Giới thiệu các khuyến nghị về nhu cầu dinh dỡng cho trẻ em *) 1. Đại cơng Dinh dỡng đóng một vai trò rất quan trọng trong sự phát triển toàn diện của con ngời trong suốt cuộc đời, đặc biệt trong các giai đoạn phát triển của trẻ em. Sữa mẹ là thức ăn lý tởng cho trẻ em trong năm đầu. Không những nó giúp cho trẻ tăng trởng và phát triển tối u, mà còn tăng cờng hệ miễn dịch, giảm mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu hoá, thần kinh và các bệnh dị ứng. Cho trẻ bú mẹ cũng tác động đến sức khoẻ của ngời mẹ, làm giảm nguy cơ mắc ung th vú và buồng trứng cho bà mẹ. Đối với xã hội, nuôi con bằng sữa mẹ cũng góp phần làm giảm chi phí của nhà nớc và xã hội cho việc chăm sóc y tế cho trẻ em. Vì vậy Tổ chức y tế thế giới và các hội nhi khoa thế giới và khu vực luôn cổ vũ cho việc nuôi con bằng sữa mẹ, cũng nh có luật quốc tế bảo vệ sữa mẹ: Theo khuyến nghị của Tổ chức y tế thế giới, trẻ em cần đợc bú mẹ hoàn toàn (exclusive breast feeding) trong 6 tháng đầu đời và đợc ăn bổ sung từ tháng thứ sáu nhng vẫn tiếp tục cho bú mẹ ít nhất trong năm đầu. Tuy nhiên việc thực hiện đúng nh khuyến cáo không dễ dàng chút nào. Ngay ở nớc ta, theo điều tra của Viện dinh dỡng và Tổng cục thống kê năm 2005, tỷ lệ trẻ đợc nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu chỉ đạt đợc 18,9% và đến 6 tháng chỉ còn có 12,2%. Hiện nay chúng ta đang ở thời kỳ quá độ về dinh dỡng, nên phải chịu gánh nặng kép về các bệnh liên quan đến dinh dỡng: một mặt các bệnh thiếu dinh dỡng còn cao, mặt khác các bệnh thừa dinh dỡng (thừa cân/béo phì) và hậu quả của nó ngày càng tăng. Mặc dầu 1 trong 2 thập kỷ qua, nền kinh tế nớc ta đã phát triển khá ngoạn mục, thành tích xoá đổi giảm nghèo đã đợc thế giới biểu dơng nhng tỷ lệ trẻ em < 5 tuổi bị suy dinh dỡng thể nhẹ cân là 25,2%, đặc biệt thể còi cọc còn 29,6% (năm 2005). Mặt khác ở các thành phố lớn tỷ lệ bà mẹ và trẻ em thừa cân / béo phì lại có xu hớng tăng. Theo điều tra của Viện dinh dỡng năm 2005 tỷ lệ thừa cân và béo phì (BMI25) của bà mẹ là 3% chung cho cả nớc, còn ở đồng bằng sông cửu long là 6%. Tỷ lệ trẻ em lứa tuổi học sinh ở Hà Nội bị thừa cân và béo phì xấp xỉ 5% (theo Nguyễn Thị Phúc Nguyệt và cộng sự), còn ở thành phố Hồ Chí Minh còn cao hơn. Tình trạng thừa cân / béo phì sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch (tăng HA, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành v.v ), các bệnh rối loạn chuyển hoá (bệnh tiểu đờng týp 2, hội chứng chuyển hoá v.v ), các rối loạn tâm lý, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Ngày nay đã có nhiều bằng chứng cho thấy nhiều tình trạng bệnh lý ở ngời lớn bắt nguồn từ trẻ em, thậm