BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HƯƠNG THỦY NGHI£N CøU T×NH TR¹NG THIÕU M¸U ë BÖNH NH¢N SAU GHÐP THËN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Hà Phan Hải An HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô và bạn bè đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đống Đa, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Hà Phan Hải An, người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức bổ ích cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức và Khoa Nội II Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè đã động viên và luôn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tác giả Lê Thị Hương Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn là hoàn toàn có thật và các kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào. Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn. Tác giả Lê Thị Hương Thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEIs: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (chất ức chế men chuyển angiotensin). ARB: Angiotensin receptor blockers (ức chế thụ thể angiotensin). BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể). BN: Bệnh nhân. CMV: Cytomegalo virus. CRP: C - reactive protein (protein C phản ứng). CsA: Cyclosporin A. DNA: Deoxyribo nucleic acid. EBV: Epstein - Barr virus. EPO: Erythropoietin. FAV: Fistula arterio venous (cầu nối thông động tĩnh mạch). GFR: Glomerula Filtation rate (mức lọc cầu thận). GOT: Glutamic Oxaloacetic Transaminase. GPT: Glutamic Pyruvate Transaminase. H: Hight (chiều cao). Hb: Hemoglobin (huyết sắc tố). Hct: Hematocrit. KST: Ký sinh trùng. MCV: Mean corpuscular volume (thể tích trung bình hồng cầu). MCHC: Mean corpuscular hemoglobin concentration (nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu). MLCT: Mức lọc cầu thận. MMF: Mycophenolate Mophétil. MPA: Myfortic. Pcr: Nồng độ creatinin máu. PTH: Para thyroid hormon (hormon tuyến cận giáp). Rh: Rhesus factor (yếu tố Rhesus). rHuEPO: Recombinant human erythropoetin (erythropoietin tái tổ hợp người). RNA: Acid ribonucleic. SPSS: Statistical Package for Social Sciences (phần mềm thống kê). TTDD: Tình trạng dinh dưỡng. USRDS: United States Renal Data System (hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ). Vit B 12 : Vitamin B 12 . W: Weigh (cân nặng). WHO: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới). MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU 3 1.1.1. Định nghĩa thiếu máu 3 1.1.2. Dịch tễ học 3 Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 - 30%. Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng 40 - 65%. Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số nước như: Mỹ - 5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3% [23]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5 tuổi tỷ lệ này là 29,8% (NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995). Chính vì vậy, nhiều tác giả cho rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu máu trong dân số với điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng [51][50] 3 1.1.3. Phân loại thiếu máu 4 1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU 4 1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu 5 1.2.2. Thiếu máu do tan máu 6 1.2.3. Thiếu máu do chảy máu 7 1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu 8 1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính8 1.3. HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU 18 CHƯƠNG 2 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2. Các bước tiến hành 21 Giai đoạn 1: 21 - Bước 1: xét nghiệm công thức máu cho tất cả các bệnh nhân 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng để sàng lọc ra nhóm bệnh nhân có thiếu máu 21 - Bước 2: chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân trong nhóm không thiếu máu làm nhóm chứng 21 - Bước 3: Tiến hành nghiên cứu sâu trên 2 nhóm bệnh nhân đã được chọn. 21 Giai đoạn 2: 21 2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả 27 2.2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 27 2.2 5. Kỹ thuật khống chế sai số 28 CHƯƠNG 3 28 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 30 3.1.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp 35 3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU 35 CHƯƠNG 4 46 BÀN LUẬN 46 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 46 4.1.1. Đặc điểm dân số học 46 4.1.2. Tần suất thiếu máu 48 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,0%. Tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân sau ghép thận không được chú ý đến một cách đầy đủ; một phần do thận ghép không thể hoạt động tối ưu so với người khỏe mạnh và ngay cả với người chỉ có một thận. Sau ghép tạng người ta tập trung chú ý vào việc điều trị chống thải ghép và tình trạng chức năng thận mà ít để ý đến tình trạng thiếu máu. Tần suất thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, sau ghép thận có tình trạng thiếu máu từ 20 - 40%. Theo Saito (Nhật Bản), tình trạng thiếu máu có thể gặp ở 20,0% bệnh nhân sau ghép thận [52]. Một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện ở 16 nước Châu Âu kết luận rằng có 38,6% sau ghép thận bị thiếu máu [57]. Ở Anh, nghiên cứu cho thấy sau ghép thận 12 tháng có 53,0% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu. Một nghiên cứu khác tại ba trung tâm ghép thận ở Sudan cho thấy có 39,5% bệnh nhân còn tồn tại tình trạng thiếu máu sau ghép [14] 48 Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Thiếu máu dẫn đến phì đại thất trái và suy tim sung