1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) kháng thuốc artemisinin dẫn chất artesunate dọc theo biên giới Thái Lan - Campuchia năm qua dấu hiệu cảnh báo sớm dần vũ khí tiền chống lại KSTSR Việt Nam chia sẻ dải biên giới dài với Campuchia, nơi mà P falciparum kháng với nhiều loại thuốc chloroquine, mefloquine, quinin giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc sử dụng, kể artesunate Nhận cảnh báo trên, Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) khuyến cáo quốc gia chuyển sang dùng thuốc phối hợp có artemisinin (ACTs) Thuốc dihydroartemisin - piperaquine loại thuốc thiết yếu kể từ năm 2007 Việt Nam xuất ca kháng số điểm miền Nam Tây Nguyên Ngoài ra, thuốc chloroquine (CQ) sử dụng Việt Nam gần 60 năm qua với nhiều mục đích khác dự phòng điều trị sốt rét P falciparum P vivax Dù chưa có báo cáo kháng CQ P vivax miền Trung-Tây Nguyên, số liệu sẵn có cho thấy kháng thuốc xuất với nhiều mức độ khác quốc gia Đông Nam Á Do vậy, việc cần thiết đánh giá hiệu lực thuốc, nhằm theo dõi diễn biến kháng, góp phần bổ sung liệu, đề xuất phác đồ phù hợp làm tảng xây dựng sách thuốc sốt rét giai đoạn Do đó, đề tài tiến hành nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu lực thuốc dihydroartemisinine-piperaquine điều trị sốt rét Plasmodium falciparum chưa biến chứng; Đánh giá hiệu lực chloroquine phosphate điều trị sốt rét Plasmodium vivax 2 ĐÓNG GÓP MỚI, KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN Với mục tiêu chung nghiên cứu đánh giá hiệu lực tính an toàn phối hợp dihydroartemisinin plus piperaquine (DHA-PPQ) chloroquine (CQ) điều trị sốt rét chưa biến chứng P falciparum P vivax số điểm miền Trung-Tây Nguyên Luận án góp phần số điểm mới, thực tiễn khoa học: - Đánh giá hiệu lực phác đồ DHA-PPQ CQ thông qua tỷ lệ đáp ứng lâm sàng KST đầy đủ, thất bại điều trị sớm, thất bại điều trị muộn điều trị sốt rét P falciparum P vivax, đóng góp liệu, đề xuất Bộ Y tế cập nhật sách thuốc sốt rét quốc gia; - Trong luận án, ứng dụng kỹ thuật tiên tiến để phân biệt tái phát tái nhiễm sau điều trị (phân tích tính đa hình điểm phân tử PCR) đo nồng độ thuốc CQ chất chuyển hóa desethylchloroquin, nhận định kháng chloroquine P vivax; - Phát P falciparum kháng thuốc DHA-PPQ huyện Phú Thiện, tỉnh Gia Lai – nơi khơng có giao lưu biên giới Việt Nam - Campuchia; - Xác định vai trị lách ảnh hưởng đến q trình làm KSTSR, cần phải bổ sung yếu tố vào phần “Tiêu chuẩn loại trừ” đề cương nghiên cứu in vivo thuốc với P falciparum P vivax đánh giá hiệu lực thuốc thực địa hiệu thuốc tuyến bệnh viện CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 127 trang: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (32 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (26 trang), kết (29 trang), bàn luận (35 trang), kết luận khuyến nghị (2 trang) Tài liệu tham khảo gồm 118 (19 tài liệu tiếng Việt 99 tài liệu tiếng