SIÊU ÂM TIM TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH. Khi động mạch vành bò tắc một phần hay hoàn toàn, sẽ có giảm hay rối loạn vận động khu trú thành tim. Vùng tổn thương rộng có thể sẽ gây ra rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương của cơ tim. Siêu âm tim hữu ích trong việc chẩn đoán và đánh giá trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp, phát hiện các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp. Siêu âm tim lúc nghỉ tónh cũng có vai trò trong chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng quan trọng hơn trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn là siêu âm tim gắng sức. 1. Giải phẫu động mạch vành và các vùng cơ tim được tưới máu bởi các động mạch vành. Tim và hai ĐM vành chính nuôi tim Hình cắt dọc cơ tim với sự tưới máu của động mạch vành. ĐM vành trái ĐM vành phải Phân vùng tưới máu cơ tim của các động mạch vành. 2. Nhắc lại sinh lý bệnh và lâm sàng của bệnh động mạch vành. Trên lâm sàng chúng ta có các biểu hiện của bệnh ĐM vánh như sau: bệnh ĐM vành mạn: CĐTN ổn đònh, các dạng thiếu máu cơ tim yên lặng), Hội chứng mạch vành cấp (CĐTN không ổn đònh, NMCT cấp không có ST chênh lên, NMCT cấp có ST chênh lên). • CĐTN ổn đònh: Khi ĐM vành hẹp đến một mức độ nào đó thì sẽ làm giới hạn lưu lượng mạch vành. Nếu mức độ hẹp chỉ đến mức gây ra TMCT khi bệnh nhân gắng sức thì bệnh nhân có triệu chứng đau ngực khi gắng sức. Như vậy, lúc bệnh nhân không gắng sức thì không có bất cứ triệu chứng nào xảy ra. Về mặt lý thuyết thì cũng sẽ không có dấu hiệu bất thường nào khác trên hoạt động điện học hay trên hoạt động cơ học. • TMCT yên lặng: tình trạng TMCT xảy ra nhưng bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực (ngay cả khi bệnh nhân gắng sức hay không có gắng sức). Biểu hiện lâm sàng có thể là tình trạng hở van hai lá, rối loạn nhòp tim, suy tim. Khi gắn ECG Holter, người ta phát hiện được các dấu hiệu TMCT trên ECG ( ngay cả khi bệnh nhân có gắng sức hay không có gắng sức) dù bệnh nhân không có đau ngực. • Hội chứng mạch vành cấp: là tình trạng TMCT xảy ra cấp tính và nặng nề. Về sinh lý bệnh thì đây là hậu quả của tình trạng tắc hoàn toàn hay gần như hoàn toàn của ĐM vành. Trong tình trạng tắc hoàn toàn ĐM vành thì đa số trường hợp là có tổn thương và NMCT xuyên thành và sẽ gây nên bệnh cảnh NMCT cấp có ST chênh lên. Trong trường hợp ĐM vành tắc không hoàn toàn hay có tuần hoàn bàng hệ tốt thì có thể cơ tim sẽ không bò hoại tử hay chỉ tổn thương và hoại tử số lượng cơ tim nhỏ ở vùng dưới nội tâm mạc mà thôi. Tình trạng này sẽ gây nên bệnh cảnh NMCT cấp không có ST chênh lên hoặc là cơn đau thắt ngực không ổn đònh. Dù là NMCT cấp có ST chênh lên , không có ST chênh lên hay cơn đau thắt ngực không ổn đònh gì đi nữa thì hội chứng mạch vành cấp vẫn là tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề. Và như thế, tất nhiên là sẽ có rối loạn vận động vùng của cơ tim do động mạch vành thủ phạm gây ra. SÂT sẽ giúp xác đònh được các rối loạn vận động vùng này cho nên SÂT cũng là một phương tiện giúp chẩn đoán trong bệnh cảnh bệnh nhân có đau ngực nhập vào phòng cấp cứu. Siêu âm tim trong bệnh lý ĐM vành. 1. