C C BI N CHNG CA UNG TH D D Y Các biến chứng của ung th dạ dày. Chẩn đoán và điều trị. Ung th dạ dày nếu không đợc phát hiện, điều trị sớm, trong quá trình phát triển có thể dẫn đến một số biến chứng thờng gặp sau đây: I. Hẹp môn vị: Ung th phát triển làm hẹp và tắc nghẽn lu thông từ dạ dày xuống tá tràng. Hay gặp nhất là ung th vùng hang, môn vị. 1. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: biểu hiện của Hẹp môn vị + UT DD - Cơ năng: o HMV: tuỳ từng giai đoạn: đau bụng .+ Nôn . o K DD: cảm giác đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu, chán ăn - Toàn thân: o Mệt mỏi, sút cân nhiều trong thời gian ngắn. o Da xanh nhợt do thiếu máu. o Nặng or HMV giai đoạn muộn: Dấu hiệu mất nớc và điện giải : Bệnh nhân gầy hốc hác, mắt lõm sâu, da khô nhăn nheo + Tình trạng nhiễm độc mạn tính : Lơ mơ vì ure máu cao, co giật do thiếu canxi máu. - Thực thể: o HMV: bụng lõm hình thuyền Lắc óc ách khi đói Sóng nhu động. o K DD: sờ thấy khối U vùng trên rốn, thờng lệch sang (P): chắc, ranh giới không rõ. o DH di căn: hạch Troiser, dh khối u buồng trứng (Krukenburg), di căn gan, thận, phổi Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: Dấu hiệu nhiễm độc, rối loạn điện giảI, dh thiếu máu. - X quang có Barit + Soi trên màn huỳnh quang => chẩn đoán HMV: hình tăng sóng nhu động, hình tuyế rơI, hình 3 mức, thuốc đọng ở DD > 6h - Nội soi: => Chẩn đoán xác định K DD, đồng thời chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây HMV khác. 2. Chẩn đoán phân biệt: Dựa vào kết quả nội soi và sinh thiết. - Loét HTT - Loét tiền môn vị gây hẹp - U ngoài dạ dày gây hẹp môn vị: U tụy, u tá tràng. 3. Xử trí: Nguyên tắc: - Chỉ định phẫu thuật trong HMV là tuyệt đối. - Là một cấp cứu ngoại khoa có trì hoãn. - Chuẩn bị từ 3-5 ngày với hồi sức tốt điều chỉnh các RLĐG. Chuẩn bị: - Cân bằng rối loạn thể dịch. o Dung dịch mặn, ngọt đẳng trơng bù lợng dịch ko hấp thu đc. o Dung dịch ngọt u trơng, đạm, mỡ để cung cấp năng lợng, d.dg o Bù điện giải dựa vào điện giải đồ. o Nếu có thiếu máu thì truyền máu. - Rửa dạ dày: o Dùng ống thông Faucher để rửa dạ dày. o Dùng nớc ấm rửa lấy hết dịch lẫn thức ăn ứ đọng cho bn đỡ đau, đỡ nôn và đỡ khó chịu. o Rửa cồn làm giảm viêm niêm mạc dạ dày. - Kháng sinh có thể dùng Amoxicilin 0,5gx4viên/ngày. Các phơng pháp phẫu thuật : - Cắt dạ dày: o Cắt đoạn dạ dày or toàn bộ DD. o Cắt bỏ mạc nối lớn. o Kết hợp nạo vét hạch theo chặng. o Lập lại lu thông theo Billroth I và II. o Mở thông hỗng tràng nuôi dỡng, cho ăn sớm sau mổ. - Nếu không cắt đợc u do xâm lấn rộng tại chỗ: o Nối vị tràng. o Mở thông hỗng tràng. Chăm sóc sau mổ: - Sonde dạ dày hút trong 48h đầu. - Truyền đạm , dịch, máu để nuôi dỡng và nâng cao thể trạng. - Kháng sinh toàn thân. - Theo dõi sát. II. Chảy máu: Hiếm khi chảy máu ồ ạt nh của loét mạn tính, trong biến chứng của ung th dạ dày, chảy máu thờng rỉ rả, kéo dài, gây tình trạng thiếu máu nặng. 1. Chẩn đoán xác định: Tiền sử: có thể có tiền sử của loét DD-TT, nay biến chứng thành K. Lâm sàng: không ồ ạt nh chảy máu do loét DD-TT: - Cơ năng: o Đau bụng âm ỉ, ậm ạch, khó tiêu, chán ăn o Nôn máu. o ỉa phân đen nh bã cà phê hoặc nh hắc ín, mùi thối khẳm. - Toàn thân: o Ngời mệt mỏi nhiều. Sút cân nhiều trong thời gian ngắn. o Tình trạng mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt. - Thực thể: nh biểu hiện của K DD: o Bụng chớng nhẹ, ấn đau