ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng sống vấn đề y tế quan tâm tồn cầu Tỉ lệ lỗng xương gia tăng nhanh chóng với gia tăng tuổi thọ trung bình tốc độ già hóa dân số Có khoảng 200 triệu phụ nữ tồn giới, 75 triệu người châu Âu, Mỹ Nhật Bản bị loãng xương Theo WHO, loãng xương nguyên nhân gây bệnh tật đứng hàng thứ giới, sau nguyên nhân tim mạch Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương 150000 trường hợp bị gãy xương lỗng xương Có khoảng 30% phụ nữ 50 tuổi có triệu chứng lỗng xương Ngun nhân dẫn đến lỗng xương ngồi vấn đề tuổi già, suy giảm nội tiết tố sinh dục phụ nữ sau mãn kinh (lỗng xương ngun phát) cịn ngun nhân thứ phát gây xương nhanh đến từ lối sống, tiền sử bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải Hiện nay, đo mật độ xương tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương sớm lâm sàng Theo WHO, chẩn đốn lỗng xương dựa vào kết đo mật độ xương phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry), cụ thể T score thấp -2,5 Việc chẩn đốn lỗng xương khơng q khó khăn để chẩn đốn ngun nhân lỗng xương trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phát phức tạp tốn Việc khơng cần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà cần xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên nhân Vì vậy, thực hành lâm sàng, việc tìm số xét nghiệm có giá trị “ báo động” tình trạng lỗng xương cần tìm nguyên nhân cần thiết quan trọng Từ năm 2000, Z score ngày ý phân tích kết đo mật độ xương Z score độ lệch chuẩn mật độ xương đối tượng với mật độ xương trung bình quần thể lứa tuổi, giới chủng tộc Z score thấp điều nói lên đối tượng có thêm yếu tố gây xương nhanh đối tượng khác giới lứa tuổi Theo Duetschmann cộng (2002), có mối tương quan nghịch biến tổng số yếu tố nguy gấy xương thứ phát với số điểm Z score, tức số yếu tố gây xương thứ phát nhiều điểm Z score thấp Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score -1,0 dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây xương thứ phát với độ nhạy 87,5% giá trị dự báo dương tính 29,2% Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành để tìm hiểu đặc điểm Z score đo mật độ xương mối liên quan Z score với nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm Z score đo mật độ xương phương pháp DXA phụ nữ 50 tuổi” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm Z score đo mật độ xương phương pháp DXA phụ nữ 50 tuổi Tìm hiểu mối liên quan Z score nguyên nhân loãng xương thứ phát CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1Đặc điểm cấu trúc chức xương bình thường: 1.1.1 Đặc điểm cấu trúc xương: a Cấu trúc đại thể : - Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích xương, khoảng 3% xương đặc làm hàng năm: chức bảo vệ - Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích xương khoảng 25% tạo năm: chức tham gia vào q trình chuyển hóa b Cấu trúc vi thể : Gồm tế bào chất (Bone matrix) - Chất xương: + Khung Protein: 95% sợi collagen typ I sợi protein dài xoắn chuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, sợi protein không collagen tạo thành chất khuôn xương có khả hút anion mạnh nên quan trọng q trình calci hóa cố định phân tử hydroxyapatite vào sợi collagen + Muối khoáng: chủ yếu calci phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào sợi collagen khung protein - Các loại tế bào tạo xương : + Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt bề mặt xương hình thành, có khả tự làm chuyển thành tạo cốt bào bề mặt xương + Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ tiền tạo cốt bào, tập trung đám dọc theo bề mặt xương nơi xương hình thành, có vai trị điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất q trình khống hóa +Tế bào xương (Osteocyte) nguyên