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM SAT đã đạt được một vai trò quan trọng trong đánh giá bệnh nhân bò NMCT cấp và thường được dùng trong chẩn đóan, đánh giá chức năng đònh lượng (quantitative functional assessment), phân tầng nguy cơ và phát hiện các biến chứng. SAT rất có giá trò trong chẩn đóan lọai trừ các NMCT xuyên thành vì các NMCT này hầu như luôn luôn có kèm vô động hoặc nghòch động vùng. Tuy nhiên, với NMCT không sóng Q thì việc chẩn đóan có khó khăn hơn bởi vì SAT có thể shows subtle regional hypokinesis hoặc ngay cả không có rối lọan vận động vùng. Như vậy, SAT được sử dụng để đánh giá tình trạng đau ngực ở khoa cấp cứu và dường như có độ nhạy và độ chuyên biệt đáng kể trong chẩ đóan NMCT. SAT cũng giúp chọn lựa những bệnh nhân điều trò tiêu sợi huyết. Thêm nữa là những bệnh nhân có NMCT mà không có rối lọan sự co thắt (contractile) thì có tỷ lệ bò biến chứng thấp Có thể dùng thang điểm vận động vùng trong NMCT cấp để giúp dự đóan các biến chứng của NMCT cấp. ECG thường không phát hiện được tất cả tổn thương mạch vành cấp. ECG đầu tiên trong nhồi máu cơ tim cấp phát hiện được < 50% trường hợp bệnh. Tổn thương do tắc nghẽn động mạch mũ trái (left circumflex coronary artery) không thể phát hiện được bằng ECG. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy có tương quan tốt giữa SÂT và nhồi máu cơ tim cấp khi ECG và men chưa cho thay đổi rõ. SAT cũng được sử dụng để đánh giá sự cải thiện chức năng tâm thu thất trái trong điều trò tiêu sợi huyết hoặc can thiệp ĐM vành trong bệnh cảnh NMCT cấp. Hoại tử cơ tim sẽ biểu hiện trên SÂT bằng : - rối loạn khu trú vận động tâm thất - thay đổi độ dày vách thất - thay đổi cấu trúc écho cơ tim của tâm thất trái đã được chia ra 9 vùng, nhờ đó dễ khảo sát độ rộng của nhồi máu cơ tim. Vách thất bao gồm : trước , sau , bên và vách liên thất . Mỗi vách lại được chia hai phần đáy ( basal) và phần giữa ( median). Vùng mỏm tim là vùng thứ 9. Từ sự biến đổi thấy được bằng écho ở các vùng này , có thể suy ra nhánh động mạch vành bò tổn thương. Tổn thương động mạch vành trái : - nhánh xuống trước (lest anterior descending coronary artery) vùng 1, 2,9,5,6, - nhánh xuống trước (đoạn gần ) (proximal left anterior descending coronary artery ) vùng 4 - nhánh động mạch vành mũ trái ( left circumflex coronary artery) : vùng 3, 4, 7, 8. Tổn thương động mạch vành phải : vùng 1, 6. 1. Rối loạn khu trú vận động tâm thất dưới ba hình thức: - Giảm vận động (hypokinésie) - Không vận động (akinésie) - Vận động nghòch thường (dyskinésie) 90% nhồi máu cơ tim xuyên thành cấp cho thấy rối loạn vận động khu trú . Khi nhồi máu cơ tim không xuyên thành tần suất thấy được ít hơn. 2. Thay đổi độ dày vách thất. Vào thì tâm thu vách thất bò hoại tử sẽ không dày hoặc giảm độ dày. Giảm độ dày thì tâm thu là biểu hiện của tổn thương thiếu máu nặng. 3. Thay đổi cấu trúc écho cơ tim. Vùng hoại tử thành sẹo , dưới tia écho sẽ sáng hơn cơ tim bình thường. Trong NMCT thất phải do tắc ĐM vành phải, dấu hiệu echo chuyên biệt nhất là dấu rối lọan vận động vùng của thành tự do thất phải, có thể có kèm dãn thất phải, ở van 3 lá, rối lọan vận động vùng của thành dưới và thành sau thất trái. I. ECHO TRONG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP BẰNG THUỐC TAN CỤC MÁU - Echo có thể thực hiện nhiều lần mà không gây nguy hại cho người bệnh, do đó hữu ích trong theo dõi hiệu quả của thuốc tan cục máu (rtPA, streptokinase, urokinase) - Nghiên cứu của Charuzi và c/s cho thấy có cải thiện rõ vận động khu trú và chức năng thất trái khi điều trò bằng thuốc tan cục máu có hiệu quả . Tốt nhất , phải thực hiện điều trò này tong vòng ba giờ đầu của khởi bệnh. ECHO TRONG KHẢO SÁT TIÊN LƯNG CỦA NMCT CẤP. Tiên lượng của NMCT cấp tùy thuộc vào độ rộng của vùng nhồi máu và sự co bóp của phần cơ tim không bò nhồi máu đợt đó. Dựa vào kết quả siêu âm ngay tại giường bệnh trong tiến trình NMCT cấp có thể đưa ra được tiên lượng gần và cả tiên lượng xa cho bệnh nhân. Siêu âm tim cũng là một yếu tố giúp đánh giá bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (chức năng thất trái, rối loạn nhòp tim, còn thiếu máu cơ tim tiếp diễn). PHÁT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NMCT CẤP. SAT có giá trò lớn nhất trong NMCT cấp là trong việc đánh giá các biến chứng của NMCT cấp. Hầu hết các biến cứng của NMCT cấp đều có thể được phát hiện một cách nhanh chóng bằng SAT: chóng tim, phình vách thất, huyết khối buồng tim, vỡ thành thất, tràn máu màng ngòai tm, thủng vách liên thất, hở van hai lá…. 