siêu âm doppler tim trong bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Trơng Thanh Hơng 1. Đại cơng Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thờng xảy ra (nhng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trớc. VNTMNK có thể gặp trong một số bệnh tim mắc phải (hở van hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh van hai lá, bệnh van động mạch chủ ), một số bệnh tim bẩm sinh (thông liên thất, còn ống động mạch, van động mạch chủ hai lá van ) và VNTMNK còn gặp ở ngời mang van tim nhân tạo. VNTMNK là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhờ có các kháng sinh đặc hiệu, tỷ lệ tử vong ngày nay đã giảm nhiều, nhng tỷ lệ mắc bệnh không hề giảm đi trong vòng vài năm gần đây, mà còn có chiều hớng gia tăng. Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào các triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm kinh điển nh cấy máu, cặn Addis niệu và siêu âm tim . Siêu âm tim giúp phát hiện các tổ chức sùi nội mạc, phát hiện các bệnh tim đi kèm cũng nh các rối loạn huyết động hậu quả của VNTMNK. Siêu âm tim đặc biệt có giá trị chẩn đoán trong các tr- ờng hợp cấy máu âm tính hoặc các trờng hợp mà những triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, không rõ ràng. 2. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán VNTMNK 2.1. Siêu âm phát hiện sùi nội mạc 180 Trên siêu âm kiểu TM, sùi biểu hiện dới dạng một cấu trúc đậm âm, rung bờm xờm (nh có tóc mọc) gắn vào nội mạc - van tim nhng không cản trở vận động của van tim, khối này thờng có âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim. Trên siêu âm kiểu 2D, sùi là một khối âm dội bất thờng hình tròn hoặc thuôn dài, treo lủng lẳng trên nội mạc van tim, khối này thờng cũng có âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim. Siêu âm cho phép xác định vị trí sùi (van tim, dây chằng, cột cơ, nội mạc buồng tim và nội mạc động mạch, van nhân tạo). Siêu âm cũng cho phép xác định số lợng sùi, kích thớc, hình dạng cũng nh độ di động của sùi và sùi này có cuống hay không. Siêu âm cho phép theo dõi tiến triển của khối sùi (giảm kích thớc do điều trị, mất đi trong trờng hợp sùi bị đứt rời ra và di chuyển đi nơi khác gây biến chứng tắc mạch nhiễm trùng, sùi canxi hoá). Siêu âm 2D qua thành ngực không thể phát hiện các sùi nhỏ có đờng kính dới 3mm và siêu âm cũng không thể phân biệt đợc sùi nhiễm khuẩn đang hoạt động với sùi vô khuẩn. Ngoài ra, siêu âm còn giúp chẩn đoán bệnh tim có sẵn từ trớc (sa van hai lá, các bệnh tim do thấp, một số bệnh tim bẩm sinh ). 2.2. Siêu âm còn phát hiện loét nội mạc gây các biến chứng nh: - Đứt dây chằng. - Rách van tim, thủng van tim. - Apxe vòng van, apxe vách liên thất. 2.3. Ngoài ra, siêu âm - Doppler tim còn giúp đánh giá mức độ hở van tim, đánh giá chức năng tim, áp lực động mạch phổi. 3. Các hình ảnh tổn thơng tim trên siêu âm trong bệnh VNTMNK Dới đây là một số hình ảnh minh hoạ cụ thể: 3.1. Siêu âm tim kiểu TM 181 Hình 1: Sùi lá trớc van hai lá. Đó là một khối âm dội bờm xờm trên van hai lá; bệnh nhân này bị nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng. Hình 2: Sùi van