tức vụng thợng vị. o Sờ thấy u bụng vùng trên rốn di động, ranh giới rõ. Có thể sờ thấy mảng cứng không di động, ranh giới ko rõ, ấn đau tức. o Tìm di căn: hạch thợng đòn, di căn gan, FM, buồng trứng o TR : Phân đen theo tay, ko có máu tơi, không sờ thấy u, lopyp. o Dấu hiệu âm tính : Gan lách ko to, ko vàng da, ko có THBH, ko có cổ chớng. Cận lâm sàng: - Nội soi: là phơng tiện chẩn đoán quan trọng nhất. o Xác định nguyên nhân chảy máu từ một khối u lồi vào trong dạ dày, giữa có ổ loét lớn với bờ cứng, sần sùi, đáy nham nhở, mất nếp gấp niêm mạc, dễ chảy máu. Tiến hành sinh thiết làm GPB. o Phân độ theo Forest: Hình ảnh tổn thơng đang chảy máu, thấy máu chảy thành tia hay máu cục ở đáy ổ loét. - Chụp dạ dày tá tràng có Barit: Hình khuyết, hình ổ loét thấu kính, loét ở BCN - Tìm di căn: Chụp phổi, siêu âm gan, phần phụ (nữ), ascite ? 2. Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh lý chảy máu ở DD-TT: - Loét mạn tính BCN dạ dày: chẩn đoán xác định = Nội soi. - Loét môn vị: chẩn đoán xác định = Nội soi. - Viêm chợt niêm mạc DD. - Polyp dạ dày : ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, chủ yếu đi ngoài phân đen. Nội soi dạ dày có các polyp to nhỏ không đều, có cuống hoặc không cuống nằm rải rác niêm mạc dạ dày. Sinh thiết làm GPB - U lành dạ dày : > Chẩn đoán bằng nội soi dạ dày và sinh thiết. Các bệnh lý chảy máu ngoài DD-TT : - Chảy máu đờng mật. - Giãn vỡ TM thực quản. 3. Xử trí : Chỉ định mổ sớm khi đã chẩn đoán là chảy máu do K DD. - Đây là 1 phẫu thuật có trì hoãn. Chuẩn bị BN : - Làm các xét nghiệm cơ bản : CTM, HSM - Hồi sức trớc và trong mổ : Truyền máu, đạm, nớc điện giải Phẫu thuật : - Nguyên tắc : o Cắt trên khối U > 6cm o Sinh thiết or làm GPB tại chỗ để xác định tổ chức lành. o Nạo vét hạch xung quanh theo chặng. o Lởp lại lu thông. - Tùy vị trí ung th : Cắt 3/4 dạ dày hoặc toàn bộ. - Nạo vét hạch xung quanh đến chặng 3. - Lởp lại lu thông theo Billroth I, II. - Nếu không cắt dạ dày đợc do di căn lan rộng : Mở thông hỗng tràng nuôi ăn hoặc không làm gì cả. III. Thủng : Biến chứng thủng của ung th dạ dày ít gặp hơn so với loét mạn tính, triệu chứng giống thủng do loét thờng : 1. Chẩn đoán xác định : Lâm sàng : - Cơ năng: o Trớc đó có biểu hiện : ậm ạch, khó chịu, chán ăn, đau bụng. o Đau bụng dữ dội vùng thợng vị, đột ngột nh dao đâm : Vị trí : Đau trên rốn, ngay dới mũi ức hay hơi chếch sang trái, sau lan nhanh ra khắp bụng. T/c: Đau dữ dội, liên tục, ko dứt cơn, đau ngày càng tăng. Hớng lan : Đau xuyên ra sau lng, lên vai, lên ngực o Nôn hoặc không nôn. o Bí trung đại tiện: Khi bệnh nhân đến muộn, biểu hiện VFM. - Toàn thân: biểu hiện của K DD: o Thể trạng yếu, mệt mỏi, ăn uống kém, sút cân nhiều trong thời gian ngắn o Có thể choáng vì đau: Vã mồ hôi, chi lạnh, mạch nhanh nhỏ, sốc chỉ thoáng qua. Những giờ sau: Hội chứng nhiễm trùng do VFM - Thực thể: Thành bụng co cứng nh gỗ che lấp biểu hiện của khối U: o Bụng nổi rõ từng múi của 2 cơ thẳng to, thở nông, nằm im, không di động theo nhịp thở, bệnh nhân thở hoàn toàn bằng ngực. o PƯTB, khám có thể tìm thấy điểm đau nhất vùng thợng vị. o Muộn: khi đã VFM: CƯFM rõ (sau 6h) o Gõ: mất vùng đục trớc gan. o Nghe: Khi đã bị liệt ruột cơ năng -> mất tiếng nhu động ruột. o Thăm trực tràng: Douglas phồng đau. Cận lâm sàng : (xem thêm bài thủng DD do loét). - X quang bụng không chuẩn bị : o Liềm hơi dới cơ hoành