1. Hở van hai lá. Đây là biến chứng tương đối thường gặp. Hay xảy ra vào tuần đầu của NMCT cấp. Hở hai lá là do rối loạn vận động hay do đứt cơ trụ của van hai lá. Thường NMCT cấp mà do tắc ĐM mũ hay gây hở van hai lá. Hình ảnh siêu âm tim cho thấy lá van phất phơ, lật vào trong nhó trái trong kỳ tâm thu. Siêu âm Doppler sẽ cho thấy hình ảnh dòng màu phụt ngược từ thất trái vào nhó trái. 2. Vỡ thành tự do của tâm thất. Biến chứng này cũng thường xảy ra vào tuần đầu của bệnh cảnh NMCT cấp. Vỡ thành tự do tâm thất có thể chỉ là một vệt nhỏ, có thể là một lổ thủng lớn. Trong trường hợp lổ thủng lớn thì sẽ là bệnh cảnh tràn máu màng tim lượng nhiều, gây chèn ép tim cấp. Siêu âm tim 2D và Doppler có thể phát hiện được lổ thủng, dòng máu đi từ tâm thất ra khoang màng ngoài tim, tràn dòch màng ngoài tim, dấu hiệu chèn ép tim cấp. SÂT là phương tiện hữu dụng nhất trong chẩn đoán biến chứng này. 3. Thủng vách liên thất 4. Có thể thấy tình trạng viêm màng ngòai tim trong giai đọan cấp của NMCT hoặc trong giai đọan muộn ( $ Dressler). Lượng dòch thường ít, còn nếu có nhiều dòch gây chèn ép tim cấp thì phải coi chừng là có vỡ thành tự do tâm thất. SAT GÁNG SỨC. Sự kết hợp giữa nghiệm pháp gắng sức và SAT đã tạo ra một vai trò quan trọng trong chẩn đóan bệnh ĐM vành. Với kỹ thuật phát triển, người ta tạo ra được hình ảnh trước, trong và sau gắng sức bên cạnh nhau và theo từng thời điểm của chu chuyển tm. p dụng nguyên tắc là khi gắng sức sẽ làm mất quân bình cán cân cung - cầu oxy cơ tim, tạo ra tình trạng thiếu máu cơ tim vùng  rối lọan vận động vùng  và SAT sẽ phát hiện a được sự rối lọan vận động vùng này. Vò trí của vùng rối lọan vận động giúp dự đóan được nhánh mạch vành nào bò hẹp. SAT gắng sức được chia ra làm 2 lọai chính: gắng sức thể lực và gắng sức bằng thuốc. Các dạng gắng sức khác như là gắng sức ta lý hay tạo nhòp tim nhanh ít được dùng. Gắng sức bằng thảm lăn tốt hơn vì bệnh hân có họat dộng giống như họat động thường ngày, đạt được sự tiêu hao oxy cao hơn nhưng SAT chỉ được ghi nhận trước và sau khi gắng sức mà thôi. Trong khi đó, gắng sứ bằng xe đạp thì có thể thực hiện ghi hình ảnh SAT ngay trong suốt quá trình gắng sức Gắng sức bằng thốc có ưu điểm là làm giảm các cử động nhiễu, ghi hình được trong suốt quá trình gắng sức, đánh giá được sự sống còn của cơ tim. Thốc dùng trong gắng sức có thể là thuốc dãn mạch (dipyridamole oặc adeosine) hoặc các thuốc gây tăng co bóp của cơ tim (như dobutamine). Thuốc dãn mạch tạo ra sự không đồng nhất trong sự tưới máu c tim trong bệnh cảnh thiếu máu cơ tim cục bộ còn thuốc tăng c bóp cơ tim làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và trực tiếp tạo ra sự thiếu máu cơ tim cục bộ. Vì vậy các tiêu chuẩn chẩn đóan sẽ bao gồm là sự xuất hiện rối lọan vận động vùng và tình trạng dãn thất trái. Điều quan trọng phải nhớ là khi gắng sức sẽ tạo ra tình trạng tăng động của các vùng cơ tim được tưới máu bình thường cho nên khi gắng sức mà thành tim tăng động ít hơn so với các vùng tăng động còn lại của cơ tim thì đã được gọi là có rối lọan vận động vùng rồi. SAT gắng sức với Dobutamin rất có giá trò trong việc phát hiện sự sống còn