bào xương ngừng tổng hợp khuôn gắn chặt vào khn xương calci hóa, chúng nằm ổ khuyết xương hoạt động phận nhân cảm để cảm nhận khởi động trình tái tạo xương + Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức hủy xương giải phóng sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, thấy vị trí hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương calci hóa tạo ổ khuyết (Howship) hoạt động hủy xương tạo thành 1.1.1 Chức xương: Trong thể xương giữ chức chính: a Cơ học : tạo thành khung nâng đỡ thể nơi bám cho cơ, gân để tạo thành hệ vận động b Bảo vệ: quan hộp sọ, lồng ngực,các tạng ổ bụng, tủy sống thành phần tạo máu tủy xương c Chuyển hóa: nơi dự trữ để trì cân ion thể 1.1.2 Sự tái tạo mô xương yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương a Sự tái tạo mô xương: - Bộ xương liên tục sửa chữa tự làm thơng qua q trình tái tạo xương Q trình theo bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng tạo xương : - Trong giai đoạn khởi động: dòng tế bào tạo xương tương tác với tế bào tạo máu sản sinh tế bào hủy xương Bắt đầu việc kích thích tế bào xương từ vi tổn thương mô xương Các tế bào tiết chất hóa học dẫn truyền tới tế bào liên kết tế bào liên kết phô diễn yếu tố RANK bề mặt kích hoạt tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu - Đến giai đoạn phân hủy: tế bào hủy xương đục bỏ xương bị tổn hại hay xương cũ cách phân hủy chất khoáng để lại lỗ hổng bề mặt xương - Sau giai đoạn ngắn tạm nghỉ để đại thực bào thu dọn mảnh xương vụn Các tế bào tạo xương xuất sửa chữa xương tổn hại xương Trong trình số tế bào tạo xương cịn lưu lại mơ xương chuyển hóa thành tế bào xương thực Khi xương khống hóa q trình tái tạo xương hoàn tất Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng - Ở độ tuổi phát triển tác dụng yếu tố tăng trưởng, trình xây dựng xương diễn mạnh giúp xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh Ở người trưởng thành trình hủy xương tạo xương diễn cân [15].Sau đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác theo độ tuổi b Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương: Estrogen testosteron hai hormon đóng vai trị quan trọng trình tạo xương - Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế tiết PTH ảnh hưởng đến yếu tố tăng trưởng chỗ xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2 Nó làm giảm lượng tế bào hoạt động tế bào hủy xương - Testosteron kích thích tăng trưởng tác động tích cực đến q trình tạo xương, cịn kích thích sản sinh estrogen q trình tác động đến xương Ngồi cịn nhiều yếu tố tồn thân nội khác tham gia vào chế tạo xương, hủy xương chuyển hóa xương : * Các Polypeptid hormon - Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu tác dụng lên biệt hóa hoạt động loại tế bào xương - Calcitonin: tế bào cạnh nang tuyến tuyến giáp tiết có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu - Insulin: tuyến tụy kích thích tổng hợp chất xương tác dụng lên tạo cốt bào, c ần thiết cho calci hóa phát triển bình thường xương - Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) tuyến n có tác dụng kích thích mơ sụn xương phát triển, kích thích tạo xương * Các steroid hormone: - Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng q trình hấp thu Ca+2 ruột xương, cần thiết cho trưởng thành, calci hóa bình thường xương Ngồi cịn tác dụng kích thích hủy xương ức chế tổng hợp collagen xương - Glucocorticoid: vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa chất khống xương làm giảm khối lượng xương - Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trị chuyển mơ sụn thành mơ xương, kích thích hủy xương * Các yếu tố điều chỉnh chỗ: - Yếu tố tăng trưởng giống insulin trì khuôn xương khối lượng xương Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương - Các Cytokin: interleukin, yếu tố hoại tử u, prostaglandin E kích thích tiêu xương tái tạo tế bào xương * Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương 1.2Loãng xương yếu tố nguy loãng xương: 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh lỗng xương : Xương bình thường Lỗng xương Hình 1.1 Xương bình thường lỗng xương Nguồn: Nicholas Pocock (2013) Loãng xương hệ cân đối hai trình tạo xương hủy xương: mức độ hủy xương tăng mức độ tạo xương Sự cân đối dẫn đến việc thể xương tăng dần, khiến lực xương suy giảm làm tăng nguy gãy xương Đó tế bào hủy xương tạo lỗ phân hủy sâu, tế bào tạo xương khơng có khả lấp vào lỗ hổng tế bào hủy xương để lại Quá trình lặp lặp lại nhiều năm, lâu dần làm xương yếu dễ gẫy, đặc biệt người cao tuổi Với bề mặt rộng nằm sát với tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên xương xương xốp thường xảy sớm diện rộng xương vỏ rối loạn tái tạo biểu xương xốp sớm Sau thời kì mãn kinh vài năm nữ sau độ tuổi 60 nam tế bào hủy xương động tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương gia tăng nguy gãy xương người cao tuổi Khi sinh thiết xương người bình thường người bị lỗng xương người ta thấy rằng: xương người bình thường có xương liên kết thành “ma trận” xương người bị lỗng xương hay có mật độ xương bị suy giảm phần lớn “ma trận” bị hay bị phân hủy (hình 1.1) Sơ đồ 1.1 Cơ chế lỗng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) a Cơ chế loãng xương nguyên phát: • Cơ chế xương nữ giới sau mãn kinh Trung bình phụ nữ khoảng 50% xương xốp 35% xương đặc quãng đời, có ước tính cho có 25% xương xốp 15% xương đặc giảm hay thiếu estrogen Estrogen tác động đến tế bào tạo xương hủy xương để ức chế phân hủy xương giai đoạn trình tái tạo xương Điều giải thích năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ mật độ xương suy giảm nhanh chóng Ảnh hưởng Estrogen lên tái tạo xương vấn đề loãng xương sau mãn kinh Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, sau người phụ nữ tiếp tục giai đoạn xương chậm thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu xương tuổi già Sơ đồ 1.2 Giai đoạn xương chậm thiếu estrogen sau mãn kinh Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2012) • Cơ chế xương người cao tuổi Nguyên nhân giảm chức tạo cốt bào, cân tạo xương hủy xương, tạo nên cân âm vị trí xương Vì làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết bó xương bị đứt gãy hậu thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm yếu tố kích thích hủy xương tăng lên Đồng thời có giảm hấp thu calci ruột, giảm tái hấp thu calci ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát tăng tiết calci qua nước tiểu , gây chất khống tồn thể xương xốp xương đặc Vì lỗng xương người cao tuổi biểu chủ yếu gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ 1/2 thường xuất muộn Ngoài tuổi cao hấp thu chất dinh dưỡng giảm, lượng calci, vitamin D, phospho tỷ lệ mắc bệnh mạn tính tăng lên ảnh hưởng đến sức khỏe xương b Cơ chế lỗng xương thứ phát : • Cường cận giáp nguyên phát thứ phát : Cường cận giáp trạng gây tăng nồng độ parathyroid hormone liên tục máu, dẫn đến tăng giải phóng calci từ xương vào máu tác dụng lên biệt hóa hoạt động loại tế bào xương PTH không tác dụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thơng qua tín hiệu chuyển vào từ tế bào xương tế bào tạo xương PTH vừa kích thích lại vừa ức chế tổng hợp sợi collagen khuôn xương Tuy nhiên nồng độ PTH cao liên tục huyết trình ức chế tạo xương xảy nhanh trình kích thích tạo xương, gây nên lỗng xương • Cường giáp trạng : Cường giáp định nghĩa có gia tăng nồng độ thyroid hormone huyết Hormon tuyến giáp có vai trị chuyển mơ sụn thành mơ xương đồng thời kích thích hủy xương, gây