ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN THỨ III VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM Người dịch: BS. Nguyễn Thái Bình - BS. Nguyễn Kim Chung Hiệu đính: GS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh Bài báo gốc ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM Các tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn đoán NMCT. - Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng cơ năng của TMCBCT. + Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện. + Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. + Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. + Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi. - Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng. - NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. - NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng. Tiêu chuẩn cho chẩn đoán NMCT cũ NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT. - Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim. - Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó. Giới thiệu Chẩn đoán NMCT có thể căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, các thay đổi trên ĐTĐ, tăng giá trị của các chất chỉ điểm sinh học do hoại tử cơ tim, và bằng chẩn đoán hình ảnh, hoặc có thể xác định bằng giải phẫu bệnh. NMCT là nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế trên thế giới. NMCT có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh mạch vành mãn (BMV) hoặc nó thể xảy ra nhiều lần trước đó. Tần suất NMCT có thể là dữ liệu quan trọng trong việc đánh giá gánh nặng BMV trong dân số, đặc biệt khi các dữ liệu thu thập được chuẩn hóa với mục đích phân biệt các trường hợp mới mắc hoặc tái diễn. Theo quan điểm dịch tễ học, tần suất của NMCT trong một cộng đồng dân số có thể dùng để đại diện tỷ lệ mắc BMV trong cộng đồng dân cư đó. Cụm từ “nhồi máu cơ tim” có thể có ảnh hưởng quan trọng cả về tâm lý và pháp lý đối với cá nhân và cho cộng đồng. Nó cho thấy đây là một trong những vấn đề sức khỏe cần quan tâm hàng đầu trên cả thế giới và nó là một tiêu chí đánh giá các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu quan sát và trong các chương trình kiểm soát chất lượng. Các cuộc nghiên cứu và các chương trình trên đòi hỏi phải có một định nghĩa về NMCT chính xác và thích hợp. Trong quá khứ, có tồn tại một đồng thuận chung là dùng các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán NMCT. Trong các cuộc nghiên cứu về tần suất bệnh tật, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa NMCT theo các triệu chứng lâm sàng, bất thường trên ĐTĐ và men tim. Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của tim có độ nhạy và chuyên biệt cao hơn bao giờ hết và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng có độ nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương hoặc hoại tử cơ tim có diện tích rất nhỏ. Thêm nữa, việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân bị NMCT cũng có những bước tiến lớn, kết quả là làm giảm tổn thương và hoại tử cơ tim, ngay cả khi tình huống lâm sàng tương tự như trước. Hơn nữa, cũng cần phải phân biệt có thể có các nguyên nhân khác nhau gây ra NMCT, như “nguyên phát” hoặc “có liên quan tới thủ thuật”. Do đó, các bác sĩ, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân đòi hỏi một định nghĩa cập nhật mới về NMCT. Năm 2000, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ nhất về NMCT (the First Global MI Task Force) đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT, trong đó nhấn mạnh khi có bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có TMCBCT nên được gọi là NMCT.