BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============== NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============== NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI - 2011 2 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Ban Giám đốc, khoa Nghề Nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai; TS Nguyễn Thị Vân Hồng-phó chủ nhiệm khoa tiêu hóa, bộ môn Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới những người thân trong gia đình đã luôn ở bên tôi, an ủi động viên và chia sẻ tôi những lúc khó khăn để tôi yên tâm học tập. Cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị, các bạn cao học nội 18 cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Hà Nội, ngày 1 tháng 11 năm 2011 Học viên Nguyễn Thị Mai Hương 3 4 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. H Ni, ngy 1 thỏng 11 nm 2011 Hc viờn Nguyn Th Mai Hng 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9]. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như viêm gan virus, rượu, các bệnh lý về đường mật như sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên chưa có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và ở nước ta bệnh thường phát hiện khi có các biến chứng. Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [14]. Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến 15 người chết vì xơ gan [14]. Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27.7% [4]. Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng như: Hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng… Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhưng nó chỉ thực hiện được ở các nước phát triển [82]. Và lượng bệnh nhân trong danh sách chờ được ghép rất đông [6]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000 bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn. Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm 6 quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59, 86,96,101,114,117]. Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver Disease) đã được nhắc đến như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, chỉ số này cũng đã được các nước ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau: 1. Đáng giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. 2. Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Những vấn đề chung về xơ gan: Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa[2]. Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [9]: - Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan. - Tái tạo tế bào gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa. - Tổn thưong lan tỏa toàn gan. - Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan. 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan: Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-75%) [4]. Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triên chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [4]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam 8 còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm dưới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5 năm. Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu, 85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm. Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. Ngày nay, tỷ lệ này còn cao hơn. 1.1.2. Các nguyên nhân gây xơ gan - Viêm gan virút: Virút viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn đến phá hủy gan. - Viêm gan tự miễn. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14]. - Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [10]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14]. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các mao mạch dưới da. Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14]. 9 Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan. Hội chứng suy chức năng gan: * Toàn thân: - Mệt mỏi, ăn kém. - Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân. - Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay do ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch Thường vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật. - Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết màng não. - Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH). * Tiêu hóa: - Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng. * Biểu hiện nội tiết: - Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Tuần hoàn bàng hệ: Thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. - Cổ trướng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều. Là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng. 10 [...]... sự sống còn lâu dài ở bệnh nhân xơ gan: Trong một tổng kết của 118 nghiên cứu gần đây phác thảo lịch sử tự nhiên và các chỉ số tiên lượng của xơ gan [34], MELD và CP đã được công nhận như là một yếu tố dự đoán sự sống lâu dài ở bệnh nhân xơ gan mất bù MELD còn dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian dài ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có hay không có kèm xơ gan 1.3.3 MELD và biến chứng của bệnh. .. 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [61] đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ được ghép gan Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng 19 dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn Chỉ số MELD được thay đổi... cơ tử vong thấp 1.3 Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan 1.3.1 Ứng dụng của MELD trong ghép gan: Trước tháng 2 năm 2002, UNOS (United Network for Organ Sharing) lựa chọn bệnh nhân cho ghép gan dựa vào số điểm CP của họ Danh sách chờ ghép đã gần 20.000 bệnh nhân và chỉ có 3 chuyên mục trong danh sách chờ cho bệnh nhân xơ gan, cụ thể là xơ gan giai đoạn 2A, 2B và giai đoạn 3 Thời... 32 trong năm đầu Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ số này không đủ khả năng để dự báo sự sống sót của bệnh nhân xơ gan giai đoạn sớm 33 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân xơ gan nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 07 năm 2011 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân * Bệnh. .. điểm Một nghiên cứu khác gợi ý rằng MELD < 10 điểm lựa cho cho phẫu thuật, MELD từ 10 đến 15 điểm có thể phẫu thuật được, MELD > 15 điểm thì không nên lựa chọn phẫu thuật [55] 1.4 Tình hình nghiên cứu về chỉ số MELD trong xơ gan Nghiên cứu của Wiesner và cộng sự công bố năm 2003, MELD dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép [111]: MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong MELD từ... báo tiên lượng của 162 của bệnh nhân xơ gan sau khi 30 làm TIPS, tính toán sự sống còn sau 3, 12, 24, 36 tháng Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Khả năng dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của MELD, CP, Emory là như nhau MELD dự báo tỷ lệ tử vong trong trong 12 tháng tốt hơn cả CP và Emory Salerno và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 140 bệnh nhân xơ gan được lựa chọn làm TIPS đã chỉ ra MELD. .. liên quan đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan 20 biến liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên 24 lượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin huyết thanh Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựa trên công thức: PI = 0,895 × cổ trướng (không = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên siêu... –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140 Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006 Điểm MELD- Na dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan có hạ natri máu có số điểm MELD- Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thường Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểm MELD- Na Nhược... chứng của bệnh gan giai đoạn cuối + Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch: Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng cả MELD và CP đều là yếu tố dự báo chính xác sự sống còn ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch MELD dự báo sự sống sót tốt hơn điểm CP trong một nghiên cứu ở 172 bệnh nhân xơ gan và chảy máu do giãn vỡ TMTQ [27], điểm số MELD cho tỷ lệ tử 27 vong có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có nguy cơ... 1.3.4 MELD trong quản lý bệnh nhân bệnh gan giai đoan cuối: - Bệnh nhân làm TIPS: MELD đầu tiên được thiết kế để dự báo sự sống sót của bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS Dấu hiệu cho làm TIPS không phải là biến độc lập để quyết định sự sống sót TIPS cấp cứu, được thực hiện ở bệnh nhân bị giãn vỡ tĩnh mạch đã được nội soi 2 lần trong vòng 24 giờ đầu thất bại, là yếu tố dự báo tử vong, những bệnh nhân này . bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan , nhằm mục tiêu sau: 1. Đáng giá chỉ số. loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD. giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan. 2. Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Những vấn đề chung về xơ gan: Những