1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hemophilia là bệnh ưa chảy máu, do tổn thương gen tổng hợp yếu tố đông máu: yếu tố VIII hoặc yếu tố IX. Nếu có bất thường yếu tố VIII gây ra hemophilia A, bất thường yếu tố IX gây ra hemophilia B. Bệnh hemophilia có tính chất di truyền liên quan đến giới tính. Gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố VIII/ IX nằm trên nhiễm sắc thể (NST) giới tính X, di truyền lặn do đó bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, còn phụ nữ là người mang gen bệnh. Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận của cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là chảy máu ở khớp và cơ. Nếu người mắc bệnh hemophilia được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ thì họ hoàn toàn có thể sống một cuộc sống bình thường, còn nếu chẩn đoán muộn và điều trị không đầy đủ thì người bệnh dễ dẫn đến bị tàn tật và thậm chí có thể bị tử vong sớm. Khoảng 50% trong số những người phụ nữ mang gen bệnh hemophilia có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp, họ dễ bầm tím dưới da, có kinh nguyệt kéo dài hoặc có nguy cơ bị chảy máu khó cầm sau chấn thương, phẫu thuật, sau cuộc đẻ, chảy máu kéo dài sau khi bị một vết thương nhỏ và đặc biệt họ có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau, vì vậy việc chẩn đoán, quản lý và chăm sóc người phụ nữ mang gen hemophilia có ý nghĩa hết sức quan trọng trong phòng và chữa bệnh. Người phụ nữ mang gen cần được khám và xét nghiệm để họ có thể biết được nồng độ yếu tố VIII/IX trong huyết tương của họ là bao nhiêu và họ có thể có những biểu hiện bệnh như một bệnh nhân hemophilia thể nhẹ [1]. Hiện nay, tại Việt Nam công tác chăm sóc hemophilia đã có nhiều tiến bộ nhưng số lượng bệnh nhân được chẩn đoán và quản lý mới chiếm vào khoảng 30% những bệnh nhân được phát hiện [2]. A.M.Street cho rằng cứ với 2 một bệnh nhân hemophilia thì có khoảng 5 người phụ nữ mang gen trong gia đình [1]. Tại Việt Nam với khoảng 6.000 người mắc bệnh hemophilia thì ước tính có tới 30.000 phụ nữ mang gen hemophilia, một con số khá lớn, nhưng hầu hết số phụ nữ mang gen này chưa được chẩn đoán, quản lý, chăm sóc và tư vấn về sức khỏe [3]. Do còn những tồn tại trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hy vọng giúp các thầy thuốc dự đoán người phụ nữ mang gen để thực hiện các thăm dò cũng như tư vấn di truyền giúp giảm hoặc không sinh ra trẻ bị bệnh và phòng tai biến chảy máu cho trẻ. Đồng thời, giúp người phụ nữ mang gen phát hiện sớm những triệu chứng chảy máu kéo dài để họ có thể tự đến các bệnh viện chuyên khoa làm chẩn đoán sớm, được điều trị đúng, kịp thời, cũng như tư vấn và hỗ trợ họ khi có những can thiệp bắt buộc về y tế. Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số kết quả xét nghiệm của người phụ nữ mang gen hemophilia. 2. Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng xuất huyết với một số kết quả xét nghiệm ở người phụ nữ mang gen hemophilia. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh hemophilia 1.1.1. Lịch sử bệnh hemophilia [3], [4] Từ thế kỷ thứ hai trước công nguyên, bệnh hemophilia đã được các giáo sĩ Do Thái mô tả với hình ảnh chảy máu lâu cầm ở một số trẻ em nam sau khi cắt bao qui đầu. Năm 1110, Bác sĩ Alza-Garavi người Ả rập đã thông báo có một số nam giới ở một vài gia đình bị chảy máu lâu cầm sau chấn thương. Năm 1803, Bác sĩ Otto người Mỹ đã nhận xét chỉ có nam giới mới bị bệnh hemophilia và chính những bà mẹ không có biểu hiện bệnh này đã truyền bệnh cho con trai. Năm 1820, Scholein đặt tên bệnh là hemophilia. Đến năm 1822, Nasse mới phát hiện được đặc điểm di truyền của bệnh hemophilia: Con gái của bệnh nhân hemophilia thì mang gen bệnh và truyền bệnh cho con trai mình. Năm 1853, Queen Victoria I là người mang gen bệnh hemophilia, sinh ra con trai thứ 8 là Leopold bị bệnh hemophilia và trong số các con gái của Nữ hoàng cũng có 2 người con gái mang gen bệnh, 2 người này sinh ra con trai biểu hiện bệnh. Năm 1952, đã phân biệt được 2 loại hemophilia A (do thiếu hụt yếu tố VIII) và hemophilia B (do thiếu hụt yếu tố IX). Năm 1984, Gischer đã giải mã được trình tự gen yếu tố VIII, đây là nền tảng để sản xuất yếu tố VIII/ IX tái tổ hợp cũng như phục vụ cho việc chẩn đoán di truyền học, chẩn đoán người mang gen và chẩn đoán trước sinh. 4 1.1.2. Cơ chế di truyền và bệnh học của hemophilia Hemophilia là bệnh chảy máu lâu cầm di truyền lặn liên quan đến giới tính, thường xảy ra ở nam giới, còn phụ nữ thường mang gen bệnh, ít biểu hiện bệnh [6], [7], [8]. Người bị bệnh hemophilia có thời gian chảy máu lâu cầm hơn bình thường đó là do nồng độ yếu tố VIII/IX trong huyết tương giảm nặng. Các yếu tố này là những phân tử protein được tổng hợp bởi gen mã hóa tổng hợp yếu tố VIII/IX nằm trên NST giới tính X. Khi gen này bị đột biến dẫn đến giảm sự tổng hợp yếu tố VIII/IX. Gen mã hóa tổng hợp yếu tố VIII nằm tại vị trí Xq28, ở đầu nhánh dài của NST X, gen sản xuất yếu tố IX nằm tại vị trí Xq27.1-27.2 ở đầu nhánh dài trên NST X [8], [9]. Có khoảng 30% bệnh nhân hemophilia không có tiền sử gia đình, có thể do đột biến mới từ chính bệnh nhân (novo mutation) hoặc đột biến mới ở người mẹ và người mẹ là người mang gen hoặc trong quá trình di truyền cho các thế hệ sau gen bệnh lý mất dần đi khi người bệnh hoặc người mang gen không sinh đẻ hoặc NST X bị tổn thương không được truyền cho thế hệ sau. Người ta ghi nhận rằng tất cả các con trai của bệnh nhân hemophilia đều bình thường, còn con gái của họ chắc chắn mang gen bệnh. Con trai của người phụ nữ mang gen bệnh có xác suất 50% bị bệnh trong một lần sinh đẻ còn các con gái của họ cũng có nguy cơ trở thành người phụ nữ mang gen bệnh là 50% [4], [5], [9], [10], [11], [12]. Điều tra cây phả hệ của một gia đình bệnh nhân hemophilia phải hướng về họ mẹ, đặc biệt chú ý đến những người đàn ông có hiện tượng chảy máu di truyền [13]. 5 Sơ đồ hóa cụ thể các kiểu phả hệ ở bệnh nhân Hemophilia: tuân theo quy luật di truyền của Men-đen [9], [14], [15], [16]. * Nếu bố bị bệnh lấy mẹ bình thường thì tất cả con trai của họ là người bình thường, con tất cả con gái sẽ là người phụ nữ mang gen bệnh. Mẹ bình thường Bố bị bệnh XX X h Y XX h Con gái mang gen XX h Con gái mang gen XY Con trai bình thường XY Con trai bình thường - Tất cả con trai không bị bệnh. - Tất cả con gái đều mang gen bệnh. Chú thích: X: Nhiễm sắc thể X bình thường. X h : Nhiễm sắc thể X mang gen bệnh. * Nếu mẹ mang gen bệnh lấy bố bình thường thì con gái của họ có khả năng mang gen bệnh là 50% và con trai cũng có khả năng bị bệnh là 50%. 