Anh) 10 phụ lục 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốt rét tồn cầu tình hình kháng thuốc sốt rét Sốt rét (SR) nguyên nhân gây nên bệnh tật tử vong đáng kể vùng lưu hành Phần lớn số ca sốt rét ác tính quy kết P falciparum loài loài Plasmodium gây bệnh người biểu đa kháng thuốc Đến nay, TCYTTG cho biết số loài kháng thuốc P falciparum, P vivax P malariae Thuốc SR có hiệu lực có ý nghĩa PCSR việc giám sát hiệu lực liên tục cần thiết để đưa sách thuốc quốc gia có lưu hành bệnh kháng thuốc xem vấn đề y tế công cộng Sự xuất chủng P falciparum kháng với artemisinin mối quan tâm y tế, đe dọa yếu tố bền vững làm giảm gánh nặng SR 1.1.1 Ký sinh trùng P falciparum P vivax kháng với thuốc Sự phát triển kháng thuốc xem xảy theo pha Trong pha thứ nhất, liệu di truyền ban đầu sinh đột biến kháng Đặc điểm di truyền cho KST sống sót kháng lại thuốc Trong giai đoạn 2, KST kháng chọn lọc bắt đầu nhân lên, hình thành quần thể KST khơng cịn nhạy với thuốc tiến trình xảy hồn tồn ngẫu nhiên, độc lập với thuốc Các điểm đặc trưng đột biến gen thay đổi số lượng xác định đích bên thể KST (Valderramos cs., 2010) Tại châu Phi, tình hình kháng CQ không liên quan đến xuất đột biến ký sinh trùng kháng CQ lan rộng chậm từ từ từ Đông Nam Á, cuối đến Đông Phi vào năm 1978 (Sá cs., 2009) Ngược lại, kháng với thuốc antifolate atovaquone tăng nhanh (Vinayak cs., 2010), nghiên cứu khóa cạnh phân tử cho thấy P falciparum kháng CQ kháng cao với pyrimethamine Đông Nam Á tiếp đến châu Phi (Roper cs., 2004) Sự xuất kháng với mefloquine tăng nhanh biên giới Campuchia-Thái Lan vào năm 1980 Vì tính nghiêm trọng P falciparum kháng thuốc tăng CQ, quinine mefloquine, nên thuốc đời Về mặt lịch sử, SR điều trị đơn trị liệu, CQ liệu trình chuẩn 60 năm qua kháng xuất lan rộng khắp vùng Kháng thuốc báo cáo với tất loại thuốc SR, ngoại trừ ACTs TCYTTG khuyến cáo sử dụng ACTs “liệu pháp chuẩn” điều trị sốt rét P falciparum Các liệu pháp ACTs đời nhằm đạt diệt thể vơ tính mơ nhanh nhờ hoạt chất artemisinin với thuốc khác có chế tác dụng khác thời gian bán hủy dài trì hỗn kháng CQ liệu pháp ưu tiên điều trị P vivax từ năm 1946 đến năm 1989 xuất kháng Papua New Guinea, tiếp đó, nhiều nghiên cứu xác nhận có kháng CQ P vivax Indonesia, Myanmar, Ấn Độ, Guyan, Nam Mỹ, Thái Lan, Philippine,… Nên chủng P vivax kháng CQ đe dọa sức khỏe hàng triệu người “phơi nhiễm” với 1.1.2 Hiệu lực thuốc ACTs and DHA-PPQ qua thử nghiệm lâm sàng Với thuốc ACTs, dẫn suất artemisinin nhanh chóng làm giảm lượng KST, thuốc lại với chế tác động khác làm giảm hình thành kháng Thuốc phối hợp DHA-PPQ loại ACTs khuyến cáo TCYTTG (arthemether + lumafantrine; artesunate + amodiaquine, artesunate + mefloquine, artesunate + sulfadoxine/pyrimethamine DHA-PPQ) Thuốc lựa chọn ưu tiên dùng điều trị SR P falciparum chưa biến chứng toàn cầu Liệu trình chuẩn có hiệu cao an tồn Một số thử nghiệm DHA-PPQ theo dõi đến 42/ 63 ngày cho tỷ lệ chữa khỏi cao (> 95%) kèm theo dung nạp thuốc tốt trẻ em người lớn mắc SR P falciparum (Karunajeewa cs., 2004; Tangpukdee cs., 2005; Karema cs., 2006; Hasugian cs., 2007) Dữ liệu tổng hợp 14 thử nghiệm lâm sàng (2005-2008) với 2.636 bệnh nhân SR P falciparum dùng DHA-PPQ, hiệu lực chữa khỏi 9798% Trung Quốc, Campuchia, Myanmar, Lào, Thái Lan Việt Nam Đồng thời, số nghiên cứu so sánh hiệu lực DHA-PPQ cho thấy tỷ lệ chữa khỏi tương đương phác đồ mefloquine + artesunate cao artesunate + amodiaquine (Jannsens B cs., 2007; Arinaitwe E cs., 2009; Adam I cs., 2010) Các thử nghiệm châu Phi cho tỷ lệ chữa khỏi cao tỷ lệ nhiễm thấp (D’Alessandro U cs., 2010) 1.2 Kháng thuốc sốt rét Việt Nam Tương tự số quốc gia khác có lưu hành SR khu vực tiểu vùng Mê Kông, Việt Nam xuất kháng với hầu hết loại thuốc SR P falciparum, ngoại trừ ACTs Do vậy, DHA-PPQ lựa chọn ưu tiên điều trị SR P falciparum theo hướng dẫn TCYTTG thuốc chứng minh có hiệu lực cao an tồn qua nhiều nghiên cứu vùng SR lưu hành, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng KST đầy đủ từ 94,7-100% (Trần Tịnh Hiền cs., 2004; Tạ Thị Tĩnh cs., 2012; Bùi Quang Phúc cs., 2013) in Bình Phước, Đăk Nông, Ninh Thuận, Gia Lai, Quảng Trị từ năm 2005-2013 Tỷ lệ thất bại điều trị tái phát 10%, song số liệu năm gần cho thấy có tồn KST thể vơ tính P falciparum ngày D3 sau hồn tất điều trị DHA-PPQ dao động 17-30% điểm lâm sàng gián tiếp kháng thuốc (Tạ Thị Tĩnh cs., 2012; Bùi Quang Phúc cs., 2013) 6 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian Nghiên cứu tiến hành đa trung tâm vùng SR lưu hành nặng: huyện Phú Thiện, tỉnh Gia Lai), huyện Hướng Hóa (tỉnh Quảng Trị) huyện Thuận Bắc (tỉnh Ninh Thuận) năm (2011-2012) 2.2 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Đối với thử nghiệm SR P falcipparum với thuốc DHA-PPQ Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân tuổi từ tháng - 70 tuổi; Nhiễm đơn P falciparum qua phát kính hiển vi; Mật độ KST thể vơ tính từ 1.000 - 100.000/µl máu; Thân nhiệt ≥ 37,5°C có tiền sử sốt 24 giờ; Có thể uống thuốc qua miệng; Sẵn sàng hợp tác theo quy trình đề cương nghiên cứu; Bệnh nhân, cha mẹ chấp thuận tham gia nghiên cứu; Chưa dùng loại thuốc SR Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi có dấu hiệu nguy hiểm trẻ em < tuổi bệnh nhân biểu SR ác tính P falciparum; Nhiễm phối hợp đơn lồi khơng phải P falciparum; Suy dinh dưỡng nặng, sốt bệnh lý nhiễm trùng khác (viêm hô hấp dưới, tiêu chảy) bệnh lý nặng (tim mạch, gan, thận), bệnh nhân nôn trầm trọng, rối loạn tâm thần kinh; Tiền sử mẫn hay chống định với thành phần thuốc thử nghiệm; Phụ nữ mang thai cho bú 2.2.2 Đối với thử nghiệm SR P vivax với thuốc CQ Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân tháng đến < 70 tuổi; - Nhiễm đơn P vivax phát qua kính hiển vi; - Mật độ KST thể vơ tính P vivax ≥ 250/µl máu; - Thân