1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp và là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV và HIV là lý do chính gây nên những thất bại trong các mục tiêu kiểm soát bệnh lao [1]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất một phần ba số người nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [2-5]. Số người chết vì lao có liên quan đến HIV tăng đáng kể từ 350 nghìn người năm 2010 lên 430 nghìn người năm 2011 [3, 4]. Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ở người nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34 lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tế (BYT) năm 2012 [4, 6]. Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới [7]. Bên cạnh đó, tình hình dịch HIV vẫn còn cao và khó kiểm soát. Cả nước có tổng số 204.019 trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 [8]. Tỷ lệ mắc lao thể hoạt động ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6% [9]. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân (BN) lao tăng từ 3,6% năm 2009 đến 8% năm 2011[6], [10]. Một số khu vực, tỷ lệ này cao hơn hẳn như thành phố Hồ Chí Minh 9,3%, Hải Phòng 11,8% và Bình Dương 14% [6]. Vì vậy, việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc đồng thời lao và HIV và sự liên kết chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV là rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh. WHO đã điều chỉnh lại hướng dẫn về theo dõi và đánh giá các hoạt động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống HIV với khuyến nghị cần sàng lọc HIV trong điều trị lao [11]. Từ khi thực hiện hướng dẫn này, ước tính khoảng 1,3 triệu người đã được cứu trên toàn 2 thế giới từ 2005 đến năm 2011 [5]. Tại Việt Nam, năm 2007, BYT đã ban hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình quản lý này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị HIV trên BN lao và lao trên BN HIV [12]. Tuy nhiên theo nhận định của BYT, sự phối hợp giữa hai chương trình quản lý HIV và lao còn nhiều hạn chế và bất cập [6]. Sơn La là tỉnh đứng thứ 5 trong cả nước về số lượng người nhiễm HIV còn sống với 6.294 trường hợp tính đến thời điểm năm 2012 [8]. Theo ước tính quốc gia, có khoảng 10% người nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [13], trong khi đó theo số liệu báo cáo từ Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS (TTPC HIV/AIDS) tỉnh Sơn La thì tỷ lệ này được phát hiện rất thấp chỉ 2%. Năm 2010 và 2011 không có số liệu BN đồng nhiễm lao/HIV, trong khi số BN đồng nhiễm từ 2006-2009 tương ứng với 16, 11, 27 và 5 trường hợp [14]. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là hiện nay cả nước cũng như tỉnh Sơn La thực hiện quy trình quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV như thế nào, những bước nào làm tốt và những bước nào chưa làm được, còn tồn tại những bất cập và gặp phải những khó khăn gì? Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm Mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng ký tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012. 2. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV đăng ký tại các cơ sở điều trị lao tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012. 3. Mô tả hoạt động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong công tác quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV và tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV  Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV: Đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là tình trạng một người được chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời có nhiễm lao thể tiềm ẩn hoặc thể hoạt động [5].  Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động: BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động là BN được chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời được chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động. Trong nghiên cứu này BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động được gọi tắt là BN đồng nhiễm lao/HIV.  Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV: Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18/9/2009 “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” [15]. • Chẩn đoán lao phổi: Dựa vào xét nghiệm (XN) soi đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm Zielh-Neelsen (phương pháp được sử dụng cho nhuộm soi trực khuẩn kháng acid (Acid - Fast Bacilii (AFB)). Trong nghiên cứu này gọi tắt là xét nghiệm đờm (XNĐ). 