của cơ tim và dường như là còn hon cả PET và Thallium scaning trong cviệc tiên đóan sự cải thiện chức năng tâm thu sau CABG. Nghiệm pháp gắng sức (vả bằng vận động hay dùng thuốc) có nguy cơ gây rối lọa hòp tim hay NMCT là cực thấp nhưng gắng sức với Dobutamine có thể gây tụt huyết áp hoặc hiện tượng SAM của sa va hai lá dẫn đến tình trạng nghẽn dòng ra thất trái. Siêu âm tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ Mặc dù giá trò lớn nhất của siêu âm tim là trong lónh vực bệnh van tim, bệnh cơ tim nhưng hiện tại siêu âm tim đã trở thành phương tiện quan trọng nhất trong việc phát hiện và lượng giá thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. Siêu âm tim là phương tiện có thể thực hiện nhanh, mang đến tận giường bệnh nhân được, không xâm lấn, không đắt tiền cho nên rất phù hợp để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ngày nay, với việc nghiên cứu các chất tương phản đã cho thấy rằng SAT có thể được dùng để đánh giá tưới máu cơ tim từng vùng. Hiện tại, áp dụng chủ yếu của SAT ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ và / hoặc NMCT làdựa trên cấu trúc và chức năng của thất trái. Gián đoạn dòng máu mạch vành hay sự mất cân bằng trong cán cân cung cầu oxygen của cơ tim sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng thành tim không dày lên được trong kỳ tâm thu ( impaired systolic thickening) vì làm excursion của vùng cơ tim bò ảnh hưởng. Nếu dòng máu ạch vành không hồi phục và NMCT xuyên thành xảy ra thì vùng cơ tim đó bò vô động hoặc bò nghòch động và sẽ mỏng đi, xơ hóa. Hơn nữa, NMCT làm rối loạn chức năng tâm trương mà điều này có thể được phát hiện bằng siêu âm tim Doppler đánh giá dòng máu qua van hai lá. Siêu âm M mode được dùng trong việc phát hiện TMCT nhưng hiện tại SAT hai chiều mới là kỹ thuật chính để xác đònh kích thước thất trái, độ dày của thành tim, sự dày lên của cơ tim trong kỳ tâm thu, vận động vùng, vì khả năng nhìn thấy được các vùng của thất trái. Vì thế, ở bệnh nhân bệnh ĐM vành, phương pháp tiếp cận chuẩn của SAT có thể được dùng để đánh giá ( để tính) thể tích tâm trương, tâm thu của thất trái cũng như phân suất tống máu. Siêu âm 3 chiều và các phân tích siêu âm kỹ thuật số giúp cho việc tính toán này chính xác hơn nữa. Biểu hiện trên siêu âm của bệnh động mạch vành gồm một hoặc nhiều các dấu hiệu sau: • Giảm sự dày lên trong kỳ tâm thu của thành thất. • Rối loạn vận động vùng (vận động vùng bất thường) trong suốt kỳ tâm thu hoặc tâm trương. • Thay đổi đặc tính mô học của cơ tim. • Giảm dòng máu vùng (regional bloodflow trong SAT với chất tương phản). Người ta chia tâm thất trái ra làm 16 vùng. Mỗi vùng được đánh giá là: bình thường,giảm động, vô động, nghòch động, tăng động (có cho điểm cho mỗi loại vận động nêu trên). Từ cách đánh giá và cho điểm này chúng ta có được bảng điểm bán đònh lượng về thành tim. Bảng điểm này có giá trò trong Coronary equation Heart rate SBP LVEDV Wall thickness Blood flow Contractility O2 content . có vai trò trong chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng quan trọng hơn trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn là siêu âm tim gắng sức. 1. Giải phẫu động mạch vành và các vùng cơ tim được tưới. dòng ra thất trái. Siêu âm tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ Mặc dù giá trò lớn nhất của siêu âm tim là trong lónh vực bệnh van tim, bệnh cơ tim nhưng hiện tại siêu âm tim đã trở thành phương. bởi các động mạch vành. Tim và hai ĐM vành chính nuôi tim Hình cắt dọc cơ tim với sự tưới máu của động mạch vành. ĐM vành trái ĐM vành phải Phân vùng tưới máu cơ tim của các động mạch vành. 2.