chí ngay từ thời kỳ bào thai. Các tình trạng bệnh lý này có liên quan đến chế độ dinh dỡng của bà mẹ và trẻ em. Vì vậy khuyến nghị về nhu cầu dinh dỡng cho nhân dân nói chung và trẻ em nói riêng là một yêu cầu cần thiết trên phạm vi toàn thế giới cũng nh cho từng quốc gia. Trong bài này tôi sẽ giới thiệu các khuyến nghị nhu cầu dinh dỡng cảu Tổ chức nông lơng (FAO), tổ chức y tế thế giới (WHO), và của một số hội nhi khoa các nớc, cũng nh Viện dinh dỡng quốc gia Việt Nam. Nội dung các khuyến nghị về nhu cầu dinh dỡng cho trẻ em gồm: - Nhu cầu năng lợng - Nhu cầu về các thành phần dinh dỡng chủ yếu. - Nhu cầu về vitamin; muối khoáng và vi chất dinh dỡng. - Nhu cầu nớc, các chất điện giải. 2. Nhu cầu năng lợng cho trẻ em. 2 Việc xác định nhu cầu năng lợng cho con ngời rất cần thiết không chỉ cho từng cá thể, mà cho cả quốc gia trong việc hoạch định chính sách sản xuất lơng thực, thực phẩm; cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Vì vậy ngay từ năm 1949, tổ chức nông lơng (FAO) và sau đó 1950 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) của liên hiệp quốc đã triệu tập một nhóm chuyên gia để đánh giá những hiểu biết khoa học hiện hành nhằm xác định nhu cầu năng lợng của con ngời và đề xuất các khuyến nghị năng l- ợng trong chế độ ăn cho nhân dân. Năm 1985 FAO/WHO/UNU (United Nations University) đã công bố bản khuyến nghị nhu cầu dinh dỡng của ngời, làm cơ sở cho các quốc gia xây dựng bảng nhu cầu dinh dỡng cho nớc mình. Với những thành tựu y học nói chung và dinh dỡng nói riêng trong vào thập kỷ cuối thế kỷ XX, FAO/WHO/UNO lại triệu tập các chuyên gia để xem xét lại bảng nhu cầu dinh dỡng năm 1985 vào ngày 17 - 24/10/2001 ở Roma. Và đa ra bảng khuyến nghị nhu cầu dinh dỡng mới, năm 2004. ở nớc ta, trớc đây Viện VSDT trung ơng đã nghiên cứu và công bố một số khuyến nghị về nhu cầu dinh dỡng cho ngời Việt Nam. Từ khi Viện dinh dỡng quốc gia đợc thành lập, vấn đề dinh dỡng mới đợc quan tâm một cách toàn diện hơn. Đặc biệt từ khi có kế hoạch hành động quốc gia về dinh dỡng 1996-2000 đợc chính phủ phê duyệt, Viện dinh dỡng quốc gia đã đề xuất "Bảng nhu cầu dinh dỡng khuyến nghị cho ngời Việt Nam" và đợc Bộ Y tế phê duyệt, là tài liệu chính thức sử dụng trong ngành y tế để phục vụ nghiên cứu và chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân (Quyết định số 1564/BYT/QĐ ngày 19/9/1996 của Bộ trởng Bộ y tế). Sau 10 năm đợc sử dụng, tình hình kinh tế xã hội nớc ta đã có nhiều thay đổi, đời sống nhân dân đợc cải thiện, tình trạng sức khoẻ ngời Việt Nam nói chung và trẻ em nói riêng đã đợc nâng cao, chiến lợc quốc gia về dinh dỡng 2001-2010 đã đợc chính phủ phê duyệt, Viện dinh dỡng quốc 3 gia đã thực hiện một đề tài nghiên cứu nhằm cập nhật và bổ sung bảng nhu cầu dinh dỡng khuyến nghị cho ngời Việt Nam năm 2006. 