QUY TRÌNH KỸ THUẬT GAN NHÂN TẠOTRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP I. ĐẠI CƯƠNG -Các chức năng chính của gan là tổng hợp, khử độc, điều hoà và chức năng miễn dịch. Khi gan bị suy thì lượng độc chất trong máu gia tăng lên vì gan không còn đủ chức năng để khử độc máu trong cơ thể. Tuy nhiên cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc. Do đó các chất độc gắn với albumin được tạo ra và tích tụ trong cơ thể bệnh nhân. -Liệu pháp MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) –gan nhân tạođược thực hiện nhằm lấy đi một cách chọn lọc những phân tử có kích thước nhỏ và trung bình từ các dịch phức hợp (như từ máu). Biện pháp lọc đi một cách chọn lọc nhờ các chất này gắn vào những chất mang đặc biệt trong dịch Hệ thống MARS liên tục vận chuyển các chất độc qua một màng đặc biệt vào dung dịch lọc albumin và được loại ra khỏi cơ thể. II. CHỈ ĐỊNH *Suy gan cấp : do viêm gan virut, nhiễm độc, nguyên nhân mạch máu( hội chứng Budd chiari) với các biểu hiện sau: - Suy gan cấp, có Bilirubin> 8mg/dl( 100µmol/l) - Bệnh não gan trên độ II - Tăng áp lực nội sọ - Hội chứng gan thận - Tắc mật trong gan tiến triển - Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, SIRS. * Đợt cấp của suy gan mạn : bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau: - Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl(255 µmol/l) - Hội chứng gan thận 1 - Bệnh não gan trên độ II III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau: - Không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch. - Rối loạn đông máu nặng - Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống đông heparin IV. CHUẨN BỊ 1. Chuẩn bị nhân lực - Hai bác sỹ được đào tạo + Kỹ thuật lọc gan nhân tạo + Kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger - Bốnđiều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc gan nhân tạo, trong đó một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc gan nhân tạo. 2. Chuẩn bị dụng cụ - 01 máy lọc máu Prisma có chức năng lọc liên tục và máy gan nhân tạo - Bộ dây và quả lọc tương ứng và các túi dịch đựng dịch thải - Dịch lọc bicarbonat, citrate hoặc Hemosol - Albumin human: 600 ml loại 20% hoặc 500ml loại 25%. - Kali ống loại ống 5ml 0,5g hoặc 1,0 g - Gạc vô khuẩn và cồn 70 o và dung dịch sát khuẩn Betadin - Nước muối 0,9% loại 1000ml hoặc 500 ml - Heparin lọ 25000 đơn vị - Lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu và mồi dịch. - Monitor theo dõi hô hấp, tuần hoàn - 01 catheter tĩnh mạch 2 nòng cỡ 12-14F - 01 bộ kim chỉ khâu - 01 miếng dán cố định 2 - 01 bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ). - 01 bộ dụng cụ sát khuẩn - 10 gói gạc vô khuẩn - 100 ml cồn 70 o - 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin - 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml hoặc 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml - 01 lọ heparin 25000 đơn vị - Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật và 08 đôi găng thường - Bộ dây và màng lọc được lắp vào máy lọc máu liên tục và làm đầy hệ thống dây quả bằng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI trong 1000 ml) và test máy theo quy trình. - Chuẩn bị một đường dịch dự phòng: gồm một dây truyền dịch một đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% một đầu nối đã chuẩn bị trước tại vị trí trước màng lọc (với mỗi loại máy vị trí này có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch hơn nhưng vẫn ở trước màng lọc). 3. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân và người đại diện hợp pháp về tác dụng và các tai biến có thể xảy ra và ký cam kết thủ thuật. - Làm các xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, HIV, HBsAg … - Bệnh nhân nằm đầu cao 30 o nếu không có chống chỉ định, đầu bằng nếu bệnh nhân có tụt huyết áp - Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp Seldinger) - Đảm bảo hô hấp và huyết động trước khi lọc gan nhân tạo: * жm b¶o hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) bằng các biện pháp; liệu pháp oxy và các biện pháp thở máy và điều trị nguyên nhân. 3 * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch. 4. Hồ sơ bệnh án - Kiểm tra lại các xét nghiệm - Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và các cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Bước 1: - Lắp quả lọc gan nhân tạo và bộ kit gan nhân tạo vào máygan nhân tạo, quả lọc Dialysis vào máy lọc máu tương ứng. - Mồi bằng dung dịch NaCl 0.09%, chống đông bằng 2000UI Heparin - Nạp 600ml Albumin vào vòng tuần hoàn gan nhân tạo. - Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: nối máy gan nhân tạo với máy lọc máu. Bước 2: Đặt catheter tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong 2 nòng 12 F. Bước 3: Tiến hành lọc - Kết nối bệnh nhân với vòng tuần hoàn ngoài cơ thể qua catheter - Cài đặt các thông số kỹ thuật: + Tốc độ máu: 120-200 ml/phút + Tốc độ dòng Albumin 120-200ml/phút ( thường đặt bằng tốc độ của máu) + Dịch thẩm tách: 300- 500ml/giờ (nếu Creatinine < 120 µmol/l) 1000- 2000ml/giờ (nếu Creatinine > 120 