huyết, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sau ghép thận. Đồng thời thiếu máu còn là yếu tố nguy cơ làm thúc đẩy nhanh sự tiến triển của tình trạng thải ghép ở bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Darshika Chhabra trên 1023 bệnh nhân sau ghép thận trong thời gian 4 năm đã kết luận có sự liên quan giữa tình trạng thiếu máu đến tỷ lệ tử vong và thải ghép so với nhóm bệnh nhân không có thiếu máu [19]. Molnar nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân có và không có thiếu máu ở 938 bệnh nhân ghép thận thấy rằng: ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu tỷ lệ tử vong và thải ghép đều cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có thiếu máu; tỷ lệ tử vong tương ứng giữa hai nhóm là 18,0% so với 10,0% và tỷ lệ thất bại ghép tương ứng là 17,0% so với 6,0% [38]. Thiếu máu làm tăng tỷ lệ tử vong ở cả quần thể bình thường cũng như quần thể bệnh nhân ghép thận. Chính vì vậy, phát hiện sớm và điều trị tối ưu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như giảm tỷ lệ tử vong cho các bệnh nhân sau ghép 49 4.1.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu 49 4.1.4. Tình trạng thiếu máu theo thời gian ghép thận 50 4.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận 51 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG 30 Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới tính 31 Nhóm nghiên cứu 31 Giới 31 Không thiếu máu 31 Có thiếu máu 31 Tổng 31 p 31 n 31 % 31 n 31 % 31 n 31 % 31 Nam 31 134 31 88,2 31 18 31 11,8 31 152 31 100 31 0.001 31 Nữ 31 52 31 69,3 31 23 31 30,7 31 75 31 100 31 Tổng 31 186 31 82,0 31 41 31 18,0 31 227 31 100 31 Tỷ lệ thiếu máu ở nữ giới cao hơn ở nam giới với sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001 31 Bảng 3.3 : Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm nghiên cứu 31 Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo đặc điểm huyết học 33 Thể tích trung bình hồng cầu (f/l) 33 Số bệnh nhân 33 Tỷ lệ % 33 8 33 19,5 33 26 33 63,4 33 7 33 17,1 33 41 33 100 33 Bảng 3.5: Thiếu máu và tình trạng dinh dưỡng 34 [...]... phần tìm hiểu các nguyên nhân, từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp cho việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận ’, nhằm 2 mục tiêu: 1 Xác định tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận 2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN... thấy sau ghép thận 12 tháng có 53% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu Một nghiên cứu khác tại ba trung tâm ghép thận ở Sudan cho thấy có 39,5% bệnh nhân còn tồn tại tình trạng thiếu máu sau ghép [14] Trong số các nguyên nhân của thiếu máu sau ghép thận đã được thông báo trong nghiên cứu của tác giả Matthias Lorenz có 20,1% trường hợp thiếu máu có liên quan đến thiếu sắt [35] 1.3 HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU Tình. .. đến thiếu máu có thể đơn độc cũng có thể là sự kết hợp cùng lúc của nhiều nguyên nhân Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ thiếu máu sau ghép ở các nước đang phát triển Một nghiên cứu ở Nhật Bản đã kết luận rằng tình trạng thiếu máu có thể gặp ở 20% bệnh nhân sau ghép [52] Một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện ở 16 nước Châu Âu kết luận rằng có 38,6% sau ghép thận bị thiếu máu 18 [57] Ở Anh, nghiên cứu. .. sắc hồng cầu nhỏ - Thiếu máu đẳng sắc - Thiếu máu hồng cầu to 1.1.3.3 Phân loại thiếu máu theo di truyền - Thiếu máu bẩm sinh - Thiếu máu mắc phải 1.1.3.4 Phân loại thiếu máu theo tốc độ thiếu máu - Thiếu máu cấp - Thiếu máu mạn tính 1.1.3.5 Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu - Thiếu máu nhẹ - Thiếu máu vừa - Thiếu máu nặng 1.2 NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU Thiếu máu là khi các tế bào hồng cầu bình thường... nhất định bệnh nhân còn tồn tại tình trạng thiếu máu sau ghép thận mặc dù chức năng thận ghép vẫn trong giới hạn bình thường Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ gây thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận như: thiếu hụt erythropoietin do thận suy, thiếu hụt vitamin B12 và acid folic, thiếu sắt, mất máu, viêm mạn tính…Trong khi đó chưa có công trình nghiên cứu trong... nhóm bệnh nhân là tương đương 46 Bảng 3.24: Bệnh lý dạ dày - tá tràng phát hiện qua nội soi .46 và tình trạng thiếu máu 46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo giới tính .29 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong quần thể ghép thận 29 Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân trong nhóm thiếu máu .30 Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận( n=41)... thiếu máu và sắt huyết thanh 39 Tỷ lệ phân bố các mức sắt huyết thanh ở hai nhóm bệnh nhân là tương đương 39 Bảng 3.14 Tình trạng thiếu máu và ferritin 40 Bảng 3.15 Tình trạng thiếu máu và transferrin .40 Bảng 3.16 Nồng độ acid folic và tình trạng thiếu máu 40 Bảng 3.17 Nồng độ vitamin B12 và tình trạng thiếu máu 42 Bảng 3.18 Tình trạng viêm ( CRP ) và thiếu máu sau ghép thận. .. 2 kết quả: 32% so với 15%, p . tượng nghiên cứu 46 4.1.1. Đặc điểm dân số học 46 4.1.2. Tần suất thiếu máu 48 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận trong nghiên cứu của chúng tôi là 18,0%. Tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân. nguyên nhân, từ đó đề xuất những giải pháp phù hợp cho việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận ’,. có 38,6% sau ghép thận bị thiếu máu [57]. Ở Anh, nghiên cứu cho thấy sau ghép thận 12 tháng có 53,0% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu. Một nghiên cứu khác tại ba trung tâm ghép thận ở Sudan