2.1. Các khuyến nghị về nhu cầu năng lợng cho trẻ em Viện Dinh dỡng và Tổ chức Nông lơng, Y tế thế giới của liên hiệp quốc đa ra. Bảng 1: Nhu cầu năng lợng cho trẻ em Việt Nam từ mới sinh đến 18 tuổi (Theo Viện dinh dỡng quốc gia) Nhóm tuổi, giới Bảng 1996 Bảng 2006 Nhận xét < 6 tháng 620 Kcal 555 Kcal Giảm 65 Kcal 10,5% 7 -12 tháng 820 710 Giảm 11013,4% 1-3 tuổi 1300 1180 Giảm 120 9,2% 4-6 tuổi 1600 1470 Giảm 120 8,2% 7-9 tuổi 1800 1825 Tăng 251,4% Trai 10-12 2200 2110 Giảm 904,1% 13-15 2500 2650 Tăng 1506,0% 16-18 2700 2980 Tăng 28010,4% Gái 10-12 2100 2010 Giảm 90 4,3% 13-15 2200 2200 16-18 2300 2240 Giảm 602,6% Bảng 2: Nhu cầu năng lợng của trẻ em từ 0-18 tuổi theo FAO/WHO/ONU Trai Gái 1985 FAO/WHO UNU 1 [15] 2004 FAO/WHO/UNU 1 [1] 1985 FAO/WHO UNU 1 [15] 2004 FAO/WHO/UNU age years kJ/kg/ day MJ/ day kcal/ day kJ/kg/ day kcal/ kg/day age years kJ/kg/ day MJ/ day 1-2 439 4.0 950 345 82 1-2 439 3.6 2-3 418 4.7 1,125 350 84 2-3 418 4.4 4 3-4 397 5.2 1,250 334 80 3-4 397 4.8 4-5 397 5.7 1,350 322 77 4-5 397 5.2 5-6 377 6.1 1,475 312 74 5-6 356 5.6 6-7 377 6.6 1,575 303 73 6-7 356 6.0 7-8 326 7.1 1,700 295 71 7-8 280 6.5 8-9 326 77.7 1,825 287 69 8-9 280 7.1 9-10 326 8.3 1,975 279 67 9-10 280 7.7 10-11 267 9.0 2,150 270 65 10-11 227 8.4 11-12 267 9.8 2,350 261 62 11-12 227 9.0 12-13 228 10.7 2,550 252 60 12-13 189 9.5 13-14 228 11.6 2,775 242 58 13-14 189 10.0 14-15 200 12.5 3,00 233 56 14-15 173 10.2 15-16 200 13.3 3,175 224 53 15-16 173 10.4 16-17 186 13.9 3,325 216 52 16-17 167 10.5 17-18 186 14.3 3,400 210 50 17-18 167 10.5 (1)Nhu cầu năng lợng của FAO/WHO/UNU đợc tính cho mức hoạt động thể lực vừa. So sánh với khuyến nghị năm 1985, thì nhu cầu năng lợng trung bình trong khuyến nghị của FAO/WHO/UNU năm 2004 thấp hơn, trung bình là 18% đối trẻ trai và 20% đối với trẻ gái < 7 tuổi; và 12% thấp hơn ở trẻ trai và 5% đối với trẻ gái từ 7-11 tuổi. Ngợc lại từ 12-18 tuổi, nhu cầu năng lợng lại tăng lên 12% chocả 2 giới (Nanay F. Butte, 2006). Bảng nhu cầu dinh dỡng theo khuyến nghị của Viện dinh dỡng quốc gia 2006 cũng theo xu hớng trên; nghĩa là nhu cầu năng lợng trung bình cho trẻ em 12 tuổi, đều giảm so với năm 1996 từ 4-10%, cho cả trẻ trai và gái, nhng lại tăng ở lứa tuổi 7-9 và 13-18 tuổi đối với trẻ trai, còn ở trẻ gái lứa tuổi 13-15 không thay đổi và giảm 2,6% ở lứa tuổi 16-18 tuổi. Xu hớng giảm bớt nhu cầu năng lợng trung bình trong lứa tuổi trẻ em đặc biệt trớc tuổi vị thành niên có lẽ do tỷ lệ thừa cân/béo phì ở trẻ em có xu hớng tăng. 2.2. Nhu cầu năng lợng cho trẻ em trong năm đầu theo FAO/WHO - 2004. 