µmol/l) + Đặt tốc độ bơm tiêm Heparin, giới hạn bầu bẫy khí, giới hạn áp lực Khi hoàn tất, ấn Start bắt đầu quá trình lọc! Quytrình sử dụng chống đông bằng heparin - Phân loại nguy cơ. 4 + Nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/lít: không dùng chống đông + Nguy cơ chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/lít: khởi đầu 5 đơn vị/kg/giờ. + Không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ. - Xét nghiệm aPTT 6 giờ/lần và điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo protocol sau: Protocol điều chỉnh heparin theo aPTT aPTT sau màng Heparin bolus Điều chỉnh tốc độ dịch truyền >150 - - Dừng heparin trong 1 giờ - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ - Nếu còn > 150, xét dùng protamin >100 - - Dừng heparin trong một giờ - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ 80-100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ 60-80 - - Giảm 100 đơn vị/giờ 45-60 - - Không thay đổi 40-45 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ 30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ <30 5.000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp chống đông. 2. Kết thúc lọc gan nhân tạo - Thời gian lọc: 5 + Từ 6- 24 giờ + Số lần lọc: 3 lần liên tiếp trong 3 ngày + Từ ngày thứ tư, chỉ tiến hành khi bilirubin tăng vượt quá 1,5mg/dl/24h (25μmol/L/24h) hoặc bilirubin lại tăng cao trở lại vượt qua mức ngưỡng 15mg/dl (255μmol/l). + Nếu huyết động không ổn định hay suy đa tạng, cần chọn phương thức liên tục với thời gian điều trị 24/24 (giảm thiểu tốc độ lấy máu ra từ 100 ml đến 150 ml/phút). - Giảm dần tốc độ máu và albuminvề mức 50 ml/phút - Dừng bơm máu, chuyển đầu ra của catheter vào chai dịch mồi - Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc lọc máu - Điều chỉnh tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch siêu lọc về mức 0 - Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau o Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter o Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân o Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu trở về tại vị trí catheter. o Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau o Dùng 2 bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu trong hai đường của catheter o Dùng 1 bơm 5 ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ của mỗi catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy 2 đường của catheter. o Bọc catheter bằng gạc vô khuẩn và dán băng dính cố định. 6 VI. THEO DÕI 1. Lâm sàng: - Ý thức: Glasgow, bảng phân độ não gan - Huyết động: Mạch, HA, CVP - Hô Hấp: nhịp thở, SpO2, khí máu - Mức độ vàng da, phù - Chức năng thận: nước tiểu/giờ. 2. Cận lâm sàng: - Công thức máu;Sinh hóa: bilirubin, các yếu tố đông máu( Prothrombin, Fibrinogne, ATTP, INR), NH3, ure, creatinine; Protein C trước, trong (sau mỗi 6 giờ) và sau lọc gan. 3. Các thông số trên hệ thống gan nhân tạo: - Theo dõi các thông số đã được cài đặt và các thông số thực tế về tốc độ dòng máu, tốc độ dòng albumine, áp lực trước màng MARS prisma và áp lực sau màng. Các thông số này được hiển thị trên màn hình và máy sẽ có báo động khi có bất thường VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Tắc màng : - Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi và điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu - Biểu hiện sớm là áp lực TMP lớn khi TMP>60mmHg là tắc màng - Xử trí : Ngừng lọc và thay quả lọc MARS Prisma khác 2. Vỡ màng : - Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí - Biểu hiện TMP rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp - Xử trí : Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác 7 3. Tụt hyết áp : - Phải khẩn trương bù dịch, và dùng thứôc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp - Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp nếu cần - Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng huyết áp (HA trung bình <40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch) 4. Chảy máu : - Chảy máu tại chỗ đặt catheter : băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, INR, liều lượng heparine dang dùng. - Chảy máu ở nhiều vị trí khác : thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tuỳ tình trạng cụ thể - Ngừng kỹ thuật MARS trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được 5. Nhiễm trùng : - Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn huyết qua catheter - Xử trí : Ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter 8 . QUY TRÌNH KỸ THUẬT GAN NHÂN TẠOTRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP I. ĐẠI CƯƠNG -Các chức năng chính của gan là tổng hợp, khử độc, điều hoà và chức năng miễn dịch. Khi gan bị suy thì lượng độc chất trong. Seldinger - Bốnđiều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc gan nhân tạo, trong đó một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc gan nhân tạo. 2 chỉ định và các cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Bước 1: - Lắp quả lọc gan nhân tạo và bộ kit gan nhân tạo vào máygan nhân tạo, quả lọc Dialysis vào máy lọc