6 Mẹ mang gen bệnh Bố bình thường XX h XY XX Con gái bình thường XX h Con gái mang gen XY Con trai bình thường X h Y Con trai bị bệnh - Có 50% khả năng con trai bị hemophilia - Có 50% khả năng con gái trở thành người mang gen bệnh. * Nếu bố bị bệnh lấy mẹ mang gen bệnh (trường hợp này rất hiếm gặp và thường do kết hôn gần) thì 50% khả năng con trai của họ là người bị bệnh hoặc là người bình thường, 50% khả năng con gái bị bệnh hoặc là người mang gen bệnh. Mẹ mang gen bệnh Bố bị bệnh XX h X h Y XX h Con gái mang gen X h X h Con gái bị bệnh XY Con trai bình thường X h Y Con trai bị bệnh 7 - Có 50% khả năng con trai bị hemophilia. - Có 50% khả năng con gái là người mang gen bệnh hoặc là người bị bệnh Như vậy không chỉ có bệnh nhân hemophilia mà người phụ nữ mang gen bệnh hemophilia cũng có khả năng truyền gen bệnh cho thế hệ sau. Bên cạnh đó có khoảng 50% người phụ nữ mang gen bệnh có nồng độ yếu tố VIII/IX thấp hơn bình thường, có khả năng bị chảy máu khó cầm khi bị chấn thương, sinh đẻ và sau phẫu thuật [1]. 1.1.3. Chẩn đoán hemophilia 1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hemophilia Lâm sàng: - Nam giới, có biểu hiện chảy máu lâu cầm tự nhiên hoặc sau chấn thương, phẫu thuật; tái phát nhiều lần. - Tiền sử gia đình: Các người đàn ông cùng huyết thống bên họ ngoại có biểu hiện chảy máu lâu cầm tương tự. Xét nghiệm: + APTT kéo dài + Định lượng yếu tố VIII/IX giảm < 40%: Nếu yếu tố VIII giảm là hemophilia A, yếu tố IX giảm là hemophilia B. + PT, fibrinogen bình thường. + Số lượng tiểu cầu bình thường [9], [10], [16], [17]. 8 1.1.3.2. Chẩn đoán mức độ bệnh Độ lặp lại và mức độ trầm trọng của chảy máu phụ thuộc vào nồng độ yếu tố VIII/IX trong máu bệnh nhân. Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII/IX của bệnh nhân người ta chia hemophilia thành 3 mức độ [10], [12], [16], [17]: - Mức độ nặng: Nồng độ yếu tố VIII/IX <1%, chảy máu tự nhiên, không rõ liên quan với chấn thương. - Mức độ trung bình: Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 1-5%, chảy máu tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ. - Mức độ nhẹ: Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 5-40%, không có chảy máu thường xuyên. Bệnh có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm, chỉ được phát hiện khi chảy máu kéo dài sau mổ, sau chấn thương, sau những động tác mạnh khi chơi thể thao. Thông thường bệnh càng nặng thì càng được phát hiện sớm. Đối với mức độ nặng và trung bình, bệnh nhân thường được phát hiện khi biết bò hoặc khi lẫm chẫm tập đi. 1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương và vai trò của yếu tố VIII, IX trong quá trình đông máu. Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc được bộc lộ và được hoạt hóa. Khởi phát quá trình đông máu, nút tiểu cầu được hình thành. Các yếu tố đông máu được hoạt hóa và khởi phát dòng thác đông máu. Dòng thác đông máu là sự hoạt hóa theo chuỗi từ các yếu tố ở dạng tiền men (Zymogen) sang dạng enzyme hoạt hóa. Mỗi một enzyme xúc tác sự chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzyme hoạt hóa của nó và diễn biến cho đến khi chuyển fibrinogen thành fibrin monomer. Các 9 fibrin monomer liên kết với nhau thành fibrin polymer, nhưng mối liên kết này chưa bền vững. Dưới tác động liên kết chéo của yếu tố XIII, fibrin polymer trở thành fibrin không hòa tan và làm cho cục đông được ổn định vững chắc hơn [18]. Giai đoạn đông máu được