5 Bảng 3 Trai 1985 FAO/WHO UNU [15] 2004 FAO/WHO/UNU [1] 1985 FAO/WHO UNU [15] 2004 FAO/WHO/UNU[1] age years kJ/kg/ day MJ/ Day kcal/ day kJ/kg/ day kcal/ kg/day age years kJ/kg/ day MJ/ day 0-1 519 2166 518 473 113 0-1 519 1.942 1-2 485 2.387 570 434 104 1-2 485 2.162 2-3 456 2.494 596 397 95 2-3 456 2.301 3-4 431 2.38 569 343 82 3-4 431 2.245 4-5 414 2.546 608 340 81 4-5 414 2.389 5-6 404 2.674 639 337 81 5-6 404 2.507 6-7 397 2.73 653 329 79 6-7 397 2.525 7-8 395 2.845 680 330 79 7-8 395 2.63 8-9 397 2.936 702 330 79 8-9 397 2.728 9-10 414 3.058 731 335 80 9-10 414 2.828 10-11 418 3.145 752 336 80 10-11 418 2.902 11-12 437 3.243 775 337 81 11-12 437 2.981 Trong tính toán nhu cầu năng lợng cho trẻ em, ngoài các nhu cầu cho chuyển hoá cơ sở, đáp ứng chuyển hoá thức ăn, hoạt động thể chất, còn phải tính cho nhu cầu tăng trởng. Năng lợng chi cho sự tăng trởng gồm 2 thành tố: - Năng lợng cần cho sự tổng hợp các mô đang tăng trởng. - Năng lợng tích luỹ ở các mô. Năng lợng dành cho sự tăng trởng chiếm khoảng 35% nhu cầu năng lợng toàn phần trong 3 tháng đầu, giảm nhanh còn 5% lúc 12 tháng và 3% cho năm thứ hai và 1-2% cho đến tuổi giữa vị thành niên (10-13 t) - (WHO/FAO, 2001). 2.3. Nhu cầu năng lợng cho trẻ sinh thiếu tháng (preterm infants) Việc xác định nhu cầu năng lợng cho trẻ thiếu tháng rất khó chính xác, nên cha đạt đợc sự thống nhất trên phạm vi toàn cầu. 6 Phần lớn các nghiên cứu đều trên trẻ đẻ thiếu tháng > 1000g và tơng đối khoẻ mạnh. Bảng dới đây là của một số hội chuyên khoa để tham khảo. Bảng 4: Nhu cầu năng lợng khuyến nghị cho trẻ đẻ thiếu tháng (Theo Christian V. Hulzebos & Pieteu J.J. Sauer, 2007) Tổ choc Nhu cầu năng lợng đa vào (Kcal/kg/ng) Tối đa Tối thiểu Hội nhi khoa Mỹ (AAP) 130 105 Hội nhi khoa Canada 135 105 Hội tiêu hoá - dinh dỡng Châu Âu 128 98 Cơ quan nghiên cứu khoa học đời sống (Mỹ) 135 110 3. Nhu cầu về chất dinh dỡng chính (macronutrients) Các chất dinh dỡng chính gồm protid, lipid và carbo hydrat: Đây là 3 chất dinh dỡng rất quan trọng, cung cấp năng lợng cho cơ thể. 3.1. Nhu cầu về protid Nhu cầu protein cho một cá thể đợc xác định nh là lợng protein trong khẩu phần ăn tối thiểu để cung cấp cho nhu cầu duy trì thành phần cơ thể thích hợp, cho phép sự tăng trởng với tốc độ bình thờng theo tuổi, bảo đảm sự cân bằng năng lợng và hoạt động thể chất bình thờng. Nhu cầu này đợc biểu thị bằng 2 đờng khác nhau: - Nhu cầu trung bình, là giá trị trung bình của nhu cầu ở quần thể nghiên cứu. - Mức an toàn "safe level" hoặc khẩu phần ăn khuyến nghị (recommended dietary allowance - RDA). Giá trị này bao gồm hầu hết (97,5%) giá trị của đối tợng nghiên cứu, bằng giá trị trung bình 2 độ lệch chuẩn. 