nhiệt nách ≥ 37,5°C có tiền sử sốt vịng 48 trước; - Có thể uống thuốc, sẵn sàng phối hợp suốt lịch nghiên cứu; - Bệnh nhân, thân nhân ký chấp thuận tham gia nghiên cứu; - Chưa dùng loại thuốc sốt rét Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân tháng ≥ 70 tuổi; - Phụ nữ mang thai cho bú; - Có dấu chứng nguy hiểm bệnh nhi < tuổi triệu chứng SR ác tính; - Suy dinh dưỡng nặng, sốt bệnh lý nhiễm trùng khác (viêm hô hấp dưới, tiêu chảy) bệnh lý nặng (tim mạch, gan, thận), bệnh nhân nôn trầm trọng, rối loạn tâm thần kinh; - Nhiễm phối hợp đơn lồi khơng phải P vivax 2.2.3 Thuốc sốt rét sử dụng thử nghiệm - Thuốc Arterakine chứa 40mg dihydroartemisinin 320mg piperaquin, liều trình dùng: Liều dùng Số viên DHA-PPQ Theo tuổi Theo cân nặng Giờ Giờ Giờ 24 Giờ 48 < tuổi < 15 kg ½ ½ ½ ½ - < tuổi 15 - < 24kg 1 1 - < 15 tuổi 25 - < 34kg 1½ 1½ 1½ 1½ ≥ 15 tuổi ≥ 35kg viên viên viên viên - Thuốc CQ 250mg (150 mg base), liệu trình dùng ngày: Ngày 1: 10 mg base/ kg, Ngày 2: 10 mg base/kg, Ngày 3: mg base/kg 2.2.4 Mã hóa bệnh nhân thử nghiệm - QTAK Quang Tri arterakin, QTCQ Quang Tri chloroquin; - NTAK Ninh Thuan arterakin, NTCQ Ninh Thuan chloroquin; - GLAK Gia Lai arterakin, GLCQ Gia Lai chloroquin 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, không đối chứng 2.3.2 Cỡ mẫu Theo phương pháp thống kê dựa tỷ lệ thất bại điều trị ước tính, khoảng tin cậy 95% độ xác 10% Đối với phác đồ DHA-PPQ điều trị sốt rét P falciparum Với ước tính tỷ lệ thất bại điều trị 20%, độ tin cậy 95% độ xác 10%, cỡ mẫu tối thiểu cần đưa vào thử nghiệm 61 ca Đối với phác đồ CQ điều trị sốt rét P vivax Với ước tính tỷ lệ thất bại điều trị 10%, độ tin cậy 95% độ xác 10%, cỡ mẫu tối thiểu cần đưa vào thử nghiệm 35 ca Tỷ lệ ước tính quần thể (p), độ tin cậy 95% d 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384 0,10 18 35 49 61 72 81 87 92 95 96 2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu - Đánh giá thông số lâm sàng khám lách lớn, phân loại Hackett; - Lấy nhiệt độ cân nặng bệnh nhân đánh giá tình trạng dinh dưỡng; - Xét nghiệm nước tiểu xác định bệnh nhân có dùng thuốc SR trước; - Xét nghiệm lam máu đếm mật độ KSTSR; - Phân tích đa hình điểm phân tử; - Đo nồng độ thuốc CQ chất chuyển hóa desethylchloroquine 2.5 Quy trình theo dõi đánh gía lâm sàng ký sinh trùng Nghiên cứu với theo dõi trực tiếp bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng mặt đáp ứng lâm sàng ký sinh trùng vào ngày D 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21 D28 (với CQ) D35, 42 (với DHA-PPQ) Ngày bệnh nhân đưa vào nghiên cứu ngày (D0) 9 Thời gian theo dõi D0 D1 D2 D3-6 D7 D14 D21 D28 D35 D42 Ngày khác Quy trình chuẩn Đánh giá lâm sàng x x x x x x x x x x (x) Thân nhiệt x x x x x x x x x x (x) Lấy lam máu x x x x x x x x x x (x) XN nước tiểu XN máu: - Haemoglobin - Haematocrite - PCR Phân tích PCR x x x x x x x x x X x x x x x x x x (x) (x) Đo