PHÂN TÍCH CÁC ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU THEO BẢO HIỂM XÃ HỘI, THỰC TIỄN THỰC HIỆN VÀ BẤT CẬP 1. Chế độ bảo hiểm ốm đau: Ốm đau là sự kiện được coi là một loại rủi ro dẫn đến người lao động bị mất thu nhập (tạm thời) từ lao động . Theo Luật bảo hiểm xã hội thì bảo hiểm ốm đau là người (tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật. Bảo hiểm ốm đau là một chế độ rất quan rọng không chỉ đối với người lao động và gia đình họ mà còn đối với người sử dụng lao động, Nhà nước và xã hội: + Đối với người lao động, bảo hiểm ốm đau là sự trợ giúp ngắn hạn hỗ trợ người lao động và thành viên gia đình người lao động khi họ bị gián đoạn về thu nhập. Đây là sự bù đắp giúp người lao động có khả năng phục hồi sức khỏe, duy trì cuộc sống của bản thân và gia đình người lao động. Bảo hiểm ốm đau còn là cơ sở pháp lý động viên người lao động điều trị hiệu quả và khuyến khích người lao động trong quá trình thực hiện công việc của mình. + Đối với người sử dụng lao động và Nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của nhà nước và người sử dụng lao động quan tâm đến nhân thân, đời sống người lao động . Điều này hỗ trợ người lao động yên tâm trong hoạt động sản xuất giúp họ ổn định thu nhập, ổn định cuộc sống. Đây cũng là yếu tố góp phần làm ổn định, hài hòa quan hệ lao động; hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra; tạo sự ổn định cho nền kinh tế xã hội của đất nước. 2. Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau: Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội là đối tượng áp dụng của chế độ bảo hiểm này. Tuy nhiên, không phải đối tượng nào bị ốm đau đều hưởng chế độ ốm đau. Chỉ có những đối tượng thỏa mãn các điều kiện theo quy định của pháp luật về chế độ ốm đau mới được hưởng, theo Điều 22 Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2006: + Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế. Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau. + Có con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế. 2.1 Chế độ bảo hiểm đối với người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro: - Điều kiện bảo hiểm ốm đau là tổng hợp các điều kiện về nội dung và điều kiện về thủ tục làm cơ sở để chi trả bảo hiểm. + Điều kiện về nội dung: Là những điều kiện thể hiện nhu cầu thực sự về bảo hiểm xã hội của người lao động. Các điều kiện loại này trong chế độ bảo hiểm ốm đau thông thường bao gồm: bị ốm đau, phải nghỉ việc để điều trị (nội trú hoặc ngoại trú) và đã tham gia bảo hiểm xã hội một thời gian nhất định tính đến thời điểm xét hưởng bảo hiểm. • Bị ốm đau (không phải là bệnh nghề nghiệp) được coi là điều kiện tiền đề của chế độ bảo hiểm ốm đau. Nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam có sự nới rộng các điều kiện này theo hướng bảo vệ quyền lợi cho người lao động. Các trường hợp người lao động bị tai nạn (không phải là tai nạn lao động) cũng được xem là ốm đau và cũng thuộc đối tượng được hưởng bảo hiểm ốm đau. Đây là tinh thần từ trước tới nay pháp luật về BHXH nước ta vẫn nhất quán thực hiện. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý, thông thường những trường hợp ốm đau mang tính khách quan (không do lỗi của người lao động) mới trở thành điều kiện được hưởng bảo hiểm ở chế độ này. Đây cũng là lý do để Nhà nước ta loại những người lao động 1 phi ngh vic iu tr do nguyờn nhõn say ru, t hy hoi sc khe hoc dựng cht ma tỳy ra khi i tng hng bo him. Phi ngh vic iu tr chớnh l h qu thng xy ra trong cỏc trng hp ngi lao ng b m au. õy cng chớnh l iu kin quan trng xỏc nh nhu cu bo him thc s ca ngi lao ng, ng thi m bo ngun chi ỳng mc ớch v phỏt huy tỏc dng tớch cc ca qu BHXH. Bi vỡ, do phi ngh vic iu tr, khụng nhng chi phớ thng ngy ca ngi lao ng b tng lờn do phi chi tr cỏc dch v y t m thu nhp ca ngi lao ng b giỏn on t ú cn phi cú ngun m bo cho nhng chi phớ tng lờn hoc thu nhp b mt ú. Thi gian ti thiu tham gia BHXH cng l mt iu kin cn thit xõy dng i tng hng bo him m au. Tuy nhiờn, khụng ging nh quy nh thi gian tham gia BHXH i vi ch thai sn dnh cho i tng l lao ng n mang thai v lao ng n sinh con l ti thiu sỏu thỏng; ch m au li khụng quy nh mc thi gian ti thiu ó tham gia BHXH bt buc lm iu kin bt buc khi gii quyt ch m au cho ngi lao ng. Theo quy nh ca phỏp lut, BHXH bt buc ỏp dng i vi nhng hp ng lao ng t 3 thỏng tr lờn. Nh vy cú nờn hiu l nhng ngi lao ng ang lm vic ti c quan, n v, doanh nghip cú thi gian úng bo him xó hi t 3 thỏng tr lờn thỡ c hng ch m au? Phỏp lut cn quy nh c th thi gian ti thiu úng bo him xó hi c hng ch ny.Trong iu kin kinh t hin nay, khi qu BHXH hch toỏn c lp vi ngõn sỏch Nh nc, vic cõn i thu chi tr thnh iu kin c bit quan trng cho s tn ti v tng trng ca qu thỡ vic quy nh iu kin bt buc v thi gian tham gia bo him xó hi ca ngi lao ng trc khi hng bo him li thc s cn thit. + iu kin v th tc: iu 112 Lut BHXH, Quyt nh 777/Q-BHXH ngy 17/5/2010 về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hởng các chế độ bảo hiểm xã hội. õy l iu kin liờn quan trc tip ti h s hng bo him m au ca ngi lao ng. Tựy tng trng hp c th m cỏc giy t trong b h s phi cú l vn bn ngh ngi s dng lao ng, bnh ỏn, xỏc nhn y t, giy chng nhn bnh iu tr di ngy, quyt nh cho hng BHXH ca c quan BHXH cú thm quyn Trong ú, xỏc nhn ca t chc y t v s kin ngi lao ng ngh vic iu tr do m au, tai nn ri ro l iu kin cú tớnh quyt nh v th tc. Nu cỏc iu kin v ni dung c coi l iu kin cn thỡ iu kin v th tc l iu kin . Xỏc nhn ca t chc y t cú thm quyn l cn thit, bi ú chớnh l nhng chng c phỏp lý chng minh s kin bo him ó phỏt sinh v l cn c phỏp lý c quan BHXH thanh toỏn tin bo him vi cỏc i tng th hng. Xỏc nhn y t ch c coi l hp l khi t chc y t cp giy xỏc nhn c thnh lp v hot ng hp phỏp theo quy nh ca B Y t. Theo Mc III.3.b Thụng t 19/2003/TT-BLTBXH ngy 22 thỏng 9 nm 2003 hng dn thi hnh Hng dn thi hnh mt s iu ca Ngh nh s 41/CP ngy 06 thỏng 7 nm 1995 ca Chớnh ph quy nh chi tit v hng dn mt s iu ca B Lut Lao ng v k lut lao ng v trỏch nhim vt cht ó c sa i, b sung ti Ngh nh s 33/2003/N-CP ngy 02 thỏng 4 nm 2003 ca Chớnh ph thỡ: trng hp ngi lao ng ngh cú giy ngh m ca c s y t cú thm quyn theo quy nh ca phỏp lut hoc cú xỏc nhn ca