nên lỗng xương • Đái tháp đường : Insulin tuyến tụy có tác dụng làm kích thích tổng hợp chất xương tác dụng lên tạo cốt bào, cần thiết cho calci hóa phát triển bình thường xương Trong đái tháo đường typ1 typ2 giai đoạn muộn có suy giảm nồng độ insulin máu, đồng thời cịn gây rối loạn chuyển hóa protid lipid máu, dẫn đến giảm tạo xương gây loãng xương • Viêm khớp dạng thấp : Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có nhiều yếu tố nguy gây loãng xương Trong đợt tiến triển bệnh tình trạng viêm khớp dẫn đến bệnh nhân bị hạn chế vận động, thời gian nằm giường nhiều, tiếp xúc với ánh nắng Kèm theo việc sử dụng thuốc để điều trị bệnh corticoid kéo dài, methotrexat… • Bệnh lý ác tính: Những bệnh lý ác tính xương (sarcoma xương, đa u tủy xương, loạn sản xơ xương…) hay di từ mô khác đến xương (phổi, gan, tử cung, phần phụ, tiền liệt tuyến, đường tiêu hóa…) gây q trình hủy xương liên tục, dẫn đến lỗng xương nhanh nặng • Thiếu vitamin D Canxi : Calcitriol (1,25 dihydroxy cholecalciferol – vitamin D3) có tác dụng tăng q trình hấp thu Ca 2+ ruột xương, cần thiết cho trưởng thành, calci hóa bình thường xương Vì thiếu vitamin D (do cung cấp thiếu, giảm hấp thu, tiếp xúc với ánh nắng…) gây lỗng xương • Suy sinh dục nam giới : Testosteron có tác dụng kích thích tăng trưởng tác động tích cực đến q trình tạo xương; ngồi testosteron thể cịn chuyển hóa thành estrogen tác động lên tạo xương Khi suy giảm testosteron thể dẫn đến giảm trình tạo xương thể gây lỗng xương • Sử dụng corticoid : Khi sử dụng glucocorticoid ngoại sinh dẫn đến giảm sản xuất glucocortioid nội sinh vỏ tuyến thượng thận trình feedback ngược, đồng thời làm giảm hấp thu calci ruột, tăng thải calci qua đường niệu, hậu cuối ức chế q trình tạo xương dẫn đến lỗng xương • Lối sống : - Ít vận động: Tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy loãng xương làm chậm trình xương tuổi già, đồng thời làm thể khỏe giảm nguy ngã Vận động kích thích q trình tạo xương làm tăng khối lượng xương, giảm vận động gây xương nhanh - Hút thuốc lá: người hút thuốc có khối lượng xương thấp người không hút thuốc làm tăng trình xương 10 Mấu chuyển lớn Tổng 1.3.2 Định nghĩa đặc điểm Z score : Trong kết đo mật độ xương, T score chuyên gia cịn tính tốn số Z hay cịn gọi Z score Định nghĩa số Z độ lệch chuẩn MĐX đối tượng với MĐX người tuổi quần thể Z score = Trong đó, iMĐX mật độ xương đối tượng I, tMĐX mật độ xương trung bình quần thể có độ tuổi với đối tượng, SD độ lệch chuẩn MĐX trung bình quần thể có độ tuổi với đối tượng Khi số Z score thấp, nghĩa đối tượng bị xương nhanh quần thể giới lứa tuổi vậy, điều chứng tỏ đối tượng có Z score thấp có thêm nguyên nhân gây xương khác tuổi mãn kinh Ví dụ số Z score -2,0 dấu hiệu cho thấy đối tượng có MĐX thấp SD so với người độ tuổi, cần phải tìm nguyên nhân thứ phát gây xương nhanh đối tượng, đặc biệt phụ nữ chưa mãn kinh nam giới thấp 50 tuổi Ngồi ra, Z score cịn sử dụng trẻ em để đánh giá tình trạng tăng trưởng xương thời kỳ dậy 1.3.3 Một số nghiên cứu ứng dụng Z score lâm sàng: Năm 2002, tác giả HA Deutschmann cộng tiến hành nghiên cứu 377 bệnh nhân lỗng xương chẩn đốn theo tiêu chuẩn T score -2,5 có gãy đốt sống khơng chấn thương, có 285 bệnh nhân nữ 92 bệnh nhân nam Kết nghiên cứu cho thấy có 241 bệnh nhân có ngun nhân lỗng xương thứ phát, gồm 179 bệnh nhân nữ 62 bệnh nhân nam Nguyên nhân thứ phát thường thấy rối loạn hấp thu lactose (chiếm 18,6% nữ 21,7% nam) tăng calci niệu (7,7% nữ, 20,7% nam) Tác giả chứng minh có mối liên quan nghịch biến tổng số yếu tố nguy gây loãng xương thứ phát giá trị số Z score nam nữ, nghĩa 20 tổng số yếu tố gây loãng xương thứ phát lớn giá trị Z score thấp với hệ số tương quan r = -0,43 nữ (p < 0,001) -0,28 nam (p < 0,05) Năm 2008, tác giả K Swaminathan cộng thực nghiên cứu hồi cứu cắt ngang 136 bệnh nhân bị loãng xương năm từ 1998 đến 2002 Anh đế tìm hiểu liệu Z score có hữu ích việc dự báo nguyên nhân loãng xương thứ phát Kết nghiên cứu cho thấy có 55 phụ nữ có ngun nhân lỗng xương thứ phát số 117 bệnh nhân nữ bị loãng xương Nguyên nhân loãng xương thứ phát chiếm tỷ lệ cao là: thiếu vitamin D (15/55), tiền sử dùng corticoid (12/55), cường cận giáp nguyên phát (4/55) Nghiên cứu đưa điểm cut-off Z score -1,0 xác định 21 số 24 bệnh nhân nữ bị lỗng xương thứ phát, có độ nhạy 87,5% với giá trị dự báo dương tính 29,2% Cịn với cut-off -2,0 độ nhạy độ đặc hiệu việc xác định loãng xương thứ phát 66,7% 58,1% Tháng 3/2012 tác giả Chee Kwang Yung cộng nghiên cứu 332 bệnh nhân lỗng xương khu vực Đơng Nam Á, cụ thể đơn vị loãng xương thuộc bệnh viện lớn Singapore Nghiên cứu đưa tỷ lệ có ngun nhân lỗng xương thứ phát hai giới 47,6%, tỷ lệ nữ 44,4% 62,5% nam Cũng tương tự nghiên cứu tiến hành phương Tây, nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp thiếu vitamin D chiếm 18,5%, tăng Calci niệu 21,6%, cương giáp chiếm 10,1%, tiền sử dùng corticoid 8,43%, suy tuyến sinh dục nam 9,4%; nguyên nhân cường cận giáp nguyên phát thứ phát chiếm tỷ lệ thấp hơn, tương ứng 1% 6% Tương tự nghiên cứu K Swaminathan cộng sự, tác giả Chee Kwang Yung lấy điểm cut-off Z score -1,0 xác định 66 tổng số 92 bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 71,7% 37,8%, giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính 44,0% 66,2% 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân đến khám điều trị khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến hết tháng 9/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Nữ giới từ 50 tuổi trở lên - Đo mật độ xương phương pháp DXA - Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu (phỏng vấn, thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Phụ nữ 50 tuổi - Không đo mật độ xương phương pháp DXA - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát: mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu: Dựa theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm độ nhạy phương pháp CĐ: n = Zα² x Pse x (1-Pse)/ Pdis x w² Trong đó: Pse: độ nhạy (0,87) Zα = 1,96 số phân bố chuẩn với α = 0,05; w = 0,05 Pdis tỷ lệ lưu hành bệnh quần thể (30%) Số bệnh nhân n tối thiểu 579; lấy cho nhóm tuổi dự kiến 2.2.3 Phân tích xử lý số liệu - Nhập số liệu, phân tích xử lý số liệu phần mềm SPSS 18.0 - Sử dụng thuật toán thống kê y học: + Khi bình phương để so sánh hai tỷ lệ + So sánh hai trung bình + Tính độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dực báo âm tính, giá trị dự báo dương tính cảu phương pháp chẩn đốn + Sử dụng đường cong ROC diện tích đường cong AUC để đánh giá ý nghĩa phương pháp chẩn đoán 22 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu a Phỏng vấn thăm khám lâm sàng: Các đối tượng phụ nữ 50 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu vấn trực tiếp thăm khám lâm sàng, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống (phụ lục 1) b.Tiến hành đo mật độ xương - Tất đối tượng vấn thăm khám lâm sàng định đo mật độ xương phương pháp DXA - Máy đo mật độ xượng phương pháp DXA – Hologic đặt Trung tâm Ung bướu – Y học hạt nhân khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai - Các đối tượng tiến hành đo mật độ xương hai vị trí là: cột sống thắt lưng cổ xương đùi - Kết đo mật độ xương phân tích tự động máy nhằm thu thập thông tin cần thiết như: BMD, T score, Z score vị trí đo a Các thăm dị cận lâm sàng để loại trừ số nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp: - Sauk hi có kết đo mật độ xương phương pháp DXA, đối tượng chia làm nhóm: + Nhóm 