****1 Các nguyên tắc trên được Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu về NMCT lần thứ hai làm rõ hơn, điều này dẫn tới sự ra đời Tài Liệu Đồng Thuận Định Nghĩa Quốc Tế về NMCT năm 2007, nội dung nhấn mạnh ở những điều kiện đặc biệt khác nhau có thể gây ra NMCT .2 Văn bản này đã được Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC), Tổ Chức Các Trường Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA), và Liên đoàn Tim Mạch thế giới (WHF) ủng hộ, cộng đồng y tế chấp nhận và được WHO thông qua.3 Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có độ nhạy cao hơn bắt buộc chúng ta phải xem xét lại vấn đề chẩn đoán NMCT thận trọng hơn, đặc biệt khi có hoại tử cơ tim trên bệnh nhân có bệnh rất nặng, sau thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da hoặc sau phẫu thuật tim. Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCTtiếp tục liên kết với ESC/ACCF/AHA/WHF để hợpnhất kiến thứcvà các dữ liệu mới vào trong tài liệu này. Ngày nay, người ta thấy rằng chỉ một lượng rất nhỏ tổn thương hoặc hoại tử cơ tim cũng có thể phát hiện được bằng chất chỉ điểm sinh học và hoặc chẩn đoán hình ảnh. Đặc điểm giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT. NMCT được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do TMCBCT kéo dài. Sau khi TMCBCT xảy ra, các tế bào cơ tim không bị chết ngay lập tức mà cần phải có khoảng thời gian biến đổi nhất định khoảng 20 phút, hoặc ít hơn trên các mẫu bệnh phẩm động vật4. Phải mất vài giờ hình ảnh hoại tử cơ tim mới có thể xác định được bằng giải phẫu đại thể hay vi thể. Hoại tử hoàn toàn các tế bào cơ tim đòi hỏi ít nhất từ 2 – 4 giờ, hoặc lâuhơn, nó còn phụ thuộc vào sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, sự nhạy cảm của tế bào cơ tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, và nhu cầu về Oxy và dinh dưỡng của từng cá nhân2. Toàn bộ quá trình hồi phục vùng nhồi máu thường cần ít nhất từ 5 tới 6 tuần. Tái tưới máu có thể làm thay đổi hình ảnh đại thể và vi thể. Phát hiện tổn thương cơ tim có hoại tử bằng chất chỉ điểm sinh học. Tổn thương cơ tim được phát hiện khi có tăng nồng độ các chất chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu, ví dụ cTn hoặc CK-MB tăng .7 Troponin I và T của tim là thành phần của bộ máy co thắt trong tế bào cơ tim và hầu như chỉ chuyên biệt cho tim. Mặc dù sự tăng của các chất chỉ điểm sinh học trong máu phản ánh quá trình tổn thương dẫn tới hoại tử tế bào cơ tim nhưng chúng không cho thấy được cơ chế của quá trình này. Vài giả thuyết đã được đề nghị về việc phóng thích các protein cấu trúc từ tế bào cơ tim, bao gồm sự thay thế tế bào bình thường, chết theo chương trình, tế bào phóng thích các sản phẩm thoái giáng của troponin, sự tăng tính thấm màng tế bào, sự hình thành và phóng thích chỗ phồng của màng tế bào, và hoại tử tế bào. Bất kể cơ chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào cơ tim do TMCBCT được định nghĩa là NMCT. Hình 1: Hình trên cho thấy vài tình huống lâm sàng khác nhau như suy thận, suy tim, nhịp nhanh hay nhịp chậm, các thủ thuật có hoặc không liên quan tới tim có kèm tổn thương cơ tim kèm chết tế bào đánh dấu bằng việc tăng men troponin tim. Tuy nhiên, các tình huống trên cũng có thể đi kèm với NMCT trong trường hợp có bằng chứng lâm sàng của TMCBCT cấp kèm với tăng hay giảm của men tim troponin. Hơn nữa, bằng chứng mô học về tổn thương cơ tim đi kèm với hoại tử cũng có thể được phát hiện trong những tình huống lâm sàng có liên quan tới cơ chế chủ yếu tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Một lượng nhỏ cơ tim bị tổn thương kèm hoại tử cũng có thể được phát hiện trong trường hợp suy tim, suy thận, viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ thuật qua da hoặc phẫu thuật động mạch vành. Chúng ta không nên gọi các trường hợp trên là NMCT hoặc một biến chứng của thủ thuật, mà nên xem như là tổn thương cơ tim, như được minh họa ở Hình 1. Điều này cho thấy rằng các tình huống lâm sàng rất phức tạp đôi khi khó khăn để xác định những trường hợp nào nằm trong các hình bầu dục như ở Hình 1. Trong trường hợp này, điều quan trọng là phân biệt giữa các nguyên nhân gây tăng cTn cấp (đòi hỏi có sự tăng và hoặc giảm của trị số cTn) khác với các trường hợp tăng mãn tính (các trị số có khuynh hướng không thay đổi rõ rệt). Một danh sách các trường hợp lâm sàng liên quan đến tăng nồng độ cTn như vậy được liệt kê ở Bảng 1. Một khi có nhiều yếu tố góp phần gây tổn thương cơ tim nên được mô tả đầy đủ trong hồ sơ bệnh nhân. Chất chỉ điểm sinh học được ưu tiên – toàn bộ hoặc một loại chuyên biệt cho NMCT là cTn (I hoặc T), chúng có vừa có độ đặc hiệu cao cho mô cơ tim vừa có độ nhạy cao về mặt lâm sàng. Ghi nhận được sự tăng và hoặc giảm của trị số là rất quan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp. Nồng độ cTn tăng được xác định khi trị số tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên. Giá trị cụ thể của 99% bách phân vị dùng để làm tham chiếu cho chẩn đoán NMCT phải được xác định cụ thể cho từng mẫu thử riêng biệt, với quy trình kiểm soát chất lượng thích hợp cho từng phòng thí nghiệm. Các nhà sản xuất đã xác định giá trị của 99% bách phân vị của giới hạn trên, chúng bao gồm nhiều mẫu thử có độ nhạy cao đang được phát triển, có thể tìm thấy trong bản tham chiếu kèm theo của văn bản này hay trong những ấn phẩm gần đây.10,11,12 Kết quả nên được tính bằng các con số có đơn vị là nanogram trên lít (ng/L) hoặc picogram trên mililít (pg/mL). Tiêu chuẩn đánh giá sự tăng trị số của cTn tùy thuộc vào mẫu thử nhưng cũng có thể được xác định bằng tham số của từng mẫu thử riêng biệt, bao gồm cả các mẫu thử có độ nhạy cao. Độ chính xác tối ưu của từng mẫu thử, được định nghĩa như hệ số sai số ở mức 99% bách phân vị của giới hạn trên, nên lấy ở mức ≤10%. Độ chính xác cao hơn (sai số ≤10%) cho phép làm ra các mẫu thử nhạy hơn, như vậy việc xác định giá trị mẫu thử có thay đổi sẽ dễ dàng hơn. Sử dụng các mẫu thử không có độ chính xác tối ưu (sai số >10%) việc xác định hiệu giá mạnh trở nên khó khăn hơn nhưng không tạo ra kết quả dương tính giả. Không nên dùng các mẫu thử có sai số >10% ở mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. Cũng cần phải ghi nhận rằng các vấn đề kỹ thuật trước và trong khi phân tích mẫu máu cũng gây ra tăng và giảm của trị số cTn. Mẫu máu dùng để thử cTn nên được lấy ở lần thăm khám đầu tiên và lập lại sau 3 – 6 giờ. Cũng cần thử các mẫu tiếp theo nữa nếu có xuất hiện các cơn thiếu máu cục bộ cơ tim khác, hoặc trong trường hợp thời gian lấy mẫu máu đầu tiên không rõ. Để chẩn đoán xác định NMCT, cần phải có sự tăng và hoặc giảm của các trị số trong đó đòi hỏi ít nhất có một trị số cao hơn nồng độ giới hạn, đi kèm với khả năng cao xảy ra NMCT trước khi test. Việc chứng minh hiệu giá tăng hoặc giảm là cần thiết để phân biệt giữa tăng nồng độ cTn cấp hoặc mãn trong các trường hợp có kèm bệnh lý về cấu trúc của tim.10,11,15-19 Chẳng hạn như các bệnh nhân suy thận hoặc suy tim cũng có thể có cTn tăng cao mãn tính đáng kể. Sự tăng này có thể rất cao như các bệnh nhân bị NMCT, nhưng chúng không thay đổi rõ ràng. Tuy nhiên, hiệu giá tăng hay giảm không là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán NMCT trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao; ví như các giá trị gần đỉnh của đường cong thời gian-nồng độ hoặc ở phân khúc giảm chậm, lúc đó xác định có hiệu giá là cả một vấn đề. Các trị số cũng có thể giữ nguyên ở mức cao trong 2 tuần hay hơn sau một đợt khởi phát hoại tử cơ tim. Các mẫu thử troponin có độ nhạy cao có giá trị thay đổi theo giới tính.Trong trường hợp có trị số cTn cao (>99% bách phân vị của giới hạn trên), có hoặc không kèm theo động học về hiệu giá hoặc không có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim trên lâm sàng, ta nên tìm ngay các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim, như viêm cơ tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi hoặc suy tim. Suy thận và các tình trạng bệnh lý mãn tính không liên quan tới TMCBCT khác có thể liên quan với tăng nồng độ cTn được liệt kê ở Bảng 1.10, 11 Nếu không có mẫu thử cTn, thay thế tốt nhất là CK-MB. Tương tự như tropinin, tăng CK-MB được định nghĩa khi có một trị số trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, giá trị này cũng được xem như là mức giới hạn quyết định chẩn đoán NMCT. Các giá trị chuyên biệt theo giới tính cũng nên được sử dụng Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT. Khởi phát của TMCBCT là bước đầu tiên trong tiến trình dẫn tới NMCT và đưa đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu của Oxy. TMCBCT có thể xác định trên lâm sàng bằng cách hỏi bệnh sử hoặc dùng ĐTĐ. Nghi ngờ TMCBCT bao gồm sự kết hợp khác nhau của triệu chứng khó chịu ở ngực, chi trên, hàm dưới hoặc thượng vị (khi gắng sức hoặc khi nghỉ) hoặc những triệu chứng tương đương đau ngực như khó thở hoặc mệt. Bảng 1: Tăng trị số men troponin tim do tổn thương cơ tim Tổn thương do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim nguyên phát Vỡ mảng xơ vữa Tạo thành huyết khối trong lòng mạch vành Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu của thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim Loạn nhịp nhanh/ nhịp chậm Bóc tách động mạch chủ hoặc bệnh van động mạch chủ nặng Bệnh cơ tim phì đại Sốc tim, giảm thể tích hoặc sốc nhiễm trùng Suy hô hấp nặng Thiếu máu cục bộ cơ tim nặng Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm dày thất trái Co thắt mạch vành Tắc hoặc viêm mạch vành Bất thường nội mạc mạch vành không kèm BMV đáng kể Tổn thương không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim Va đập, phẫu thuật, cắt đốt, tạo nhịp tim hoặc shock điện Tổn thương cơ có kèm theo tim Viêm cơ tim Chất gây độc cho tim như anthracyclines, herceptin Đa yếu tố hoặc tổn thương cơ tim không xác định Suy tim Stress (bệnh Takotsubo), bệnh cơ tim Thuyên tắc phổi nặng hoặc tăng áp phổi nặng Bệnh rất nặng hoặc bị nhiễm trùng Suy thận Các bệnh lý thần kinh cấp tính nặng như đột quỵ, xuất huyết dưới màng nhện Bệnh lý thâm nhiễm như amyloidosis, sarcoidosis Tập thể thao với cường độ nặng Phân loại lâm sàng của NMCT Vì cần áp dụng cho các chiến lược điều trị cấp thời, chẳng hạn như điều trị tái tưới máu, trên lâm sàng chúng ta thường định nghĩa NMCT với ST chênh lên (STEMI) trên những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ở ngực, hoặc có những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim khác mà dẫn tới ST chênh lên trên hai chuyển đạo kế tiếp nhau (xin xem thêm phần ĐTĐ). Ngược lại, các bệnh nhân như trên không kèm theo ST chênh lên thường được chẩn đoán NMCT không ST chênh lên (NSTEMI). Nhiều bệnh nhân bị NMCT xuất hiện sóng Q (NMCT có sóng Q), nhưng nhiều người thì không bị (NMCT không sóng Q). Những bệnh nhân không có tăng trị số của chất chỉ điểm sinh học có thể được chẩn đoán như đau ngực không ổn định. Ngoài những loại trên, NMCT được phân thành nhiều loại dựa vào bệnh học, lâm sàng và tiên lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau. (Bảng 2) Bảng 2: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị bệnh động mạch vành nặng nhưng có vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành. Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh khác ngoài BMV gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp, tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không kèm phì đại thất trái. Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng. Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) NMCT do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng trị giá của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ có thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc bloc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và đi kèm với có sự tăng/giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có sự tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc nghẽn mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Nhồi máu cơ tim nguyên phát (NMCT loại 1) Trường hợp mảng xơ vữa bị vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách gây ra huyết khối trong lòng một hoặc nhiều nhánh mạch vành làm giảm tưới máu nuôi cơ tim hoặc gây nghẽn mạch tiểu cầu ở đoạn xa đưa tới hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể có BMV nặng trước đó nhưng trong một vài trường hợp (khoảng 5-20%) có kết quả chụp mạch vành không tắc nghẽn hoặc không bệnh động mạch vành, đặc biệt là ở phụ nữ.23-25 Nhồi máu cơ tim thứ phát do mất cân bằng cán cân thiếu máu cục bộ cơ tim (NMCT loại 2) Trong các trường hợp có tổn thương cơ tim kèm hoại tử mà có một biến cố khác ngoài BMV làm mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy cơ tim thì cụm từ “NMCT loại 2” được sử dụng (Hình 2). Trên những bệnh nhân bệnh rất nặng, hoặc trải qua các cuộc phẫu thuật lớn (không liên quan tới tim), có thể tăng trị số men tim, do tác động trực tiếp của các chất độc nội sinh hoặc nồng độ catecholamine ngoại sinh trong máu cao. Co thắt mạch vành và/hoặc rối loạn chức năng nội mạc mạch vành cũng có khả năng gây ra NMCT.26-28 [...]... Quan điểm toàn cầu về định nghĩa nhồi máu cơ tim Bệnh tim mạch là một gánh nặng toàn cầu Hiểu rõ gánh nặng và hậu quả của BMV trong dân số là điều rất quan trọng Việc thay đổi định nghĩa, tiêu chuẩn lâm sàng và chất chỉ điểm sinh học là tạo thêm thử thách về kiến thức và khả năng của chúng ta để nâng cao sức khỏe cộng đồng Đối với những người làm lâm sàng định nghĩa về NMCT có ý nghĩa quan trọng về liệu... đoán nhồi máu cơ tim do BCĐMV (NMCT loại 5) Trong khi mổ bắc cầu, nhiều yếu tố có thể gây tổn thương kèm hoại tử cơ tim sau phẫu thuật Bao gồm các chấn thương cơ tim trực tiếp từ (i) chỗ khâu hay thao tác trên tim, (ii) bóc tách mạch vành, (iii) thiếu máu cục bộ cơ tim toàn thể hay cục bộ do bảo vệ tim trong phẫu thuật không phù hợp, (iv) biến cố vi mạch vành do tái tưới máu, (v) tổn thương cơ tim do... xác định lượng cơ tim được cứu sống bằng tái tưới máu cấp.64 Chất đánh dấu được tiêm vào cơ thể lúc mới tới khám, việc chụp sẽ thực hiện sau khi thủ thuật tái tưới máu kết thúc, hình ảnh sẽ giúp cho ta định lượng các vùng cơ tim có nguy cơ Trước khi xuất viện, chất đánh dấu sẽ được tiêm lần hai để xác định lần cuối kích thước vùng nhồi máu, và sự