7 Trong vài thập kỷ gần đây, nhiều uỷ ban đã đợc triệu tập để xác định nhu cầu protein cho ngời lớn và trẻ em. Đáng chú ý là khuyến nghị của FAO/WHO/UNU năm 1985 và 2005, và công bố "Dietary reference intakes - DRI" của Viện Hàn lâm quốc gia Hoa Kỳ, năm 2002/2005. Bảng 5. Nhu cầu protein cho trẻ em theo khuyến nghị của Viện Dinh dỡng, 2006 5.1. Nhu cầu protid cho trẻ đang bú mẹ (*) Tuổi (tháng) Lợng protid trung bình (g/kg cân nặng/ngày) Trai Gái Dới 1 tháng tuổi 2,46 2,39 1-2 1,93 1,93 2-3 1,74 1,78 3-4 1,49 1,53 (*) Hiện nay, theo khuyến cáo của WHO/UNICEF, đối với trẻ dới 6 tháng tuổi, cho trẻ bú hoàn toàn sữa mẹ là đảm bảo đủ nhu cầu protid để trẻ phát triển và khoẻ mạnh. 5.2. Nhu cầu protid cho trẻ dới 10 tuổi và vị thành niên 10-18 tuổi Nhóm Nhu cầu protid (g/ngày) Yêu cầu về tỷ lệ (%) protid động Với NL từ protid = 12%- 15%, NPU khẩu phần = 70% Trẻ em dới 10 tuổi Trẻ nhỏ đến 6 tháng 12 100 7-12 tháng tuổi 21-25 70 1-3 tuổi 35-44 60 4-6 tuổi 44-55 50 7-9 tuổi 55-64 50 Trẻ vị thành niên (*) 8 10-12 63-74 35-40% 13-15 80-93 35-40% 16-18 89-104 35-40% 10-12 60-70 35-40% 13-15 66-77 35-40% 16-18 67-78 35-40% (*) Mức năng lợng do Protid cung cấp 12-14%, có thể tới 16% năng lợng tổng số. Nhu cầu protein cho trẻ em lần này cao hơn so với khuyến nghị 1996, vì đợc tính theo cân nặng của quần thể NCHS, do điều kiện kinh tế xã hội nớc ta đã thay đổi. 9 Bảng 6: Nhu cầu protein cho trẻ em theo FAO/WHO/ UNO năm 2005 và của Viện Hàn lâm Hoa Kỳ 2002/2005. Tuổi FAO/WHO/UNU - 2005 DRI-Viện Hàn lâm quốc gia Hoa Kỳ Năm (g protein/kg/ngày) Tuổi g/ngày Nhu cầu trung bình Mức an toàn RDA/AI AMDR 0,5 1,12 1,43 0-6 tháng 9,1 Không xác định 1 0,95 1,18 7-12 tháng 11,0 - 1,5 0,85 1,04 1-3 năm 13 5-20 2 0,79 0,96 4-8 năm 19 10-30 3 0,73 0,90 Trẻ trai 4-5 0,69 0,86 9-13 34 10-30 6-10 0,74 0,91 14-18 52 10-30 Trẻ gái Trẻ gái 11-15 0,71 0,88 9-13 tuổi 34 10-30 16-18 0,67 0,83 14-18 46 10-30 Trẻ trai 11-15 0,73 0,90 16-18 0,70 0,86 RDA: Khẩu phần khuyến nghị (recommended dietary allowance) AI: Lợng đa vào thích đáng (adequate intakes) 10 [...]... vậy hội nhi khoa Mỹ vẫn khuyến cáo bổ sung vitamin D cho các trẻ hoàn toàn bú mẹ hoặc ăn sữa công thức < 500 ml/ngày, vào tháng thứ hai sau sinh với liều 200UI/ngày Nớc ta ở vùng nhi t đới nhi u ánh sáng mặt trời, vậy nên khuyến cáo nhu cầu vitamin D nh thế nào cho trẻ em, là câu hỏi mà các nhà dinh dỡng và nhi khoa cần trao đổi 19 Bảng 9: Nhu cầu vitamin cho trẻ em theo khuyến nghị của Viện Dinh dỡng... th về sau cho trẻ Nhng ý kiến đa số thầy thuốc nhi và 1 vài nghiên