1: đối tượng khơng bị lỗng xương (theo tiêu chuẩn WHO với T score -2,5) + Nhóm 2: đối tượng chẩn đốn lỗng xương (T score ≤ -2,5) - Dựa kết hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, đối tượng nghiên cứu chia nhóm theo định hướng ngun nhân: lỗng xương ngun phát đối tượng nghi ngờ loãng xương thứ phát - Những đối tượng nghi ngờ có nguyên nhân loãng xương thứ phát tiếp tục định làm xét nghiệm để xác định nguyên nhân loãng xương thứ phát, tùy theo định hướng lâm sàng, định số xét nghiệm sau: + Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, máu lắng: thực khoa Huyết Học truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai + Sinh hóa máu: CRP; Creatinin; Ure; Protein toàn phần; Albumin; GOT GPT; Canxi máu tồn phần, Canxi ion hóa; Phospho; Phosphatase kiềm; 23 hormone giáp (FT4; TSH); định lượng vitamin D; Cortison máu; PTH (khi có rối loạn bilan canxi – phosphor huyết thanh) - Từ kết thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng thu chia đối tượng nghiên cứu vào nhóm: nhóm khơng có lỗng xương; nhóm bị lỗng xương ngun phát; nhóm có nguyên nhân loãng xương thứ phát d Nhập số liệu, phân tích xử lý số liệu đưa kết nghiên cứu theo hai mục tiêu: - Đặc điểm Z score đo mật độ xương phương pháp DXA phụ nữ 50 tuổi - Mối liên quan Z score số nguyên nhân loãng xương thứ phát 2.3 Các biến số nghiên cứu Tên biến Tuổi BMI Loại biến Liên tục Liên tục Phương pháp thu thập Phỏng vấn Đo số nhân trắc + tính Tiền sử lỗng xương Nhị phân TS gãy xương sau chấn Nhị phân toán Phỏng vấn Phỏng vấn thương nhẹ Ts lún xẹp đốt sống Nhị phân Có người thân gãy xương Nhị phân Phỏng vấn Phỏng vấn sau chấn thương nhẹ Hút thuốc Nhị phân Uống rượu bia thường Nhị phân Phỏng vấn Phỏng vấn xuyên Viêm khớp dạng thấp Bệnh lý thần kinh Đái tháo đường Cường giáp trạng Bệnh phổi mạn tính Suy thận Ung thư vú Bệnh khớp mạn tính khác Cushing Cường cận giáp Cấy ghép nội tạng Sau cắt dày – ruột Tiêu chảy kéo dài TS dung corticoid Dùng hormone tuyến giáp Methotrexat Heparin Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn + khám lâm sàng Phỏng vấn Phỏng vấn Phỏng vấn Phỏng vấn Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân 24 Thuốc chống động kinh Số năm mãn kinh Số lần sinh T score cột sống thắt lưng Z score cột sống thắt lưng BMD cột sống thắt lưng T score cổ xương đùi Z score cổ xương đùi BMD cổ xương đùi Phosphatase kiềm Máu lắng CRP hs Hemoglobin Creatinin Protein/Albumin Định lượng Ca TSH FT4 Nhị phân Liên tục Thứ bậc Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Phỏng vấn Phỏng vấn Phỏng vấn Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS 2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá 2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương: Chẩn đốn Lỗng xương theo tiêu chuẩn WHO, dựa vào kết đo mật độ xương phương pháp DXA: T – score >= -1,0: bình thường T – score từ -1,0 đến -2,5: thiểu xương T – score =5mg/ngày (hoặc BMI < 18,5: gầy; 18,5 ≤ BMI < 23,0 : trung bình; 23 ≤ BMI < 25: Thừa cân; BMI ≥ 25: Béo liều quyu đổi tương đương) vịng tháng Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987 Chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO 1999 Chẩn đốn lâm sàng có hội chứng Viêm khớp dạng thấp Đái tháo đường Cường giáp trạng cường giáp và/hoặc tăng nồng độ hormone giáp huyết Chẩn đoán mức lọc cầu thận Suy thận 60ml/phút; Creatinin 106Mmol/l 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá số xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm Hemoglobin Máu lắng Đơn vị g/l mm CRP Creatinin Protein tồn phần Albumin Canxi máu tồn phần Canxi ion hóa Phosphatase kiềm Vitamin D FT4 TSH PTH Giá trị bình thường 125 -145 1h: < 10 2h: < 25 < 0,5 < 106 66 - 87 34 – 48 2,2 – 2,55 1,71 – 1,29 