động mạch chủ. Sùi van động mạch chủ cũng giống sùi van hai lá nhng dễ phát hiện hơn vì van hai lá bình thờng cũng có nhiều âm dội hơn van động mạch chủ khi không có sùi; các âm dội này là từ lá van, từ dây chằng, cột cơ. Sùi van động mạch chủ có thể thấy cả ở 2 thì tâm thu và tâm trơng tuỳ thuộc vào hớng của chùm tia siêu âm. Hình 3: Sùi van động mạch chủ thấy ở thời kỳ tâm trơng. Sùi này sa vào đờng ra thất trái ở trên van hai lá . Việc ghi nhận hình ảnh sùi sa vào đờng ra thất trái rất có giá trị cho chẩn đoán. Nó có tính chất thuyết phục hơn việc chỉ ghi nhận đợc hình ảnh sùi ở trên van động mạch chủ vì nó cho phép phân biệt sùi với các âm dội bình thờng từ các thành phần khác của van động mạch chủ. Nên xem xét thêm khối sùi van động mạch chủ có gây thủng van hay không. * Các khối sùi van (van hai lá, van động mạch chủ ) có thể có kích thớc rất lớn, gây tắc lỗ van và gây tử vong. 182 Hình 1: Hình ảnh siêu âm TM sùi lá trớc van hai lá (bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết tụ cầu vàng) * Sùi trên van ba lá cũng giống hình ảnh sùi trên van hai lá . Đôi khi đó là một khối sùi rất lớn, rất khó phân biệt với một khối u (hình 4) . Hình 5: có một khối âm dội ở gần lá sau van ba lá, khối này cũng có vẻ bờm xờm nhng thực ra đó là một huyết khối. Vì vậy, cần chú ý là khi thấy một khối âm dội từ van tim thì đó không nhất thiết là một sùi van tim. 183 Hình 2: Hình ảnh siêu âm TM sùi van động mạch chủ. Hình 3: Hình ảnh siêu âm TM sùi van động mạch chủ tụt vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng ở trên van hai lá . VEG - sùi, LA - nhĩ trái, MV- van hai lá. H×nh 5: Khèi ©m déi tõ côc m¸u ®«ng b¸m vµo l¸ sau van ba l¸ (mòi tªn) gièng h×nh ¶nh sïi van ba l¸ . TV- van ba l¸. 184 H×nh 4: H×nh ¶nh siªu ©m TM sïi van ba l¸ . VEG - sïi, TV - van ba l¸. 3.2. Siêu âm tim kiểu 2D * Hiện nay, siêu âm 2 bình diện là một kỹ thuật hay dùng để phát hiện sùi van tim. Vì siêu âm 2D giúp cho việc định hớng hình ảnh trong không gian nên làm cho việc đánh giá kích thớc và sự di động của khối sùi tốt hơn. Hình 6 cho thấy hình ảnh một khối sùi di động bám vào lá tr- ớc van hai lá (mũi tên), sùi này tụt vào trong nhĩ trái trong thì tâm thu và nhô vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng. Siêu âm 2D cho thấy rõ sự lắc l của khối sùi trong quả tim. Hình 7 cho thấy hình ảnh sùi cả lá trớc và lá sau van hai lá. 185 Hình 6: Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt trục dọc cạnh ức trái cho thấy hình ảnh sùi di động trên lá trớc van hai lá. Có hình ảnh áp xe lá tr- ớc van hai lá (mũi tên) Hình 7: Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt trục dọc cạnh ức trái. Hình ảnh sùi cả lá trớc và lá sau van hai lá. Veg - sùi, LA - nhĩ trái. Hình 8 cho thấy hình ảnh sùi van ba lá ; thì tâm trơng thấy rõ hình ảnh sùi trên cả 2 lá van, thì tâm thu sùi nhô vào lòng nhĩ phải. 186 A B Hình 9 là hình ảnh siêu âm 2D sùi van động mạch chủ. Hình 10 A: sùi nội mạc thân động mạch phổi (mũi tên) B: sùi van động mạch phổi (mũi tên) Hình thành ổ axpe là một trong các biến chứng nặng của VNTMNK. Hình 11 cho thấy hình ảnh sùi van hai lá và apxe cột cơ. ổ apxe thờng có hình ảnh rỗng âm nhng cũng có khi đặc âm. 187 Hình 9: Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt năm buồng từ mỏm cho thấy sùi van động mạch chủ, mảnh sùi lật về phía thất trái. Hình 8: Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt ngang thấp (A) và mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm (B) cho thấy hình ảnh sùi van ba lá ; Trong thì tâm trơng thấy rõ hình ảnh 2 khối sùi lớn nằm ở bờ van ba lá , trong thì tâm thu sùi nhô vào nhĩ phải. H×nh 11: 188 H×nh 10: A- Sïi néi m¹c th©n ®éng m¹ch phæi; B - sïi van ®éng m¹ch phæi A B Mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm, sùi ở lá trớc van hai lá (veg) và apxe (abs) gần cột cơ. LV- thất trái, RV - thất phải, LA - nhĩ trái, RA - nhĩ phải . Hình 12 cho thấy tiến triển của apxe, giai đoạn đầu apxe có hình ảnh là một khối rỗng âm nhỏ (mũi tên ở hình trên ), khối này ở phía sau các lá van động mạch chủ . Giai đoạn sau, khi khối apxe đang tiến triển trên siêu âm thấy khối rỗng âm này to ra nhiều (hình ở phía dới). 189 Hình 12: Hình ảnh siêu âm 2D apxe quanh gốc động mạch chủ trên mặt cắt trục dọc và mặt ngang cạnh ức trái. Khối rỗng âm trong hình A và B ở phía sau động mạch chủ là ổ apxe còn nhỏ ở giai đoạn đầu. ổ rỗng âm rộng hơn khi ổ apxe tiến triển (mũi tên ở hình C và D). RV - thất phải, Ao - động mạch chủ, AV- van động mạch chủ, MV - van hai lá, LA - nhĩ trái, TV - van ba lá, RA - nhĩ phải . [...]... động mạch : động mạch chủ : động mạch phổi : đờng ra thất phải : đờng ra thất trái : hở van động mạch chủ : hở van hai lá : nhĩ phải : nhĩ trái : siêu âm SATQTN SATQTQ TLT TMP TNT TP TT VBL VHL VLT VNTMNK : siêu âm tim qua thành ngực : siêu âm tim qua thực quản : thông liên thất : tĩnh mạch phổi : tiểu nhĩ trái : thất phải : thất trái : van ba lá : van hai lá : vách liên thất : viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. .. bằng siêu âm, và cũng không thể phân biệt đợc sùi nhiễm trùng với sùi vô trùng (VNTM Libman - Sacks, VNTM Osler, VNTM trong bệnh u hạt - granulomatose disease và VNTM trong bệnh xơ cứng bì) 3.3 Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) *SATQTQ là một kỹ thuật có độ nhạy cao nhất trong viêc phát hiện sùi nội mạc Rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng siêu âm tim qua thực quản phát hiện sùi tốt hơn siêu âm tim... quanh van tim * Sùi có thể thấy ở van Eustachi và ở nội mạc buồng tim do dòng máu đi qua các van bị nhiễm trùng dội vào nội mạc buồng tim gây ra 3.4 VNTMNK van nhân tạo * Rất khó phát hiện sùi bằng siêu âm tim qua thành ngực Hình 23 cho thấy sùi trên van động mạch chủ nhân tạo Trong tròng hợp này, sùi rất di động và sa vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng Nếu mảnh sùi này ít di động và không sa... trái và có cả HoHL trung tâm qua lỗ van đóng không kín (mũi tên ) A B Hình 17 A, B: VNTMNK van hai lá và van động mạch chủ gây thủng lá trớc van hai lá và hở hai lá 192 Hình 18 là hình ảnh apxe lá trớc van hai lá (mũi tên ) với khối âm dội rỗng âm ở trung tâm trên lá trớc van hai lá Hình 19: Đứt dây chằng (mũi tên) lá sau van hai lá