cứu trong cochrane library cho thấy cha có bằng chứng Vì vậy hội nhi khoa Mỹ và nhi u nớc khác vẫn khuyến nghị cần tiêm vitamin K (0,5-1 mg) cho tất cả trẻ sơ sinh đủ và thiếu tháng Vitaim D có rất ít trong sữa mẹ (25 UI/l) và những trẻ sinh vào mùa lạnh thờng đợc mặc nhi u quần áo, nên ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Vì vậy hội nhi. .. phù hợp với các hớng dẫn trong các sách giáo khoa nhi khoa 25 Tuy nhi n Việt Nam là nớc có khí hậu nóng ẩm, cho nên cũng cần chú ý điều chỉnh nhu cầu nớc cho trẻ em trong mùa hẹ Về các chất điện giải Na và K, hiện nay các nhà tim mạch và nhi khoa rất quan tâm, vì xu hớng bệnh tăng huyết áp và hậu quả của nó ngày càng tăng Do vậy để dự phòng bệnh THA; hội nhi khoa Mỹ khuyến cáo nhu cầu Na và K: Tuổi 1-3... Nhu cầu khuyến nghị về nớc và điện giải Bảng 11 Nhu cầu khuyến nghị về nớc của Viện Dinh dỡng 1 Tính theo tuổi, cân nặng và hoạt động thể lực Cách ớc lợng Nhu cầu nớc/các chất dịch, ml/kg Theo cân nặng ml/kg Trẻ em dới tuổi 150 Vị thành niên 10-18 tuổi 40 Theo cân nặng 1-10 kg 100 Trẻ em 10-20 tuổi 1000ml+50ml/kg cho mỗi 10 kg cân nặng tăng lên Trẻ em 21 kg trở lên 1.500 ml +20 ml/kg cho mỗi 20 kg cân... Trong khuyến nghị về các vi chất dinh dỡng ngời ta thờng đợc đa ra là mức nhận chất dinh dỡng trung bình thích hợp cho 50% số cá thể "khoẻ mạnh" theo tuổi, giới - Lợng dỡng chất đa vào đợc khuyến nghị (recommended mutrient intake - RNI), là dỡng chất thích hợp cho tuyệt đại đa số ngời Nói 1 cách khác RNI - EAR = 2SD 4.1 Nhu cầu các chất vi khoáng cho trẻ em theo khuyến nghị của Viện dinh dỡng, năm 2006... đầu (foremilk) Vì vậy cần hớng dẫn bà mẹ cho trẻ bú thật hết từng vú một, để trẻ nhận đợc đầy đủ lợng sữa giàu lipid Có nhi u bà mẹ không cung cấp đủ số lợng sữa để có thể phân chia ra sữa đầu và sữa cuối, trong trờng hợp này việc bổ sung dầu thực vật cho trẻ là cần thiết Bảng 7: Nhu cầu khuyến nghị về lipid cho trẻ em (Viện dinh dỡng -2006) Tuổi % năng lợng lipid/tổng số % năng lợng acid béo 11 . tuổi Trẻ nhỏ đến 6 tháng 12 100 7-1 2 tháng tuổi 2 1-2 5 70 1-3 tuổi 3 5-4 4 60 4-6 tuổi 4 4-5 5 50 7-9 tuổi 5 5-6 4 50 Trẻ vị thành niên (*) 8 1 0-1 2 6 3-7 4 3 5-4 0% 1 3-1 5 8 0-9 3 3 5-4 0% 1 6-1 8 8 9-1 04 3 5-4 0% 1 0-1 2. 8 9-1 04 3 5-4 0% 1 0-1 2 6 0-7 0 3 5-4 0% 1 3-1 5 6 6-7 7 3 5-4 0% 1 6-1 8 6 7-7 8 3 5-4 0% (*) Mức năng lợng do Protid cung cấp 1 2-1 4%, có thể tới 16% năng lợng tổng số. Nhu cầu protein cho trẻ em lần này cao hơn. 0-6 tháng 9,1 Không xác định 1 0,95 1,18 7-1 2 tháng 11,0 - 1,5 0,85 1,04 1-3 năm 13 5-2 0 2 0,79 0,96 4-8 năm 19 1 0-3 0 3 0,73 0,90 Trẻ trai 4-5 0,69 0,86 9-1 3 34 1 0-3 0 6-1 0 0,74 0,91 1 4-1 8