một hoặc hai bên o Muộn : liệt ruột cơ năng. - Siêu âm: dễ bị cản trở do vớng hơi: o Có thể phát hiện thấy khối U trong thành DD. o Dịch tự do trong ổ bụng: khoang Morrison, rãnh ĐT, tiểu khung. o Các nguyên nhân đau bụng khác: Viêm tuỵ cấp, VFM mật, VFM do VRT - Nội soi thờng không có chỉ định đặt ra vì BN quá đau, biểu hiện VFM rõ, có thể chỉ chẩn đoán đợc trong mổ. 2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm tụy cấp: Trên lâm sàng nhiều khi rất khó phân biệt - Không có tiền sử đau DD. - Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn : lan ra sau lng, lên vai (T). - Điểm sờn lng trái đau. - Amylase máu và niệu tăng. - X quang: Không có liềm hơi. - Siêu âm: tuỵ phù, tăng kích thớc hoặc giảm âm xen lẫn ổ tăng âm, có thể thấy sỏi OMC, sỏi kẹt oddie. - CT scanner: Chẩn đoán xđ:Tuỵ phù to, dịch quanh tuỵ, ổ đậm quang. Viêm phúc mạc ruột thừa: - Đau khởi phát ở HCP, rồi lan ra khắp bụng - Co cứng nhiều ở HCP. - Liềm hơi ko có. - HCNT (+): sốt cao, M nhanh, môI khô, lỡi bẩn, hơI thở hôi - Hoàn cảnh đặc biệt: Chẩn đoán trớc mổ là VRT nhng mổ ra là thủng dạ dày, do dịch từ dạ dày chảy xuống HCP theo rãnh ĐT ngang gây đau ở HCP: + Ruột thừa ko tơng xứng với tình trạng VFM. + ổ bụng có thức ăn, dịch tiêu hoá 3. Xử trí: Vì BN đến trong bệnh cảnh của Thủng DD cho nên các biểu hiện của K DD khó phát hiện vì ko nội soi đợc, chỉ phát hiện và xử trí trong mổ. Chuẩn bị: - Đặt sonde dạ dày hút liên tục. - Bồi phụ nớc điện giải, kháng sinh toàn thân. Nguyên tắc : - Gây mê NKQ, giãn cơ. - Đờng mổ rộng rãi : Đờng trắng giữa trên rốn. - Thăm dò đánh giá tổn thơng: tìm nguyên nhân gây thủng: do loét hay do K DD. - Đánh giá tình trạng ổ bụng. - Quyết định cách xử trí , và xử trí tổn thơng ung th: o Cắt DD trên khối U > 6cm. o Sinh thiết tại chỗ cho đến tổ chức lành. o Nạo vét hạch theo chặng. o Lập lại lu thông đờng tiêu hoá. - Lau rửa ổ bụng. Dẫn lu ổ bụng nếu cần. - Đóng bụng theo các lớp giải phẫu hoặc một lớp da hở nếu VFM. Các cách xử trí cụ thể: Cắt đoạn DD or cắt toàn bộ dạ dày : - Với ung th DD thủng nên cố gắng cắt ngay. - Cắt dới môn vị 2 3cm, ở BCN : chỗ ĐM vị tráI gặp BCN, BNL : chỗ 2 ĐM vị mạc nối gặp nhau - Lấy cả mạc nối lớn - Nạo vét hạch đến chặng 3. - Lởp lại lu thông đờng tiêu hoá : Billroth I, II, Roux En Y, Omega - Nừu không cắt đợc U do xâm lấn rộng đến các tạng xung quanh : Khâu lỗ thủng + Mở thông Hỗng tràng. - Nếu u ở cao cắt dạ dày toàn bộ, mở thông hỗng tràng nuôi ăn. Phẫu thuật Newmann: - Chỉ định: + Tình trạng bệnh nhân quá nặng. + ổ bụng bẩn, lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn nát, bục chỉ, không cho phép cắt đoạn dạ dày ngay. - Kỹ thuật: Đặt sonde Petzer hoặc Kehr to vào lỗ thủng, quấn mạc nối lớn và đính vào thành bụng ra ngoài. Thờng rất bất đắc dĩ mới phải dùng pp này. . CHNG CA UNG TH D D Y Các biến chứng của ung th dạ dày. Chẩn đoán và điều trị. Ung th dạ dày nếu không đợc phát hiện, điều trị sớm, trong quá trình phát triển có thể dẫn đến một số biến chứng thờng. soi dạ dày có các polyp to nhỏ không đều, có cuống hoặc không cuống nằm rải rác niêm mạc dạ dày. Sinh thiết làm GPB - U lành dạ dày : > Chẩn đoán bằng nội soi dạ dày và sinh thiết. Các bệnh. tính, trong biến chứng của ung th dạ dày, chảy máu thờng rỉ rả, kéo dài, gây tình trạng thiếu máu nặng. 1. Chẩn đoán xác định: Tiền sử: có thể có tiền sử của loét DD-TT, nay biến chứng thành