35 - 104 >20 12,0 – 22,0 0,27 – 4,2 1,6 – 6,9 mg/dl Mmol/l g/l g/l mmol/l mmol/l U/l ng/ml pmol/l uU/l pmol/l 2.5 Địa điểm nghiên cứu 26 Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai Ngồi chúng tơi tiến hành thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống số sở y tế địa bàn Hà Nội: bệnh viện Lão khoa Trung Ương, Bệnh viện Đại Học Y Bệnh viện E 2.6 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1/2012 đến hết tháng 9/2014 2.8 Sơ đồ nghiên cứu: 27 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 3.1.1 Đặc điểm tuổi: Nhóm tuổi 50-59 60-69 >70 n % 3.1.2 Đặc điểm tuổi mãn kinh: Số năm mãn kinh 1-5 năm 5-10 năm 10.15 ăm >15 năm n % 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm: n Tiền sử bệnh lý Viêm khớp dạng thấp Bệnh lý thần kinh Đái tháo đường Cường giáp trạng Bệnh phổi mạn tính Suy thận Ung thư vú Rối loạn tiêu hóa Bệnh khớp mạn tính khác Cushing Cường cận giáp Cấy ghép nội tạng Sau cắt dày – ruột % 3.1.4 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc: Tiền sử dùng thuốc Corticoid Methotrexate Heparin Hormon tuyến giáp n % 28 3.1.5 Tỷ lệ lỗng xương nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ Lỗng xương Khơng lỗng xương n % 3.2 Đặc điểm Z score đo mật độ xương phụ nữ 50 tuổi: 3.2.1 Đặc điểm Z score theo nhóm tuổi: Nhóm tuổi 50-59 60-69 >70 Điểm Z score trung bình 3.2.2 Đặc điểm Z score hai nhóm lỗng xương khơng lỗng xương: Lỗng xương Có Khơng Điểm Z score trung bình 3.3 Đặc điểm Z score đo mật độ xương phụ nữ 50 tuổi có lỗng xương mối liên quan với số yếu tố nguy gây xương thứ phát thường gặp: 3.3.1 Đặc điểm Z score nhóm loãng xương nguyên phát: Loãng xương nguyên phát Typ Typ n Điểm Z score trung bình 3.3.2 Đặc điểm Z score nhóm có ngun nhân lỗng xương thứ phát: Nguyên nhân thứ phát Viêm khớp dạng thấp Bệnh lý thần kinh Đái tháo đường Cường giáp trạng Bệnh phổi mạn tính Suy thận Ung thư vú Rối loạn tiêu hóa Bệnh khớp mạn tính khác Cushing Cường cận giáp n Điểm Z score trung bình 29 Cấy ghép nội tạng Sau cắt dày – ruột Corticoid Methotrexate Heparin Hormon tuyến giáp 3.3.3 Mối tương quan điểm Z score số lượng nguyên nhân xương thứ phát: Biểu đồ Hệ số tương quan r 3.3.4 Giá trị ngưỡng Z score chẩn đốn lỗng xương thứ phát: Ngưỡng Độ nhạy Se Độ đặc hiệu Giá trị dự báo Giá trị dự báo âm Z score tính NPV Sp dương tính PPV -1,0 -1,5 -2,0 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 Đỗ Thị Khánh Hỷ (2008) Tìm hiểu mật độ xương, tình trạng lỗng xương số yếu tố ảnh hưởng phụ nữ sau mãn kinh Tạp chí nghiên cứu y học 58(5): p 75-80 Nguyễn Thị Ngọc Lan,(2011), Loãng xương nguyên phát, Bệnh học xương khớp NXB Giáo dục Phạm Thị Minh Đức Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Văn Tuấn, (2007) Phát triển mô hình tiên lượng lỗng xương cho phụ nữ Việt Nam Thời y học 15(4): p 7-13 H A Deutschmann, M Weger, W Weger, et al (2002) Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density J Intern Med 252(5): p 389-97 K Swaminathan, R Flynn, M Garton, et al (2009) Search for secondary osteoporosis: are Z scores useful predictors? Postgrad Med J 85(999): p 38-9 Hồ Phạm Thục Lan Nguyễn Văn Tuấn (2011) Sinh lý học loãng xương Thời y học 62(7): p 22-28 Nguyễn Văn Tuấn (2008) Lỗng xương Thơng tin Y học tháng 7/2008 Trần Đức Thọ,(2005), Bệnh loãng xương người cao tuổi NXB Y Học Phạm Thị Minh Đức,(2005), Sinh lý sinh sản Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Sinh lý học: NXB Y học Nguyễn Thy Kh (2011), Hormon giới tính bệnh lỗng xương, Báo cáo khoa học Hội nghị loãng xương thường niên lần thứ E M Shane E Stein (2003) Secondary osteoporosis Endocrinol Metab Clin North Am 32(1): p 134 A L Sikon, H L Thacker, J Carey, et al (2006) Secondary osteoporosis: are we recognizing