BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU VỀ TUỔI ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Khóa 2007 - 2013 Hà Nội – 2013 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU VỀ TUỔI ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA Khóa 2007 - 2013 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PSG TSPHẠM MẠNH HÙNG Hà Nội – 2013 2 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội và viện Tim mạch đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. GS TS Nguyễn Lân Việt, Viện trưởng viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa luận. PGS TS Phạm Mạnh Hùng, Trưởng đơn vị can thiệp mạch, Phó trưởng khoa cấp cứu tim mạch C3, viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Nhân tài Đất Việt trong lĩnh vực Y học 2010, một giảng viên tâm huyết của Bộ môn Tim mạch trường ĐH Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình thực hiện đề tài, đã chỉ bảo tận tình cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong thời gian học tập và nghiên cứu. ThS BS Văn Đức Hạnh, khoa cấp cứu tim mạch C1, đã tận tình hướng dẫn, giới thiệu cho tôi nhiều tài liệu tham khảo và nghiên cứu bổ ích. Cácbác sĩ, điều dưỡng, các anh chị học viên sau đại học tại các khoa, phòng thuộc Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, đã tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu, và cho tôi nhiều lời khuyên hữu ích trong thời gian 5 tháng thực hiện đề tài. Toàn thể các thầy cô giáo đã nhiệt tình dìu dắt tôi trong suốt 6 năm học tập và rèn luyện tại trường Đại Học Y Hà Nội, tại các bệnh viện mà tôi đã học tập. Những bệnh nhân NMCT cấp điều trị tại Bệnh viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu và giúp tôi có số liệu để thực hiện khóa luận này. Cuối cùng, xin cảm ơn cha mẹ, gia đình và bạn bè thân thiết đã luôn động viên khích lệ, chia sẻ mọi khó khăn và tạo những điều kiện tốt nhất để tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp. 3 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội. - Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan đề tài trên là của riêng tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS BS Phạm Mạnh Hùng. Các số liệu trong đề tài là trung thực, không trùng lặp với bất kỳ đề tài nào khác. Sinh viên Trần Hoài Nam 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cholesterol TP : Cholesterol toàn phần ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường FRS : Framingham Risk Score HA : Huyết áp HATT: : Huyết áp tâm thu HDL-C : High Density Lipoprotein Cholesterol LDL-C : Low Density Lipoprotein Cholesterol NMCT : Nhồi máu cơ tim 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống con người không ngừng thay đổi về mọi mặt văn hóa, xã hội… và sức khỏe. Mô hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong. Đầu thế kỷ 20 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm 10%, đến đầu thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở các nước đang phát triển [43]. Ước tính của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) cho thấy, hàng năm có khoảng 17 triệu người bị tử vong do bệnh tim mạch, trong đó tỷ lệ mắc/tử vong do NMCT luôn chiếm vị trí hàng đầu. Ở Việt Nam trong những năm gần đây có rất nhiều sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do NMCT vẫn rất cao với các biến chứng nguy hiểm, để lại di chứng nặng nề, như sốc tim, rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Điều này đòi hỏi phải nâng cao hiệu quả công tác dự phòng NMCT tại cộng đồng. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra được các thang điểm lượng giá nguy cơ của bệnh lý mạch vành như các thang điểm Framingham, EUROSCORE, PROCAM, INDIANA… dựa trên các yếu tố kinh điển: tuổi, giới, nồng độ LDH trong máu, các men tim troponin, huyết áp tâm thu, chức năng thất trái trên siêu âm tim… Các thang điểm trên đã giúp ích rất nhiều cho việc dự báo nguy cơ bệnh mạch vành tại cộng đồng tuy nhiên đòi hỏi nhiều thông số, tính toán tương đối phức tạp và khó khăn cho người dân trong việc nắm bắt và áp dụng, từ đó có ý thức thay đổi lối sống và tuân thủ điều trị để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh mạch vành. 6 Tuổi động mạch là một thông số được đưa ra để tính toán nguy cơ mắc bệnh mạch vành tại cộng đồng, với ưu điểm đơn giản, dễ áp dụng và dễ hiểu đối với cả người bệnh không có kiến thức chuyên môn, hiện đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá Tuổi động mạch trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bởi vậy em tiến hành đề tài “Nghiên cứu tuổi động mạch trên bệnh nhân NMCT cấp” nhằm mục tiêu “Đánh giá mối tương quan giữa Tuổi động mạch với các yếu tố nguy cơ của NMCT cấp”. Từ đó đưa ra khuyến cáo giúp nâng cao hiệu quả tuyên truyền dự phòng bệnh mạch vành trong cộng đồng và giúp người bệnh có ý thức tuân thủ điều trị. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1: Tình hình bệnh Nhồi máu cơ tim cấp: 1.1.1: Trên thế giới: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong vài thập kỷ qua, song NMCT cấp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước công nghiệp và càng ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [43]. Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, 16,8 triệu người được chẩn đoán bệnh mạch vành, với 7,9 triệu người bị MNCT. Bệnh mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005. 1.1.2: Ở Việt Nam: Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm 1980 chỉ có khoãng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 chỉ tính riêng số lượng bệnh nhân được tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp 1835 ca. Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 8 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 ) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [18]. 1.2: Đại cương về Nhồi máu cơ tim cấp: 1.2.1: Định nghĩa: Năm 1994 người ta đưa ra danh từ hội chứng mạch vành cấp, danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và bao gồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính: cơn đau thắt ngực không ổn định chiếm gần 60%, NMCT cấp có ST không chênh chiếm 2/3, còn lại 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên [1]. Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài. Trước đây NMCT chỉ được chẩn đoán khi vùng hoại tử có diện tích từ 2cm 2 trở lên. Hiện nay với tiến bộ của kỹ thuật định lượng các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim như Troponin I, T, nên có thể phát hiện vùng cơ tim bị hoại tử với trọng lượng rất nhỏ (<1gam). Vì vậy Hội tim mạch Châu Âu và Trường môn Tim mạch Mỹ đã đưa ra định nghĩa mới: “Nhồi máu cơ tim là tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử, do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim”. NMCT cấp phần lớn do vỡ, nứt mãng xơ vữa động mạch vành, tạo huyết khối, tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi động mạch vành đó [7], [41]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành [19] Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát từ xoang valsalva tại gốc động mạch chủ. Động mạch vành phải 9 nằm trong rãnh nhĩ thất phải chia nhiều nhánh cho thất phải. Động mạch vành trái cho nhánh động mạch liên thất trước và động mạch mũ tưới máu cho vùng trước bên của thất trái, động mạch liên thất trước chia các nhánh chéo cung cấp máu cho thành trước thất trái và một số nhánh xuyên cho vách liên thất. Đa số trường hợp, động mạch liên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau. Động mạch liên thất trước là động mạch lớn và quan trọng nhất của hệ thống mạch vành. Động mạch mũ nằm trong cảnh nhĩ thất trái chạy quanh mặt bên của thất trái và tận cùng bằng nhiều nhánh động mạch bờ. Động mạch vành phải nuôi dưỡng phần sau thất trái và 1/3 sau vách thất trái, cơ nhú sau. Hình 1.1: Hình ảnh động mạch vành 10 [...]