gây sa van hai lá vào nhĩ trái Một khối rỗng âm lớn - hình ảnh apxe... tiểu nhĩ trái , LUPV tĩnh mạch phổi trên trái 193 Hình 20A, B: Sùi (V) lớn ở động mạch chủ sa vào đờng ra thất trái A B Hình 20A, B: Sùi van động mạch chủ (A) gây hở van động mạch chủ nặng (B) LA- nhĩ trái , MV-van hai lá , V -sùi, AV -van động mạch chủ, Ao -động mạch chủ , RV -thất phải , LV - thất trái , AR -hở van động mạch chủ Hình 21 A,B là hình ảnh apxe ở chỗ nối động mạch chủ - hai lá (A) (đầu... vào thất phải (đầu mũi tên trong hình B) A B Hình 21 A, B: Hình ảnh ổ apxe ở chỗ nối nhĩ trái động mạch chủ (mũi tên ở hình A) lan vào thất phải (đầu mũi tên ở hình B) LA - nhĩ trái, AO - động mạch chủ, PA - động mạch phổi, RVOT - đờng ra thất phải 194 SATQTQ còn cho biết diễn biến của sùi nội mạc Sùi có thể tồn tại rất lâu; Sùi vẫn còn sau khi đã điều trị khỏi tình trạng nhiễm trùng huyết Sùi có thể... (A) với hình ảnh cuả khối rỗng âm, đang hình thành cùng với sùi nhĩ trái Hình 22D bên phải cho thấy HoHL (MR) bằng siêu âm Doppler màu Hình 22E: sau mổ thay van hai lá nhiễm trùng bằng van sinh học Carpentier - Edwards số 27 Hình 22F là hình ảnh sùi van nhân tạo 8 ngày sau mổ và apxe van nhân tạo 195 A C B D E F Hình 22A, B, C, D, E, F: Diễn biến VNTMNK van hai lá ở một bệnh nhân nam 52 tuổi với sùi... đợc bằng siêu âm tim qua thành ngực Hình 23: Mặt cắt qua trục dọc cạnh ức trái Sùi (veg) van động mạch chủ nhân tạo (PV) LV - thất trái, LA nhĩ trái * SATQTQ là kỹ thuật tốt để phát hiện sùi nội mạc vì có độ phân giải cao, và vì đầu dò ở gần ngay mặt sau nhĩ trái nên dễ thấy đợc các sùi ở mặt nhĩ của van nhân tạo ở vị trí van hai lá (cũng thờng thấy sùi ở vị trí này) Cũng do vị trí đầu dò nằm trong thực... động mạch chủ, AB- apxe, PAV- van động mạch chủ nhân tạo, RVO - đờng ra thất phải Hình 25A cho thấy apxe (A) van nhân tạo Medtronic - Hall R là hình ảnh phản âm dội từ van nhân tạo (reverberation artifact); Hình 25B, C, D, E là hình ảnh ổ apxe (A) cạnh van nhân tạo (P) Có một ổ apxe ở lá trớc van hai lá (hình 25C), có tín hiệu Doppler màu trong ổ apxe (hình 25E) chứng tỏ ổ apxe thông vào động mạch... RVO - đờng ra thất phải, RPA - động mạch phổi phải, PA - động mạch phổi, P- van nhân tạo BD F E Hình 25 E, F: Apxe van Medtronic - Hall động mạch chủ gây hở van nhân tạo LA- nhĩ trái , A- apxe, LV - thất trái , RA - nhĩ phải, RV - thất phải , VS - vách liên thất, Ao - động mạch chủ, R - reverberation, RVO - đờng ra thất phải, RPA - động mạch phổi phải, PA - động mạch phổi, P- van nhân tạo Các chữ viết . siêu âm doppler tim trong bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Trơng Thanh Hơng 1. Đại cơng Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét. âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim. Siêu âm cho phép xác định vị trí sùi (van tim, dây chằng, cột cơ, nội mạc buồng tim và nội mạc động mạch, van nhân tạo). Siêu âm cũng cho phép xác định. trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trớc. VNTMNK có thể gặp trong một số bệnh tim mắc phải (hở van hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh van hai lá, bệnh van động mạch chủ