Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trường đại học y hà nội ============== Đỗ Minh Hà Nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật PHACO Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : đề cương Luận văn thạc sỹ y học Người hướng dẫn khoa học: Pgs. Ts. Hoàng thị phúc Hà nội - 2012 1 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trường đại học y hà nội ============== Đỗ Minh Hà Nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật PHACO Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : đề cương Luận văn thạc sỹ y học Người hướng dẫn khoa học: Ts. Phạm văn tần Hà nội - 2012 2 các chữ viết tắt GM Giác mạc PT Phẫu thuật TB Tế bào TTT Thuỷ tinh thể HVPG Hiển vi phản gương IOL Thuỷ tinh thể nhân tạo 3 Mục lục 4 ĐặT VấN Đề Đục thể thuỷ tinh (TTT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo WHO năm 1984 có 27-35 triệu người bị mù do nhiều nguyên nhân trong đó 1/2 số người mù do đục TTT. Theo David Youston (1995) toàn thế giới có khoảng 20 triệu người đục TTT có thị lực < 3/10. Theo kết quả điều tra cơ bản trên cả nước năm 1990 tỷ lệ người đục TTT là 0,5%. ở Việt Nam theo thống kê của Viện Mắt năm 1995 số người mù do đục TTT khoảng 600.000 người, chiếm 0,8% dân số. Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của vi phẫu thuật, phẫu thuật TTT (lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT) là phẫu thuật khá an toàn, ít biến chứng, phục hồi thị lực nhanh chóng và tối đa cho người bệnh. Tuy nhiên, là phẫu thuật bán phần trước, phẫu thuật TTT rất dễ gây tổn thương giác mạc, đặc biệt là tổn thương tế bào nội mô giác mạc Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [51]. Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của nội mô GM, trong một số rất ít trường hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng của nội mô, có thể diễn ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn. Việc đánh giá tình trạng nội mô trước phẫu thuật, sự biến đổi của tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lượng bệnh, sự thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc. Cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày 5 giác mạc sau phẫu thuật TTT cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàyvới mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổichiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco. 6 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu và Sinh lý GIáC MẠC Giỏc mạc là 1/6 của vỏ ngoài nhón cầu, nú cú tớnh chất trong suốt vừa cú tỏc dụng cơ học ngăn giữa mắt với môi trường bên ngoài vừa có tác dụng cho phép thẩm thấu trao đổi chất giữa bề mặt và môi trường bên trong nhón cầu. Giỏc mạc biệt húa vụ mạch, sống được là nhờ oxy ngoài môi trường thong qua bề mặt phái trước giác mạc và nhờ các chất dinh dưỡng từ thủy dịch đi qua bề mặt phái sau giác mạc, do đó nó có đặc tính về quang học các cấu trúc lân cận giác mạc như kết mạc và cỏc tuyến lệ cũng tham gia bảo vệ giác mạc và đảm bảo tính quang học thông qua chế tiết chất bôi trơn trờn bề mặt giỏc mạc. Giác mạc có đường kớnh 12,6mm theo chiều ngang và 11,7mm theo chiều thẳng đứng mặt trước của giác mạc cong không đều độ cong của bề mặt vựng trung tõm khoảng 7,8mm, công suất khúc xạ của giác mạc khoảng 48 điop. Giác mạc chu biên dẹt, phía mũi dẹt hơn phớa thỏi dương, độ dày trung bỡnh của giỏc mạc vựng trung tõm là 0,52mm và vựng chu biờn là khoảng 0,65mm – 0,7mm. Giác mạc được chia làm 5 lớp: Biểu mụ, màng bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô, phim nước mắt phía trước giác mạc không phải là một phần của giác mạc nhưng nó có liên quan mật thiết với giác mạc về mặt giải phẫu và chức năng. 1.2.1. Biểu mụ: Biểu mụ tầng khụng sừng húa, trúc vảy của giỏc mạc gồn 4-6 lớp, tế bào chiếm 10% bề dày giỏc mạc. Biểu mô được chia thành 3 lớp: 7 - Lớp bề mặt hay lớp trúc vảy - Lớp giữa hay lớp tế cỏnh - Lớp sâu hay lớp tế bào đày 1.2.2. Cỏc tế bào bề mặt + Thường cú 2 lớp tế bào bề mặt - Cỏc tế bào cú hỡnh đa diện đường kớnh 40-60mm, ở vựng nhõn tế bào dày 4-6mm, chu biờn dày 2mm. 1.2.3. Cỏc tế bào hỡnh cỏnh Là lớp chuyển tiếp giữa tế bào đáy và các tế bào bề mặt 1.2.4. Cỏc tế bào đáy Các tế bào đáy hỡnh cột sống đứng cao 20mm và đường kớnh 8-10mm. Nú là lớp mầm của biểu mụ. 1.2.5. Màng đáy