... ( X±SD ) 3,3±1,21 Nguy cơ FRS (%)( X±SD ) 13,58 ± 8,28 34 3.2: Đặc điểm Tuổi động mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 3.2: Đặc điểm Tuổi động mạch của nhóm nghiên cứu Tuổi động mạch Nam Nữ Chung 51 – 64 20 4 24 65 – 74 17 10 27 75 – >80 45 22 67 Tổng 82 36 118 Hình 3.1: Phân bố Tuổi động mạch Nhận xét: - Tuổi động mạch của bệnh nhân dao động từ 51 – 80+ tuổi Tỷ lệ Tuổi động mạch trong khoảng 76 –... suy gan - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2: Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả 29 2.2.2: Quy trình nghiên cứu: Trên tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, chúng tôi tiến hành các bước như sau: 2.2.2.1: Bước 1: Thu thập số liệu Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án... tập trung nhất (67%) Tuổi động mạch trung bình của các bệnh nhân là 73,44 ± 7,33 trong đó nam là 72,78 ± 7,59 và nữ là 74,94 ± 6,56 Tuổi động mạch của nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê (p=0,02) 35 3.3: Đánh giá mối liên quan giữa Tuổi động mạch với các yếu tố nguy cơ của Nhồi máu cơ tim cấp: 3.3.1: Tuổi thực: Bảng 3.3: Mối liên quan giữa Tuổi động mạch với Tuổi thực Tuổi động mạch Tuổi thực p Nam Nữ... nội trung mach động mạch cảnh: Đo IMT động mạch cảnh được thực hiện với đầu dò siêu âm B-mode có độ phân giải cao Các vị trí được khảo sát gồm động mạch cảnh chung, hành cảnh và động mạch cảnh trong Nghiên cứu lớn nhất xác nhận giá trị dự báo các biến cố tim mạch nặng của IMT động mạch cảnh là nghiên cứu ARIC Kết quả cho thấy IMT động mạch cảnh càng dày thì nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng trong... 2008: Nghiên cứu Tim Framingham đánh giá tuổi Tim /Tuổi động mạch & các biến cố tim mạch liên quan tới mảng xơ vữa [28] Ngoài ra còn các thang điểm Framingham khác hướng đến đánh giá các biến cố tim mạch riêng lẻ như: bệnh mạch máu ngoại vi (1997), đột quỵ (1991), suy tim (1999), nguy cơ bệnh tim mạch cả đời (2006), nguy cơ BMV cả đời (1999) và nguy cơ bệnh tim mạch trong 30 năm (2009) Hạn chế của thang... cơ kèm theo Tuy nhiên, tuổi tim chỉ là khái niệm đơn giản trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu giúp BN dễ dàng tuân thủ điều trị Tuổi tim phản ánh mức độ già đi của mạch máu ==> Tuổi tim trên thực tế phản ảnh Tuổi động mạch (Vascular Age) Tuổi động mạch là một thông số phản ánh mức độ tình trạng lão hóa của động mạch, gây nên do sự tổn thương lớp nội mạc 1.5.2: Phương pháp tính tuổi động mạch. .. nguy cơ của các nguy cơ tim mạch Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: - Tuổi: Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi. .. chuyển đạo trước tim liên tiếp 3 Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường 2.1.2: Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân sau sẽ bị loại trừ khỏi phạm vi nghiên cứu: - Bệnh nhân đã hoặc đang bị biến cố tim mạch nặng: hội chứng động mạch vành cấp, Suy tim nặng, giai đoạn cấp của tai biến mạch não, phình tách động mạch chủ giai đoạn cấp tính - Bệnh nhân bị bệnh lý nội khoa... lượng giá nguy cơ tim mạch: Như vậy, phù hợp với cơ sở sinh lý bệnh học từ y học biện chứng, các NC lớn đã xác định được ít nhất 06 yếu tố nguy cơ quan trọng bậc nhất của nhóm bệnh lý tim mạch nói chung, và bệnh mạch vành nói riêng Đồng thời, các luận cứ này cũng khẳng định rằng, bệnh tim mạch là nhóm bệnh đa cơ chế bệnh sinh và đa yếu tố nguy cơ, mặc dù từng RF đơn độc cũng vẫn là một thể bệnh độc lập... hơn Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới bốn phần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65 - Giới: Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao, sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch . rãi trên thế giới. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá Tuổi động mạch trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Bởi vậy em tiến hành đề tài Nghiên cứu tuổi động mạch trên bệnh nhân. nhánh động mạch vành gây ra thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi động mạch vành đó [7], [41]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành [19] Động mạch. trường hợp, động mạch liên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau. Động mạch liên thất trước là động mạch lớn và quan trọng nhất của hệ thống mạch vành. Động mạch mũ nằm