri lon hong s (F41.0) ca ri lon lo õu ỏm nh s (F40.-), ri lon ỏm nh nghi thc (F42.-) hoc ri lon nghi bnh (F45.2) D Nhng chn oỏn loi tr hay gp nht: ri lon lo õu ny khụng phi do mt ri lon c th nh cng giỏp, khụng phi do mt ri lon tõm thn 24 thc tn (F00-F09) hoc ri lon cú liờn quan n cht tỏc ng... bi quan cú nguy c rt cao dn n ri lon lo õu lan ta [24] Ri lon nhõn cỏch nh hng n 10% dõn s, 50% trong s ú b ri lon lo õu lan ta [11], [24] Mt nghiờn cu khỏc cho thy 60% bnh nhõn ri lon lo õu lan ta cú ri lon nhõn cỏch, bao gm nhõn cỏch ph thuc, nhõn cỏch trỏnh nộ, nhõn cỏch ỏm nh cng bc, trong ú nhõn cỏch lo õu trỏnh nộ chim t l 22% [25] 15 * Lý thuyt v cm xỳc ca Barlow (David H Barlow): Theo quan. .. s ri lon iu hũa ca trc di i tuyn yờn thng thn (Antonijevic 2006, Quitkin v Davies 2004) Nh vy c ch bnh sinh trm cm v ri lon lo õu lan ta cú mi liờn h vi nhau cho nờn cú mt s triu chng ca ri lon lo õu lan ta cng cú ri lon trm cm nh ri lon gic ng, mt mi, khú tp trung v mt s triu chng c th khỏc 1.3 C IM LM SNG V TIấU CHUN CHN ON CA RI LON LO U LAN TA 1.3.1 c im lõm sng Biu hin ca ri lon lo õu lan ta... (anxiety reaction) Tip ú, DSM-II (APA,1968) phõn loi thnh tõm cn lo õu (anxiety neurosis) [2] DSM-III (APA,1980) ó ng thun vi quan im ca Klein (tỏch tõm cn lo õu thnh ri lon hong s v ri lon lo õu lan ta) v sp xp phõn loi cỏc ri lon ny mt cỏch h thng DSM-III l ti liu u tiờn nghiờn cu v ri lon lo õu lan ta - s kin ny ỏnh du mt mc quan trng trong hiu bit ca chỳng ta v lo õu trong tõm thn hc Tip theo ú l DSM-III-R... quan n lo õu v ri lon cm xỳc cú th cú liờn h vi nhau Cú 85,4% bnh nhõn ri lon lo õu lan to b trm cm v 10,5% trong s ú cú ri lon cm xỳc lng cc (Wittchen, 2002) [29] 1.2.3 Mi liờn quan gia c ch bnh sinh ca trm cm v ri lon lo õu lan ta [30] Nhng gi thuyt hin nay liờn quan n c ch nm bờn di ca trm cm v lo õu cũn cha c ỏnh giỏ, gii thớch y , ton din s trựng gi ỏng ghi nhn ca mi quan h qua li gia hai ri lon... liu thp (Olanzapin, Quetiapin) cú hiu qu trờn bnh nhõn ri lon lo õu lan ta, c bit l nhng trng hp ri lon lo õu lan ta khỏng tr [11] Trong vi thp niờn tr li õy,cựng vi s tin b trong nghiờn cu sinh húa nóo,dc lý tõm thn ó cú nhng bc tin dỏng ỏng k trong iu tr lo õu v trm cm Ni bt trong cỏc thuc chng trm cm v lo õu l Mirtazapin (Remeron) 1.4 IU TR RI LON LO U LAN TA BNG MIRTAZAPIN (Remeron): Mirtazapin. .. ri lon lo õu lan ta ca pregabalin v diazepam [16], v nhiu nghiờn cu khỏc na 1.2 BNH NGUYấN- BNH SINH Ri lon lo õu lan ta biu hin a dng, l s kt hp gia cỏc triu chng tõm thn v cỏc triu chng c th Nguyờn nhõn v c ch sinh bnh ri lon lo õu cng rt phc tp, kt hp gia cỏc yu t di truyn, sinh lý, sinh húa v cỏc yu t tõm lý xó hi [1] Ri lon lo õu lan ta c xp vo chng cỏc ri lon liờn quan stress trong Bng Phõn loi... hp vi trm cm v cỏc ri lon nhõn cỏch [1] 28 1.3.5 iu tr ri loan lo õu lan ta 1.3.5.1 Cỏc phng phỏp iu tr Cú nhiu phng phỏp iu tr ri lon lo õu lan ta: liu phỏp tõm lý, liu phỏp húa dc hoc phi hp c 2 liu phỏp Mc ớch iu tr [34], [35]: - Kim soỏt cỏc triu chng lo õu v cỏc ri lon c th phi hp nh lo õu quỏ mc, mt mi, ri lon gic ng, tng quỏ mc hot ng thn kinh t tr, trm cm v cỏc ri lon lo õu khỏc - Tng cht lng... GABA/benzodiazepine c nhn mnh trong bnh hc ca ri lon lo õu, c th l ri lon lo õu lan ta, do vai trũ ca GABA nh l cht c ch dn truyn TK chớnh trong nóo Rt nhiu c ch TK sinh hc cng cú liờn quan 19 ti sinh lý bnh ca ri lon lo õu v trm cm, bao gm h dopaminergic, glutamate v trc di i tuyn yờn thng thn, cú th l yu t úng vai trũ ch yu trong trm cm lo õu v ri lon lo õu lan ta Rt nhiu nghiờn cu gi ý rng trm cm khụng . hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả điều trị rối lo n lo âu lan tỏa bằng Mirtazapin với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị rối lo n lo âu lan tỏa bằng Mirtazapin (Remeron). 2 trong rối lo n lo âu lan tỏa; thuốc CTC có hiệu quả điều trị tốt trong rối lo n trầm cảm. Nhờ những thành tựu sinh hóa não, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng cả rối lo n lo âu lan tỏa và rối lo n. có Mirtazapin. Kết quả cho thấy thuốc có tác dụng tốt trong điều trị rối lo n này. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị rối lo n lo âu lan toả của Mirtazapin.