và màng bowman - Lớp này là 1 vựng rộng 8-10mm nằm dọc theo mặt trước nhu mụ khi ta quan sỏt bằng kớnh hiển vi quang học. Lớp màng Bowman khụng tỏi sinh trở lại sau chấn thương và thường bị coi là cú tham gia vào quỏ trỡnh biểu mụ húa giỏc mạc, tuy nhiờn ngày nay người ta xác định đó là lớp màng đáy nằm ở trước lớp Bowman chỳ khụng phải là lớp Bowman. Màng đáy có 2 chức năng quan trọng là: nó là nền đỡ cho biểu mô và là ranh giới ngăn cách giữa biều mô và nhu mô, cấu trúc màng đáy gồm 1 vùng trong phớa trước hay màng trong và một vùng đặc phía sau hay màng đặc. Nghiên cứu so sánh độ dày màng đáy ở giác mạc người bị đái tháo đường với nhúm người bỡnh thường cùng lứa tuổi thấy độ dày màng đáy có liên quan đến bệnh đái tháo đường nhưng khụng lien quan đến tuổi, giới, chủng tộc hay thời gian mắc bệnh. 1.2.6. Nhu mụ 8 nhu mụ chiếm 90% bề dày giỏc mạc bào nằm rải rỏc giữa cỏc lớp, cú cỏc sợi trục thần kinih cựng với cỏc tế bào schwann ở phần ba trước và giữa của nhu mụ Collagen chiếm khoảng 71% toàn bộ trong lượng khô của giác mạc và là những cấu trúc đại phân tử đảm bảo cho tổ chwucs có tính trong suốt nhưng vẫn chịu được ỏp lực nội nhón. 1.2.7. Màng Descemet Là 1 màng đáy dày do nội mô chế tiết ra bao gồm phần trước cú võn và phần sau khụng cú võn. Màng Descemet bắt đầu được chết tiết ra từ tháng thứ 4 của thời kỳ thai nghén, có độ dày tăng dần theo tuổi nhưng chỉ thay đổi ở lớp không có vân. 1.2.8. Nội mụ Nội mô giác mạc được tạo bởi một lớp hàng tế bào đơn bào gồm khoảng 400.000 tế bào, dày 4-6mm ở mặt sau giỏc mạc.Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [51]. Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của nội mô GM, trong một số rất ít trường hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng của nội mô, có thể diễn ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn. Việc đánh giá tình trạng nội mô trước phẫu thuật, sự biến đổi của tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lượng bệnh . 1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong và sau phẫu thuật nhãn cầu. 9 Các sang chấn cơ học do phẫu thuật, tổn thương do phản ứng viêm trong tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn và loạn dưỡng nội mô đều góp phần vào sự rối loạn hình thể và chức năng của tế bào nội mô GM [13]. ở người, tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi phục của lớp tế bào nội mô GM đòi hỏi sự giãn rộng và di cư tế bào [11], [30]. Theo Nishida (1998), nội mô GM người chỉ có thể phân bào ở mức độ nhất định trong môi trường nuôi cấy, khi được cung cấp các yếu tố kích thích phân bào và yếu tố gắn kết. Tuy nhiên thuỷ dịch và môi trường trong tế bào không có đủ hàm lượng protein cần thiết và các yếu tố kích thích phân bào, vì vậy nội mô GM đã mất không được tái tạo, khi có tổn thương nội mô vì bất kỳ lý do nào, các tế bào xung quanh sẽ giãn rộng và di cư để che phủ vùng bị tổn hại, các tế bào trở nên mỏng hơn và bị kéo căng để lớp nội mô được đảm bảo tính liên tục [11], [36], [43]. Sau khi tế bào bị tổn thương hoặc bị bong ra, nhu mô GM xung quanh phù, chỉ những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay vào quá trình sẹo hoá: bào tương biến dạng, hình thành các chân giả di chuyển với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet. Những chuyển động này là do biến đổi của lưới sợi actin và những ống siêu vi của khung tế bào. Sự sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập trung các mũi nhọn của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện ngay trong những giờ đầu sau tổn thương [13], [37], [46]. Đồng thời với sự di cư tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và fibronectin là các chất có vai trò trong dính kết tế bào. Hai glycoprotein này bị giữ lại trong tế bào trong quá trình di cư, làm cho sự di cư tế bào diễn ra dễ dàng hơn. 10 [...]