khác biệt giữa hai hình ảnh tương ứng cho vùng cơ tim. .. men tim sẽ ưu tiên hơn tiêu chuẩn về hình ảnh học Bất thường vận động vùng, sự dày lên của cơ tim có thể do NMCT cấp hoặc do một hay nhiều nguyên nhân khác bao gồm NMCT cũ, TMCBCT cấp, cơ tim choáng váng hoặc ngủ đông Những bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim như bệnh cơ tim và các bệnh lý viêm hoặc thâm nhiễm cũng có thể dẫn tới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc bất thường chức năng một vùng cơ tim. .. vùng cơ tim còn sống do đặc tính của chất đánh dấu dùng để theo dõi Các kỹ thuật khác đánh giá gián tiếp sống còn cơ tim, chẳng hạn như đáp ứng của co bóp cơ tim với dobutamine trên siêu âm hoặc tìm xơ hóa cơ tim bằng cộng hưởng từ Siêu âm tim Thế mạnh của siêu âm tim là khả năng đánh giá được cấu trúc và chức năng của tim, cụ thể là độ dày cơ tim, sự dày lên và chuyển động các thành tim Siêu âm tim. .. ảnh trong việc chẩn đoán và nêu ra những đặc điểm trong NMCT Nguyên lý cơ bản là khi giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ cơ tim một vùng cơ tim sẽ dẫn tới hàng loạt biến cố, bao gồm rối loạn chức năng cơ tim, chết tế bào, tạo thành sẹo bởi mô sợi Vì thế các thông số hình ảnh học quan trọng là tưới máu, sự sống còn cơ tim, độ dày cơ tim, sự dày lên, chuyển động và tác động của mô sẹo dưới tác động của... vùng NMCT có diện tích nhỏ Thông thường hóa chất phóng xạ SPECT cũng là chất đánh dấu tưới máu cơ tim, do đó kỹ thuật này có thể xác định được vùng NMCT và bất thường về tưới máu Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng ĐTĐ đi kèm cho ra những hình ảnh đáng tin cậy về vận động của cơ tim, độ dày và toàn bộ chức năng tim Các kỹ thuật hạt nhân tiên tiến hơn có thể đánh giá NMCT bao gồm hình ảnh phân bố hệ thần... chênh xuống ở cùng một vùng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc hoại tử cơ tim Các chuyển đạo bổ sung cũng như đoĐTĐnhiều lần nên được xem xét trên các bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim với ĐTĐđầu tiên chưa chẩn đoán được Bằng chứng ĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra do tắc nhánh mũ thường bị bỏ qua, nó dễ thấy nhất trên các chuyển đạo sau ngực ở liên sườn thứ 5 (V*7 cắt đường nách sau, V8... loại trừ các bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim Kỹ thuật chụp MRI bằng gadolinium có độ phân giải và chuyên biệt cao có thể xác định xơ hóa cơ tim khiến cho nó trở thành một kỹ thuật rất giá trị Cụ thể hơn, khả năng phân biệt giữa xơ hóa dưới nội mạc và những kiểu xơ hóa khác nên có thể thấy sự khác biệt giữa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim và các bất thường cơ tim khác Các kỹ thuật hình ảnh cũng... V1-V3 thường gặp, gây khăn cho việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trên các chuyển đạo này: tuy nhiên, khi có ST mới chênh lên hoặc thấy sóng Q, TMCBCT hay NMCT nên được xem xét Nhồi máu cơ tim cũ Như đã nêu trong Bảng 4, sóng Q hoặc phức hợp QS khi không có QRS là dấu bệnh lý của NMCT trước đó trên một bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim, dù có triệu chứng hay không 46, . ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN THỨ III VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM Người dịch: BS. Nguyễn Thái Bình - BS. Nguyễn Kim Chung Hiệu đính: GS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh Bài báo gốc ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM Các. chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT). loại quốc tế của nhồi máu cơ tim Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng