Trật khớp vai. Đinh Ngọc Sơn- Bộ môn Ngoại 1. Đại cơng: 1.1. Lịch sử Thời Hippocrates đã mô tả trong sách rất hay về giải phẫu và kiểu trật khớp vai, bàn luận về trật tái diễn và mô tả thủ thuật mổ đầu tiên để điều trị. Ông nêu trật khớp vai có thể trật ra sau, trật quặt ngợc lên. Ông mô tả cách nắn đạp gót chân vào nách, mà nay còn rất phổ biến. Ông biết dùng dùi nung đỏ, dùi vào đỉnh chỏm phía trứơc, phía sau vai cho khỏi trật tái diễn. Ông biết phân tích giải phẫu, biết khuyên phẫu thuật viên đừng chạm vào mạch máu thần kinh lớn. Ông viết dùng dùi nung đỏ "để gây sẹo, để làm co nhỏ khoảng trống mà chỏm hay trật vào". H.1 Trật khớp vai 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của khớp vai: Khớp vai là một khớp chỏm cầu vì thế biên độ vận động của khớp lớn. Chỏm to, hõm khớp bé, có một sụn viền quanh khớp để tăng cờng cho khớp. Các phơng tiện giữ khớp: bao khớp rộng và lỏng lẻo, phía trớc mỏng, có các dây chằng tăng cờng. Dây chằng là chỗ dày lên của bao khớp. Giữa dây chằng giữa và dây chằng dới là điểm yếu. Vì thế hay bị trật khớp vai kiểu trớc trong, dới mỏm quạ(H.2) Trật khớp vai hay gặp nhất ở ngời trẻ khoẻ, tuổi từ 20 - 40 tuổi, chiếm 60% tổng số trật khớp. Có thể gặp trật khớp vai mới, trật khớp vai cũ, trật khớp vai tái diễn. H.2 Giải phẫu khớp vai 1.3. Tỷ lệ: trật khớp vai hay gặp nhất ở ngời trẻ khoẻ, tuổi từ 20 - 40 tuổi. Chiếm 60% tổng số trật khớp. Có thể gặp trật khớp vai mới, trật cũ, trật tái diễn. 2. Nguyên nhân, cơ chế: Cơ chế chấn thơng là gián tiếp, do ngã chống tay hoặc chống khuỷu, cánh tay dạng, đa ra sau và xoay ngoài. Các yếu tố thuận lợi gây trật khớp: khớp vai có biên độ vận động lớn, chỏm to hõm nông, các dây chằng bao khớp ở trớc dới yếu. 3. Giải phẫu bệnh: Trật khớp làm rách bao khớp phía trớc dới, làm bong gờ sụn, chỏm bật ra khỏi hõm khớp, chui vào phía trớc dới là nơi phần mềm yếu. Thờng kèm gãy bong mấu động lớn. Chỏm bật ra, tỳ vào bờ cứng của ổ chảo, làm ăn lõm chỏm một chỗ to, chỗ khuyết sau ngoài của chỏm, chụp cắt lớp thấy rõ chỗ khuyết này. Bị trật tái diễn nhiều lần, chỗ khuyết càng bị to và hay gặp đến 3/4 tổng số ca, thậm chí 100% . Có lẽ chỗ khuyết làm chỏm dễ bị trật lại. 4. Phân loại: 4.1. Trật khớp vai mới: * Trật khớp vai trớc trong (H.3). Hầu hết đến 95% là trật khớp vai ra trớc, khi bị trật ra trớc thì chỏm xơng xuống dới và vào trong, gồm có: Chỏm ngoài mỏm quạ (còn gọi là bán trật) Chỏm dới mỏm quạ (chiếm khoảng 80% trật khớp loại này) Chỏm trong mỏm quạ. Chỏm dới xơng đòn, trong lồng ngực. * Có một số ít là chỏm trật xuống dới, dới ổ chảo, cánh tay quặt ngợc lên trời. *Trật khớp vai ra sau: trật khớp vai ra sau rất hiếm(5%) vì có xơng bả vai án ngữ. 4.2. Trật khớp vai cũ: Là trật khớp đến muộn trên 3 tuần. 4.3. Trật khớp vai tái diễn: Là trật khớp mà có tần suất trật đi trật lại trên 10 lần H.3 Các kiểu trật khớp vai trớc trong 5. Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng, Xquang. 5.1. Trật khớp vai ra trớc xuống dới vào trong: Bệnh nhân đến khám, tay lành đỡ tay đau, nhìn thấy vai bên trật ngắn hơn, bờ vai vuông (dấu hiệu gù vai), sờ thấy ổ chảo lõm, sờ đợc chỏm xơng lồi tròn ở đáy rãnh denta- ngực, ở hõm nách. Cánh tay dạng chừng 20 o , khuỷu rời xa thân mình một ít, ấn khuỷu vào thân mình thả ra thì bật lại về vị trí cũ (dấu hiệu lò xo).(H.3) Chụp Xquang xem chỏm trật và xem có gãy bong mấu động lớn.