thực hiện phải có các yếu tố tham gia hoạt hóa đông máu [19], bao gồm: • Các yếu tố đông máu huyết tương. • Yếu tố tiểu cầu. • Yếu tổ tổ chức. • Ion canxi. • Nội mạc và dưới nội mạc của thành mạch. 1.2.1. Các yếu tố tham gia hoạt hóa quá trình đông máu [19], [20], [21] Năm 1954, Ủy ban danh pháp Quốc tế đã thống nhất quy ước dùng các chữ số La Mã đặt tên cho 12 protein đã được xác định của huyết tương tham gia vào quá trình đông máu. Gần đây đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, HMWK). Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về mặt chức năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tùy theo bản chất chúng là Zymogen, là đồng yếu tố tổ chức hay chỉ là cơ chất như fibrinogen. 10 1.2.1.1. Các yếu tố đông máu Các yếu tố đông máu và đặc tính của chúng: Nồng độ ở huyết tương (mg/dl) Điện di Chức năng Thời gian bán huỷ Nơi sản xuất Phụ thuộc Vit.K Yếu tố I (fibrinogen) 150 -400 β globulin Cơ chất đông máu 90 giờ Gan Không Yếu tố II (prothrombin) 10 - 15 α, β globulin zymogen 60 giờ Gan Có Yếu tố V Proaccelerin 0,5- 1,0 β globulin Đồng yếu tố 12- 36 giờ Gan Không Yếu tố VII (proconvertin) 1,0 α globulin zymogen 4- 6 giờ Gan Có Yếu tố VIII (Antihemophilic A factor) <0,01 β globulin Đồng yếu tố 12 giờ Gan Không Yếu tố IX (Antihemophilic B factor) 0,01 α1 globulin zymogen 24 giờ Gan Có Yếu tố X (Stuart factor) 0,75 Albumin zymogen 24 giờ Gan Có Yếu tố XI (PTA*) 1,2 β, γ globulin zymogen 40 giờ Gan Có Yếu tố XII (Hageman factor) 0,4 β globulin zymogen 48- 52 giờ Gan Có Yếu tố XIII (Fibrin stabiling factor 2,5 α2globulin Chuyển amydase 3- 5 ngày Gan Không Prekallikrein (Fletcher factor) 0,3 fast α globulin zymogen 48- 52 giờ Gan Có Kininogen trọng lượng phân tử cao (HMWK**) 2,5 α globulin Đồng yếu tố 6,5 ngày Gan Có *: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương. **: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao. [...]... chắn mang gen Người phụ nữ có khả năng mang gen hemphilia: Xét hemophilia nghiệm gen (BclI với intron18) 16 phụ nữ chắc chắn Không mang mang gen Hemophilia gen Hemophilia Loại khỏi nghiên cứu Nhận xét, đánh giá Nhận xét, đánh giá đặc điểm xét nghiệm đặc điểm lâm sàng MỐI LIÊN QUAN 2.4 Phương tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu 2.4.1 Phương tiện nghiên cứu XN tìm đảo đoạn intron 22 29 - Máy xét nghiệm. .. [36], [37], [38] Một số đột biến xảy ra tại vùng Promoter của gen yếu tố IX dẫn đến phá vỡ quá trình phiên mã của gen yếu tố IX, làm giảm tạo ra mRNA, giảm sự tổng hợp yếu tố IX [39], [40], [41] 1.5 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm người mang gen hemophilia Dựa vào cơ chế di truyền của bệnh hemophilia, người ta thấy rằng không chỉ có bệnh nhân hemophilia mà những người phụ nữ mang gen hemophilia đều có... trí cắt của enzym BclI chẩn đoán người mang gen bệnh trong gia đình bệnh nhân hemophilia A tại Việt Nam đã phát hiện được 2 người mang gen bệnh và 7 người không mang gen bệnh hemophilia A trong 9 phụ nữ liên quan được xét nghiệm[ 54] Năm 2010, Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Anh Trí, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Thị Nữ đã nghiên cứu khả năng xác định người mang gen hemophilia bằng phương pháp phân tích một số yếu... Người phụ nữ chắc chắn mang gen Hemophilia  Là con gái ruột của bố bị hemophilia  Là mẹ của ít nhất hai con trai bị hemophilia  Là mẹ của một con trai bị hemophilia và trong gia đình có ít nhất một thành viên bị hemophilia ( anh trai, ông ngoại, cậu, cháu trai, anh họ hay một người đàn ông có cùng huyết thống bên họ ngoại)  Người phụ nữ có khả năng mang gen hemophilia  Mẹ có một con bị hemophilia và. .. cuộc sống [42] Những người phụ nữ mang gen bệnh hemophilia cần phải được chẩn đoán, quản lý và được tư vấn, chăm sóc về sức khỏe để tránh những hậu quả đáng tiếc xảy ra và đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt hơn cho họ Như vậy, liên quan đến bệnh hemophilia, cần lưu ý hai nhóm phụ nữ: Những người phụ nữ mang gen hemophilia và những người có khả năng mang gen hemophilia [9], [11], [43], [44], [45] :  Người. .. giả Knobe KE và Ljung RCR đã nghiên cứu năm 1999 [63] 27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu - 72 người phụ nữ được chẩn đoán mang gen bệnh hemophilia được quản lý tại Viện Huyết học - Truyền máu TƯ Chẩn đoán chắc chắn mang gen dựa vào: + Phả hệ (69 người) :  Là con gái ruột của bố bị hemophilia  Hoặc là mẹ của ít nhất hai con bị hemophilia ... đột biến ADN ở người phụ nữ mang gen Có 7 loại là các đa hình trong gen (intragenic) yếu tố VIII đã được mô tả và sử dụng để xác định người mang gen cũng như chẩn đoán trước sinh hemophilia A: BclI, HindIII, XbaI, BglI, MspI (1), MspI (2), và TaqI trong đó BclI được sử dụng nhiều nhất trên thế giới [11] Nghiên cứu của tác giả Borjas-Fajardo L và cộng sự có 43% người 20 phụ nữ mang gen hemophilia A đã... những người phụ nữ mang gen hemophilia đều có khả năng truyền gen bệnh cho thế hệ sau [42] Cũng dựa vào cơ chế di truyền của bệnh này, chúng ta có thể xây dựng phả hệ của bệnh nhân và từ đó xác định được những đối tượng có khả năng bị bệnh, những người phụ nữ mang gen và những người phụ nữ có khả năng mang gen Người phụ nữ mang gen bệnh có một NST X bị thương tổn ít khi biểu hiện bệnh vì có phần tương... KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu Đối tượng Người mang gen Nhóm chứng Số lượng (n) 72 50 Độ tuổi TB (X ± SD) (năm) 35,21±9,8 33,40±6,88 Min 12 17 Max 58 50 Độ tuổi p >0,05 Nhận xét: - Độ tuổi trung bình của nhóm phụ nữ mang gen hemophilia là 35,21 ± 9,8, thấp nhất là 12 tuổi, cao nhất là 58 tuổi - Độ tuổi trung bình của nhóm... đình có nhiều người bị bệnh, nhiều dòng họ có nhiều đời bị bệnh chưa được chẩn đoán, cùng với nó là nhiều người phụ nữ mang gen chưa được xét nghiệm chẩn đoán, quản lý và tư vấn dẫn tới nhiều biến chứng cho bản thân và những hệ lụy cho thế hệ sau Các nghiên cứu về người phụ nữ mang gen hemophilia còn khá ít [53] 25 Năm 2007, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Minh Phương đã nghiên cứu ứng dụng . tư vấn và hỗ trợ họ khi có những can thiệp bắt buộc về y tế. Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số kết quả xét nghiệm của người phụ nữ mang gen hemophilia. 2 với 2 một bệnh nhân hemophilia thì có khoảng 5 người phụ nữ mang gen trong gia đình [1]. Tại Việt Nam với khoảng 6.000 người mắc bệnh hemophilia thì ước tính có tới 30.000 phụ nữ mang gen hemophilia, . còn phụ nữ là người mang gen bệnh. Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận của cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là chảy máu ở khớp và cơ. Nếu người mắc bệnh hemophilia