it? J Womens Health (Larchmt) 15(10): p 1174-83 I Bergstrom, B M Landgren, and B Freyschuss (2007) Primary hyperparathyroidism is common in postmenopausal women with forearm fracture and low bone mineral density Acta Obstet Gynecol Scand 86(1): p 61-4 Mauck KF Clarke BL (2006) Diagnosis, screening, prevention and treatment of osteoporosis Mayo Clin Proc 81(5): p 672 J Terrovitis, P Zotos, E Kaldara, et al (2012) Bone mass loss in chronic heart failure is associated with secondary hyperparathyroidism and has prognostic significance Eur J Heart Fail 14(3): p 326-32 A Barone, A Giusti, G Pioli, et al (2007) Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial J Am Geriatr Soc 55(5): p 752-7 31 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D Cerda Gabaroi, P Peris, A Monegal, et al (2010) Search for hidden secondary causes in postmenopausal women with osteoporosis Menopause 17(1): p 135-9 H Karga, P D Papapetrou, A Korakovouni, et al (2004) Bone mineral density in hyperthyroidism Clin Endocrinol (Oxf) 61(4): p 466-72 N J Minaur, D Kounali, S Vedi, et al (2002) Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis II In vivo effects on bone mineral density Rheumatology (Oxford) 41(7): p 741-9 S B Broy and S B Tanner (2011) Official Positions for FRAX(R) clinical regarding rheumatoid arthritis from Joint Official Positions Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry and International Osteoporosis Foundation on FRAX(R) J Clin Densitom 14(3): p 184-9 J A Kanis, M Stevenson, E V McCloskey, et al (2007) Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis Health Technol Assess 11(7): p iii-iv, ix-xi, 1-231 M Toth and A Grossman (2013) Glucocorticoid-induced osteoporosis: lessons from Cushing's syndrome Clin Endocrinol (Oxf) 79(1): p 1-11 I Tanaka and H Oshima (2004) [Glucocorticoid-induced osteoporosis and bone mineral densimetry] Clin Calcium 14(12): p 77-82 J A Johnell Kanis, O Oden, A Johanson, H (2005) Smoking and fracture risk: a meta-analysis Osteoporos Int 16: p 155 - 162 Hồ Phạm Thục Lan Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên, Phạm Ngọc Hoa, (2011) Chẩn đốn lỗng xương: ảnh hưởng giá trị tham chiếu Thời y học 57: p 3-10 Nicholas Pocock (2013) Interpretation of DXA scans, Cập nhật tiến chẩn đốn điều trị Lỗng xương Hà Nội TP Hồ Chí Minh S Adami, F Bertoldo, M L Brandi, et al (2009) [Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis] Reumatismo 61(4): p 260-84 Ministry of Health (2009), Clinical guidelines on osteoporosis: Singapore JM Gordon Grossman, R Ranganath, VK (2010 ), American Colege of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis, Arthr Care Res p 1515 - 26 N Binkley and D Krueger (2009) What should DXA reports contain? Preferences of ordering health care providers J Clin Densitom 12(1): p 5-10 C K Yung, S Fook-Chong, and M Chandran (2012) The prevalence of recognized contributors to secondary osteoporosis in South East Asian men and post-menopausal women Are Z score diagnostic thresholds useful predictors of their presence? Arch Osteoporos 7(1-2): p 49-56 32 ... ? ?Khảo sát đặc điểm Z score đo mật độ xương phương pháp DXA phụ nữ 50 tuổi? ?? với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm Z score đo mật độ xương phương pháp DXA phụ nữ 50 tuổi Tìm hiểu mối liên quan Z. .. điểm Z score đo mật độ xương phụ nữ 50 tuổi: 3.2.1 Đặc điểm Z score theo nhóm tuổi: Nhóm tuổi 50- 59 60-69 >70 Điểm Z score trung bình 3.2.2 Đặc điểm Z score hai nhóm lỗng xương khơng lỗng xương: ... Lỗng xương Có Khơng Điểm Z score trung bình 3.3 Đặc điểm Z score đo mật độ xương phụ nữ 50 tuổi có lỗng xương mối liên quan với số yếu tố nguy gây xương thứ phát thường gặp: 3.3.1 Đặc điểm Z score