(H.4) H.4 Vỡ củ lớn xơng cánh ta và trật chỏm ra khỏi ổ chảo 5.2. Trật khớp vai xuống dới: Cánh tay quặt ngợc lên trời, khuỷu gấp nhọn, bàn tay sờ đầu. Xquang: chỏm xơng trật xuống dới ổ chảo. 5.3. Trật khớp vai ra sau: Cánh tay khép, cẳng tay nh dán chặt, nằm ngang trớc lồng ngực, cổ bàn tay ruỗi tối đa. nhìn dáng vẻ nh của một ngời ghê sợ một vật gì không muốn đến gần. Xquang phim thẳng, đọc không kỹ dễ tởng khớp vai bình thờng. Phim nghiêng thấy rõ chỏm xơng trật ra sau. 6. Các biến chứng: 6.1. Tổn thơng thần kinh: có thể gặp đến 15% số trờng hợp. Có nhiều mức độ: từ liệt nhẹ thần kinh mũ đến liệt nặng đám rối thần kinh cánh tay. Cơ denta hay bị nhất đến 10%, thờng bị liệt tạm thời. Nếu bị liệt kéo dài quá 3 tháng sẽ không hồi phục, hiếm gặp. 6.2. Tổn thơng mạch máu. Năm 1911, Guibe thông báo 78 trờng hợp bị thơng tổn mạch máu trong trật khớp vai. Năm 1942 J.P. Calvé tập hợp 90 trờng hợp, tỉ lệ gặp 6 - 10%, có thể động mạch bị tắc do thơng tổn nội mạc sau đụng dập, bị rách bên do đứt gốc động mạch vai dới. 6.3. Viêm quanh khớp vai rất hay gặp ở ngời lớn tuổi sau trật khớp vai, đau dai dẳng, khó chịu cho sinh hoạt cũng nh lao động hàng ngày. 7. Điều trị: 7.1. Điều trị trật khớp vai mới: 7.1.1. Vô cảm: cần gây mê để nắn, thêm thuốc dãn cơ, nắn nhẹ nhàng quan trọng hơn là nắn cố lấy đợc. 7.1.2.Nắn: Ph ơng pháp Hypocrat :(H.5) bệnh nhân nằm ngửa, ngời nắn ngồi bên cạnh, độn gót chân vào nách, đạp chân tựa vào thành ngực kéo cánh tay dạng 20 o , từ từ, có thể kèm xoay nhẹ. Theo Bohler gần 100 trờng hợp chỉ mấy lần thất bại do mẩu xơng, gân bị kẹt vào hõm khớp. H.5 Nắn theo phơng pháp Hypocrat Ph ơng pháp Kocher (H.6) không dùng cho nắn trật lần đầu, vì làm hỏng phần mềm do lực đòn bẩy có hại. Nay còn dùng cho trật tái diễn đã nhiều lần, có thể tự nắn, gây tê tại chỗ. (4 thì.) Thì 1: kéo thẳng cánh tay. Thì 2: xoay cánh tay ra ngoài bằng cách đa cẳng tay ra ngoài tối đa. Thì 3: khép cánh tay vào thân mình bệnh nhân. Thì 4: đa cánh tay lên trên và vào trong, bàn tay sờ đợc tai đối diện. H.6 Nắn theo phơng pháp Kocher Một số kiểu nắn khác: ISELIN, Djenalizde, Arlt 7.1.3.Bất động: bất động bằng băng Desault để 3 - 4 tuần. Bệnh nhân trên 40 tuổi băng khoảng 2 tuần, sau đó tập vật lý trị liệu khớp vai. H.7 Bất động bằng băng Desault 7.2. Điều trị trật khớp vai cũ: là trật khớp trên 3 tuần. Từ 3 - 4 tuần: nắn thử theo phơng pháp Hypocrat. Từ 4 - 8 tuần: nắn thử nhẹ nhàng, không cố gắng để nắn vì dễ gây nên gãy cổ xơng cánh tay. Sau 8 tuần: không còn chỉ định nắn, phải mổ đặt lại khớp. Mổ đặt lại khớp vai, găm kim Kirchner giữ trong 3 tuần, sau đó rút kim và cho tập phục hồi chức năng.(H.8) H.8. Đặt lại và găm kim để điều trị trật khớp vai cũ 7.3. Điều trị trật khớp vai tái diễn: là tần suất trật đi trật lại trên 10 lần. Đa số bị trong 2 năm đầu sau lần trật đầu tiên. Chỉ có 21% bị sau 2-5 năm. Càng ngày càng bị trật nhiều hơn và do chấn thơng nhẹ hơn. Nam nhiều hơn nữ. Điều trị trật khớp vai tái diễn còn kha phức tạp và chủ yếu bằng phẫu thuật. Phẫu thuật can thiệp phần mềm: Phục hồi bao khớp phía trớc( kỹ thuật Bankart): khâu chỗ rách bao khớp phía trớc bằng các mũi khâu qua xơng. Kỹ thuật làm ngắn cơ dới vai( kỹ thuật Putti-Platt): cắt rời gân cơ dới vai cách chỗ bám tận 2,5 cm, mở bao khớp khâu chỗ rách vào trớc ổ chảo, khâu chồng lên gân cơ dới vai làm cho gân cơ này ngắn lại. Phẫu thuật can thiệp xơng: Chốt xơng bờ trớc dới ổ chảo(kỹ thuật Eden-Hybbinette) H.9 Chuyển vị trí mẩu mỏm quạ có cơ bám( kỹ thuật Latarzet) H.9. Điều trị trật khớp vai tái diễn . lên trời. *Trật khớp vai ra sau: trật khớp vai ra sau rất hiếm(5%) vì có xơng bả vai án ngữ. 4.2. Trật khớp vai cũ: Là trật khớp đến muộn trên 3 tuần. 4.3. Trật khớp vai tái diễn: Là trật. cũ, trật khớp vai tái diễn. H.2 Giải phẫu khớp vai 1.3. Tỷ lệ: trật khớp vai hay gặp nhất ở ngời trẻ khoẻ, tuổi từ 20 - 40 tuổi. Chiếm 60% tổng số trật khớp. Có thể gặp trật khớp vai mới, trật. trật khớp vai kiểu trớc trong, dới mỏm quạ(H.2) Trật khớp vai hay gặp nhất ở ngời trẻ khoẻ, tuổi từ 20 - 40 tuổi, chiếm 60% tổng số trật khớp. Có thể gặp trật khớp vai mới, trật khớp vai cũ,