c s y t c thnh lp hp phỏp khỏm v iu tr c coi l cú lý do chớnh ỏng. V ti iu 6, iu l ca BHXH cng quy nh phi cú xỏc nhn ca c s y t cú thm quyn. 2 Nh vy, theo phỏp lut hin hnh, ngi lao ng tham gia BHXH b m au hoc b tai nn, ri ro phi ngh vic iu tr, cú xỏc nhn ca t chc y t cú thm quyn thỡ c hng ch bo him m au. 2.2 Ch bo him i vi ngi lao ng chm súc con m au: nc ta, ch bo him i vi ngi lao ng chm súc con m au ra i cựng vi s ra i ca BHXH. V nguyờn tc chung, i tng hng bo him ch bao gm nhng ngi m ngh vic chm súc con m. Ch trong nhng trng hp c bit (chng hn m cht hoc con vi b do m i cụng tỏc) thỡ vic tr cp mi cú th c thc hin cho ngi b. V sau, ch bo him chm súc con m c ỏp dng cho c lao ng nam v n, trong ú lao ng n c u tiờn hn trong nhng trng hp nht nh. Ngoi iu kin ngi lao ng tham gia bo him ch ny cũn ph thuc vo nhng yu t khỏc nhau: tui ca con m m ngi lao ng cn phi ngh vic chm súc, s tớnh toỏn v thi gian ngh vic hp lý trỏnh s lm dng ca ngi lao ng nh hng ti qu BHXH. Trờn c s ny, iu kin c th t ra tng gia ỡnh cú th khỏc nhau tựy thuc vo mc chi phi ca cỏc yu t trờn n chớnh sỏch BHXH. + iu kin ni dung: Theo quy nh ca phỏp lut hin hnh, ngi lao ng tham gia BHXH khi ngh vic chm súc con m au c bo him khi cỏc iu kin sau: Cú con di by tui b m au Theo ni dung khon ny thỡ ch cp ti iu kin l con di 7 tui b m au, phi ngh vic chm súc con v cú xỏc nhn ca c s y t m khụng núi ti ngi lao ng l nam hay n hng ch ny nờn ch bo him chm súc con m c ỏp dng chung cho c lao ng nam v n. Ngi lao ng phi ngh vic chm súc con v cú xỏc nhn ca t chc y t cú thm quyn. Trng hp c cha v m u tham gia BHXH, nu mt ngi ó ht thi hn hng ch m con vn m au thỡ ngi kia c hng ch khi m au. + iu kin th tc: iu 112 Lut BHXH, Quyt nh 777/Q-BHXH ngy 17/5/2010 về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hởng các chế độ bảo hiểm xã hội. 3. Thc tin thc hin v bt cp: Vi nhng phõn tớch ó c nờu phn trờn thỡ ta thy mt thc t rt ph bin hin nay l vic cp giy ngh m ca nhiu c s y t cũn d dói, tựy tin; thm chớ nhiu ngi c cp vỡ quen bit. Theo mt cỏn b Phũng Thanh tra BHXH Tp H Chớ Minh, nhng trng hp nh vy thỡ nh chu, khụng cú cỏch gỡ kim tra, ngn chn. ễng Quang Khỏnh, Phú Giỏm c BHXH TPHCM, nhỡn nhn: Cỏc quy nh v BHXH vn cũn nhiu s h cú th li dng gian ln, nhng vỡ s lng n v tham gia BHXH rt ln nờn vic kim tra, phỏt hin khụng d. i vi cỏc trng hp sai phm ó phỏt hin, BHXH ch mi hy b h s hoc yờu cu hon tr s tin ó nhn ch cha cú bin phỏp no mnh rn e. + Cng chớnh vỡ lý do ú cụng nhõn rt d dng xin c giy cho phộp ngh m au ca c quan y t dự tht s l h chng m au gỡ. K lut h vỡ lý do trờn thỡ d dn n khiu ni gõy phin h cho doanh nghip. Vớ d in hỡnh: Cụng ty Saigon F. (Khu Cụng nghip Linh Trung 2 TP H Chớ Minh) suýt b tr n hng do cựng lỳc cú n 300 cụng nhõn ngh m. Phũng nhõn s ca cụng ty cho bit rng: Cụng ty s dng 2.500 cụng nhõn, v khụng rừ lớ do gỡ cụng nhõn 3 đồng loạt nghỉ bệnh với số đông như thế. Song, chỉ 1, 2 ngày sau số công nhân trên đã trở lại làm việc. - Ông Lê Công Dũng, Gíam đốc Nhân sự Công ty A.T (Khu chế xuất Linh Trung I. TP Hồ Chí Minh), cho biết: Việc nghỉ ốm tràn lan như trên không những thâm lạm nguồn quỹ BHXH mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng tiến độ sản xuất của doanh nghiệp. Tại công ty này, trong một quý, số tiền thanh toán ốm đau của công nhân lên đến 250 triệu đồng. Cơ quan BHXH TP Hồ Chí Minh cũng phải nhắc nhở công ty kiểm soát chặt chẽ việc công nhân ồ ạt nghỉ ốm tùy tiện nhưng công ty cũng “bó tay” ( - Trước thực trạng xin cấp giấy nghỉ ốm diễn ra khá dễ dàng, thiết nghĩ pháp luật nên có quy định cụ thể cơ sở y tế nào có thẩm quyền xác nhận vấn đề này nhằm tránh hiện tượng lợi dụng việc này để xin hưởng chế độ ốm đau một cách tùy tiện. - Bên cạnh đó, hiện nay, việc quy định các điều kiện để được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau dường như còn chưa mấy rõ ràng mà chỉ tập trung vào mức hưởng và thời gian được hưởng chế độ ốm đau (được quy định trong Nghị định 152/2006/NĐ-CP, ngày 22/12/2006, cụ thể hơn trong Thông tư 03/2007 TT-BLĐTBXH, ngày 30/ 01/2007 và Thông tư 19/2008/TT-BLĐTBXH, ngày 23/09/2008). + Ở điều kiện thứ nhất thì liệt kê người lao động bị ốm đau, tai nạn rủi ro. Vậy, tai nạn rủi ro là tai nạn như thế nào? Nó có điều gì khác so với tại nạn lao động? Và điều này cũng chưa thực sự rõ ràng. + Và cũng tại khoản 2 Điều 22 Luật BHXH quy định “con” dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc “con”. Như vậy “con” trong điều luật này có cho ta được phép suy ra rằng đó là bao gồm con ngoài giá thú được pháp luật thừa nhận, con nuôi hợp pháp hay không? Vì quy định này rất chung chung. + Khi con dưới 7 tuổi bị ốm đau, người lao động có nhất thiết phải nghỉ làm để chăm sóc con, nếu như thuê người chăm sóc và vẫn tiếp tục đi làm thì căn cứ pháp lý để giải quyết tình huống trên? + Việc quy định độ tuổi của con bị ốm đau là dưới 7 tuổi thì liệu trong trường hợp người lao động có con bị ốm đau trên 7 tuổi thì giải quyết như thế nào? Dưới 7 tuổi thì còn quá nhỏ nên cần có người chăm sóc, nhưng liệu cho dù trên 7 tuổi đi chăng nữa thì khi bị ốm đau trẻ vẫn cần sự chăm sóc từ người bố, người mẹ. Ví dụ: Chị A có con gái 8 tuổi, đang đi học chẳng may bị ốm phải nhập viện, và vì bố mất nên hai mẹ con sống nương tựa lẫn nhau; do đó, chị không thể để con mình bị ốm ở nhà để đi làm việc. Vậy trường hợp của chị sẽ được giải quyết chế độ ốm đau như thế nào trong khi Luật quy định điều kiện là con dưới 7 tuổi bị ốm đau? Đó là một thực tiễn đáng phải lưu ý. 4 . PHÂN TÍCH CÁC ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU THEO BẢO HIỂM XÃ HỘI, THỰC TIỄN THỰC HIỆN VÀ BẤT CẬP 1. Chế độ bảo hiểm ốm đau: Ốm đau là sự kiện được coi là một loại rủi. đều hưởng chế độ ốm đau. Chỉ có những đối tượng thỏa mãn các điều kiện theo quy định của pháp luật về chế độ ốm đau mới được hưởng, theo Điều 22 Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) 2006: + Bị ốm đau, . xin hưởng chế độ ốm đau một cách tùy tiện. - Bên cạnh đó, hiện nay, việc quy định các điều kiện để được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau dường như còn chưa mấy rõ ràng mà chỉ tập trung vào mức hưởng