4 Chẩn đoán lao phổi AFB (+): Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản XNĐ AFB (+) được chẩn đoán là lao phổi AFB (+) và cần được đăng ký và điều trị càng sớm càng tốt theo quy định của BYT. Chẩn đoán lao phổi AFB (-): Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh phim chup Xquang phổi (goi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định. • Chẩn đoán lao ngoài phổi: - Một bệnh phẩm từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy (+) với trực khuẩn lao. - Hoặc có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩn đoán lao ngoài phổi tiến triển và được bác sỹ chuyên khoa quyết định. 5 Chú thích: a Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao, mạch dưới 120/phút). b Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần dương tính. c AFB (-) khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB âm tính. d CPT: Điều trị dự phòng bằng cotrimoxazole e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị HIV/AIDS (bao gồm cả ART). f Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy. Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước đây để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. g Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone) h PCP: Viêm phổi do Pneumocystis carinii còn gọi là Pneumocystis jiroveci i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện. Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu nguy hiểm 6 theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007 [12] Chú thích: a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39 o C, mạch >120/phút và không tự đi lại được. b Khánh sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolone. c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán. d AFB (+) được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB (-) khi có 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính. e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng. Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh nhân nặng có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007 7 1.1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và tại Việt Nam 1.1.2.1. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới Từ đầu thập kỷ 80 của Thế kỷ XX, HIV xuất hiện và từ đó đến nay, đại dịch HIV/AIDS lan tràn nhanh chóng trên toàn thế giới. HIV làm giảm sức đề kháng của cơ thể người nhiễm, tạo điều kiện xuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội trong đó có bệnh lao. Vì vậy sự xuất hiện đại dịch HIV đã kéo theo sự quay trở lại và gia tăng của bệnh lao.Theo thông báo của WHO, hiện nay đã có khoảng 2,2 tỷ người trên thế giới nhiễm lao. Tần suất nhiễm lao cao là yếu tố quan trọng làm lao trở thành bệnh cơ hội thường gặp nhất liên quan tới HIV/AIDS [1]. Năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh lao là 199/100.000, tỷ lệ các trường hợp được chẩn đoán mắc lao trong nhóm người nhiễm HIV là 8-10%. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm BN lao là 13%-15% [7]. Trong năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người nhiễm HIV mắc lao mới trên toàn cầu, 1,4 triệu người đã tử vong vì bệnh lao và trong đó có 430 nghìn người đồng nhiễm HIV [4]. Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu [1]. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người sống chung với HIV, như vậy đại dịch HIV đang làm tăng gánh nặng và làm giảm hiệu quả của chương trình chống lao, đặt ra thách thức để kiểm soát bệnh lao. Chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV khó khăn hơn vì ở đối tượng này thường không có các triệu chứng điển hình và khó tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm hơn so với người không nhiễm HIV [1]. Vì vậy, việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc lao và HIV đồng thời và sự liên kết chặt chẽ giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao là rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh. 8 1.1.2.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi ở BN HIV đã cho thấy rằng các triệu chứng lao phổi ở người nhiễm HIV thường không điển hình và khó phân biệt với các bệnh lý khác [16,17]. Theo báo cáo năm 2012 của BYT, nguy cơ tiến triển lao từ thể tiềm ẩn sang thể hoạt động cao hơn gấp 20-37 lần trong nhóm người nhiễm HIV so với nhóm không nhiễm HIV [6]. Tính đến 31/12/2005, cả nước đã có 55/64 tỉnh thành có BN đồng nhiễm lao/HIV. Theo ước tính có khoảng 10% BN HIV có đồng nhiễm lao [13]. Tỷ lệ BN HIV có đồng nhiễm lao có sự khác nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng là 10,6%; Quảng Ninh là 7,6%; Hà Nội là 7,1%; thành phố Hồ Chí Minh là 6,5% và Đồng Tháp là 5,5% [9]. Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng BN lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa kháng và siêu kháng thuốc cao [7]. Hàng năm ước tính có thêm 180 nghìn BN lao, trong đó có khoảng 6 nghìn BN lao đa kháng thuốc và khoảng 7,4 nghìn BN đồng nhiễm lao/HIV. Tuy nhiên chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 60% số BN ước tính tức là trên dưới 100 nghìn BN mỗi năm [18]. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm BN lao đang có chiều hướng gia tăng, tỷ lệ này tăng nhanh từ năm 2009 là khoảng 3,6% [6] đến năm 2011 là 8% [10] . 1.2. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình hình thực hiện hướng dẫn trên thế giới 1.2.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV 9 Năm 2009, WHO đã đưa ra hướng dẫn về theo dõi và đánh giá các hoạt động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống HIV với khuyến nghị về sàng lọc HIV trong điều trị lao và đề ra các chỉ số hoạt động phối hợp trong công tác điều trị lao và HIV cho cả người lớn và trẻ em. Nội dung chính trong hướng dẫn của WHO nhằm mục đích tăng cường việc thiết lập cơ chế phối hợp giữa chương trình phòng chống lao và chương trình phòng chống HIV/AIDS; giảm bớt gánh nặng của bệnh lao ở nhóm người nhiễm HIV; và giảm bớt gánh nặng của HIV đối với BN lao [11].  Giảm gánh nặng bệnh lao ở người nhiễm HIV • Tăng cường phát hiện lao và đảm bảo điều trị chống lao cho BN HIV. Người lớn nhiễm HIV nên được sàng lọc lao khi có một trong bốn triệu chứng: đang ho, sốt, giảm cân hoặc ra mồ hôi đêm. Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: không tăng cân, sốt hoặc ho hoặc có tiền sử tiếp xúc với người bị lao. BN đồng nhiễm lao/HIV cần được điều trị phác đồ rifampicin ít nhất 6 tháng. • Điều trị dự phòng Isoniazid (INH) và ARV cho BN HIV. • Đảm bảo kiểm soát nhiễm lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Chương trình phòng chống HIV và các chương trình kiểm soát bệnh lao nên chỉ đạo quản lý từ cấp quốc gia đến địa phương cho việc thực hiện kiểm soát nhiễm trùng lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe nên có một kế hoạch kiểm soát lây nhiễm lao của cơ sở đó, được hỗ trợ bởi tất cả các bên liên quan, bao gồm hành chính, các biện pháp bảo vệ môi trường và cá nhân. 10 Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV nên cung cấp ARV và INH nếu đủ điều kiện.  Giảm gánh nặng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao • Cung cấp dịch vụ tư vấn và XN HIV cho BN lao đến khám và chẩn đoán. XN HIV nên được cung cấp cho tất cả BN lao đến khám và chẩn đoán. Vợ/bạn tình của BN lao đồng nhiễm HIV nên được tư vấn và XN HIV tự nguyện. Chương trình kiểm soát bệnh lao nên đưa dịch vụ tư vấn, XN HIV tự nguyện vào hoạt động thường xuyên của cơ sở. • Giới thiệu các biện pháp can thiệp dự phòng HIV cho các BN Lao. • Cung cấp điều trị dự phòng cotrimoxazole cho BN lao nhiễm HIV. • Đảm bảo thực hiện các can thiệp dự phòng HIV, điều trị và chăm sóc cho BN lao đồng nhiễm HIV. Tất cả những người nhiễm HIV, những người được chẩn đoán mắc bệnh lao sẽ được nhận các dịch vụ tích hợp cho phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh lao và HIV. • Cung cấp điều trị ARV cho BN lao nhiễm HIV. Điều trị chống lao trước, tiếp theo là ARV càng sớm càng tốt trong 8 tuần đầu, điều trị không phụ thuộc vào tình trạng CD4. Những BN lao nhiễm HIV có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng CD4 < 50 tế bào/mm 3 sẽ được điều trị ARV ngay trong 2 tuần đầu tiên bắt đầu điều trị thuốc chống lao. Efavirenz nên được sử dụng như là chất ức chế sao chép ngược non ở BN bắt đầu điều trị ARV trong khi điều trị chống lao. [...]... HIV đăng ký khám và điều trị tại OPC, quy trình quản lý cần được thực hiện theo sơ đồ 1.3 Đối với BN lao đăng ký khám và điều trị tại các cơ sở y tế của hệ thống lao, quy trình quản lý theo sơ đồ 1.4 23 • Quản lý BN đồng nhiễm lao/ HIV tại OPC: Sơ đồ 1.5 Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/ HIV tại OPC • Quản lý BN đồng nhiễm lao/ HIV tại cơ sở lao: Sơ đồ 1.6 Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm. .. đến cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/ AIDS để được lập hồ sơ quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/ AIDS;  Khi kết thúc điều trị lao, BN được tiếp tục quản lý, chăm sóc và điều trị tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/ AIDS + Bệnh nhân HIV nếu nghi lao hoặc đã được chẩn đoán mắc lao:  Tiếp tục quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/ AIDS tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/ AIDS;  Giới thiệu BN đến cơ sở phòng chống lao. .. khuẩn lao và CXQ • Phối hợp trong điều trị + Trường hợp người nhiễm HIV có xác định là không mắc lao: + Chăm sóc và điều trị HIV/ AIDS + INH cho nhóm người HIV (+) có nguy cơ lây nhiễm lao cao + Trường hợp bệnh nhân lao có XN HIV (-): + Chăm sóc và điều trị lao theo quy định của BYT + Trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán đồng nhiễm lao/ HIV: + Bệnh nhân lao phổi /HIV   + Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị. .. chẩn với các cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/ AIDS (nếu cần) Bệnh nhân nhiễm HIV:  Nếu nghi lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác định chẩn đoán;  Nếu đã được chẩn đoán lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác định phác đồ điều trị và nơi điều trị thích hợp Phối hợp trong quản lý bệnh nhân ngoại trú: + Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:  Tiếp tục được điều trị lao tại cơ sở phòng chống lao;  Giới... OPC và BVL&BP tỉnh Tồn tại và khó khăn trong + Các tồn tại và khó khăn gặp phải trong quá thực hiện quy trình phối trình thực hiện quản lý bệnh nhân đồng nhiễm hợp quản lý BN đồng lao/ HIV của 2 hệ thống HIV và lao nhiễm lao/ HIV + Đề xuất kiến nghị để nâng cao hiệu quả phối hợp quản lý BN đồng nhiễm lao/ HIV giữa 2 hệ thống HIV và lao Hoạt động của tiểu ban + Họp ðịnh kỳ lao/ HIV tỉnh Sơn La + Hướng dẫn... cần được chuyển tuyến Điều trị + Tỷ lệ bệnh án BN lao đồng nhiễm HIV có thông tin về điều trị ARV 35 Bảng 2.3 Biến số về phối hợp quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/ HIV giữa hệ thống HIV và hệ thống lao Biến số định tính Quy trình thực hiện quản + Hệ thống tiếp nhận, sàng lọc, chẩn đoán, lý BN đồng nhiễm lao/ HIV chuyển tuyến điều trị lao cho BN HIV tại hệ cơ tại từng hệ thống sở HIV/ AIDS + Hệ thống tiếp... Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, xem xét ARV Bệnh nhân lao ngoài phổi /HIV   • Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, bắt đầu điều trị ARV Phối hợp trong quản lý bệnh nhân lao/ HIV 17 Phối hợp trong quản lý bệnh nhân nội trú: + Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:   Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole;  + Tiếp tục được điều trị lao; ... hệ thống HIV và hệ thống lao Đối với hệ thống HIV việc sàng lọc lao cho người nhiễm HIV bắt đầu được thực hiện tại các phòng khám và điều trị ngoại trú HIV/ AIDS (OPC) Đối với hệ lao, việc sàng lọc HIV cho BN lao bắt đầu 20 được thực hiện tại các các cơ sở khám, chẩn đoán và điều trị lao gồm các tổ chống lao tuyến huyện, khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện/ tỉnh, bệnh viện Lao và Bệnh phổi... trị lao Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số về qui trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/ HIV của hệ thống lao Biến số Chỉ số Nhân khẩu học + Phân bố BN lao theo nhóm tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, địa bàn Tình trạng nhiễm + Tỷ lệ BN lao được chẩn đoán HIV (+) trước khi đăng HIV tại thời điểm ký tại BVL&BP = Tổng số BN lao được chẩn đoán HIV đăng ký tại (+) trước khi đăng ký tại BVL&BP/Tổng số BN lao đăng. .. dịch HIV và lao cao cho thấy các tỉnh đã và đang triển các hoạt động phối hợp lao/ HIV, đặc biệt ở các tỉnh có các dự án hỗ trợ thực hiện khá tốt Năm 2011 và 2012 công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ở người nhiễm HIV đã được triển khai tại hầu hết các cơ sở điều trị HIV/ AIDS Nhiều lớp tập huấn kiểm soát lao tại các cơ sở điều trị được tổ chức, trang bị bảo hộ cho cán bộ trực tiếp điều trị . tả thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng ký tại các phòng khám ngoại trú HIV/ AIDS tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012. 2. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm. nhiễm HIV đăng ký tại các cơ sở điều trị lao tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến 31/10/2012. 3. Mô tả hoạt động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong công tác quản lý bệnh nhân đồng nhiễm. hợp trong quản lý bệnh nhân ngoại trú: + Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:  Tiếp tục được điều trị lao tại cơ sở phòng chống lao;  Giới thiệu đến cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/ AIDS