... Số BN Tỷ lệ % 3.2 Biến đổi của chiều dày GM sau Phẫu Thuật qua các thời điểm theo dõi: Chiều dày giác mạc Số BN Tỷ lệ % Sau 1 tuần Sau 2 tuần Sau 1 tháng Tổng số 34 Chương 4 Dự KIếN bàn luận 1 Nhận xét về sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật phaco 2 Nhận xét về các yếu tố ảnh hưởng đến chiều dày GM sau thuật phaco 35 dự kiến kết luận 1 Sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật phaco 2 Nhận xét về... [47] Tuy nhiên, mức độ biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật ở từng vùng của giác mạc là khác nhau R.O.Schultz và cộng sự (1986) đã khảo sát sự thay đổi chiều dày giác mạc, biến đổi số lượng và hình thể tế bào nội mô ở từng vùng giác mạc [42] Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi số lượng và hình thể tế bào (sự giảm tỷ lệ tế bào sáu cạnh, tăng giãn rộng tế bào, tăng hệ số biến thiên) diễn ra mạnh... mô giác mạc ổn định về mật độ tế bào và ngừng quá trình biến đổi về hình thái trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật ở tất cả các vùng của GM [19], [38], [42] 16 Cũng theo kết quả nghiên cứu của Schultz, sự mất tế bào nội mô ngay tại vùng giác mạc phía trên (vùng mép mổ) sau phẫu thuật trong bao nhiều hơn so với phẫu thuật ngoài bao Gần đây, Bùi Thị Thu Hương và cộng sự (1999) đã nghiên cứu sự biến đổi. .. sút nội mô thực sự và gây phù giác mạc mất bù Khi sự mất tế bào nội mô tới trên 80% thì xảy ra sự ngấm nước GM do quá ngưỡng bù trừ 1.2.3 Biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT Sự toàn vẹn chức năng của nội mô là cần thiết cho sự trong suốt hoàn toàn của giác mạc Chức năng của nội mô bị đe doạ trong tất cả các phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là trong phẫu thuật TTT Phẫu thuật TTT thường gây ra sự rối loạn chức... guttata, viêm màng bồ đào, - Một số biến chứng trong phẫu thuật: xuất huyết, vỡ bao sau rộng không đặt được TTT, treo TTT nhân tạo, 27 - Biến chứng nặng sau phẫu thuật không đo được nội mô GM và chiều dày giác mạc: viêm nội nhãn, loét GM, 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu z12− α / 2 pq n= d2 Trong đó: z1−α / 2 : độ tin... Sau phẫu thuật: Kháng sinh, chống viêm tại chỗ và toàn thân + Đánh giá chiều dày giác mạc sau mổ bằng máy siêu âm + Đánh giá nội mô giác mạc sau mổ bằng sinh hiển vi và máy đếm nội mô ở 3 vùng: mép mổ, trung tâm, vùng đối diện +Phẫu thuật đều do phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện, sử dụng cùng một loại chất nhầy (Hydroxypropylmethylcellulose 2%) và dịch rửa hút (Ringer lactat),đo chiều dày giác. .. máy tính 1.3.3 Đo chiều dày giác mạc 24 Độ dày giác mạc là một chỉ số gián tiếp để đánh giá sinh lý nội mô, nó tương quan chặt chẽ với những số đo chức năng Giác mạc người bình thường ở trung tâm có độ dày trung bình là 0,52mm, giác mạc chu vi dày hơn [6] Độ dày GM được đo bằng máy siêu âm hoặc bộ phận siêu âm gắn vào máy đếm nội mô Năm 1980 Kremer là người đầu tiên đo chiều dày giác mạc bằng siêu âm... của giác mạc, phép đo khách quan cho phép tránh những dao động kết quả giữa các người đo, máy đo gọn nhẹ có thể cầm tay và sử dụng trong phẫu thuật Để đo chính xác, cần xác định tốc độ truyền âm thanh qua nhu mô giác mạc Các nghiên cứu hiện nay đều thống nhất tốc độ lan truyền của âm thanh qua giác mạc bình thường bằng 1640m/giây Khi đo chiều dày giác mạc, đầu dò được đặt vuông góc với bề mặt giác mạc. .. sau phẫu thuật phaco 2 Nhận xét về các yếu tố ảnh hưởng đến chiều dày GM sau phẫu thuật phaco tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1 Bùi Thị Thu Hương (2001), Sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật ngoài bao và nhũ tương hoá thể thủy tinh”, Bản tin nhãn khoa, số 9 , Tr 2 – 7 2 Hội nhãn khoa Mỹ (1995), “Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác mạc Nhà xuất bản y học Tr 59 – 60 3 Nguyễn Hữu Châu, Nguyễn... trình phẫu thuật nhưng thường biểu hiện trong ngày đầu bằng phù giác mạc Thông thường phù sẽ giảm dần và hết sau vài tuần nhưng nếu không hết hẳn sau vài tháng thì thường không hồi phục Việc bảo vệ nội mô trong phẫu thuật và kiểm soát phản ứng viêm trong và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng phòng ngừa các rối loạn chức năng nội mô cũng như làm giảm sự mất nội mô sau PT 1.2.2 Những đặc điểm của sự biến . tiên lượng bệnh, sự thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc. Cho tới nay, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày 5 giác mạc sau phẫu thuật TTT cũng như. đến sự thay đổi này, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàyvới mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự. . 1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong và sau phẫu thuật nhãn cầu. 9 Các sang chấn cơ học do phẫu thuật,