nồng độ thuốc x x x > D7 Thuốc điều trị DHA-PPQ x x x Chloroquine x x x Thuốc thay (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) (x) 2.6 Mất theo dõi bệnh nhân - Mất theo dõi xảy cố gắng thuyết phục bệnh nhân tham gia không chịu tham gia nữa; - Bệnh nhân theo dõi sau quay trở lại điểm nghiên cứu trước ngày 28/42 không loại động viên quay trở lại theo dõi tiếp tục 2.7 Rút khỏi nghiên cứu vi phạm đề cương - Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn sau phân loại vào rút khỏi nghiên cứu: + Rút chấp thuận tham gia lúc nào; + Khơng hồn tất liệu trình điều trị nơn liên tục khơng theo lịch trình theo dõi ngày đầu có tác dụng ngoại ý nghiêm 10 trọng cần phải gián đoạn trước kết thúc liệu trình thuốc - Vi phạm đề cương: SR ác tính vào ngày D0 vi phạm đề cương cách cố ý vô ý xảy q trình theo dõi có bệnh kèm, nhiễm đơn lồi lồi khác khơng phù hợp với nghiên cứu 2.8 Phân loại hiệu lực thuốc theo Tổ chức Y tế giới (2009) Thất bại điều trị sớm (ETF) - Dấu chứng nguy hiểm sốt rét ác tính vào ngày 1, hay kèm theo có KST máu; - Mật độ KST ngày D2 cao D0, thân nhiệt; - Mật độ KST ngày D3 với thân nhiệt ≥ 37.5 °C; - Mật độ KST ngày D3 ≥ 25% so với ngày D0 Thất bại lâm sàng muộn (LCF) - Dấu hiệu nguy hiểm sốt rét ác tính kèm theo có mặt KST vào ngày từ D4 D28 (D42) ca khơng có ETF; - Sự có mặt KST vào ngày từ D D28 (D42) với thân nhiệt ≥ 37,5°C ca khơng có tiêu chuẩn ETF Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) - Xuất KST vào ngày từ D D28 (D42) với nhiệt độ nách < 37,5°C ca trước khơng đủ tiêu chuẩn ETF hay LCF Đáp ứng lâm sàng ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) - Khơng có KST vào ngày D28 (D42), nhiệt độ nách, ca trước khơng hội đủ tiêu chuẩn ETF, LCF, LPF 2.9 Đánh giá tác dụng ngoại ý - Tác dụng ngoại ý dấu hiệu không mong muốn gồm dấu hiệu bất thường xét nghiệm, triệu chứng hay bệnh lý liên quan thuốc điều trị xảy trình nghiên cứu; - Tác dụng ngoại ý nghiêm trọng vấn đề xảy không mong đợi dẫn đến tử vong, đe dọa tính mạng, đòi hỏi bệnh nhân nhập viện phải nằm viện kéo dài, khuyết tật tạm thời hay vĩnh viễn 2.10 Phân tích số liệu đánh giá 11 - Dữ liệu ca bệnh nhập vào phần mềm phân tích WHORingwald Pascal software, phiên 7.1 - Các kết trình bày tỷ lệ đáp ứng lâm sàng ký sinh trùng đầy đủ (ACPR), thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) trước sau hiệu chỉnh PCR; - Thời gian làm KST hay PCT, thời gian cắt sốt hay FCT tỷ lệ bệnh nhân cịn tồn KST thể vơ tính ngày D số quan trọng đánh giá kháng 2.11 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu - Đề cương thông qua Hội đồng khoa học Hội đồng đạo đức y sinh học Các thành viên nhóm nghiên cứu có chứng thực hành lâm sàng tốt (GCPs) quy trình thực hành chuẩn; - Các bệnh nhân nghiên cứu cần phải ký chấp thuận tham gia; - Các thông tin đối tượng nghiên cứu cần bảo mật; - Các dịch vụ y tế hồn tồn miễn phí suốt lịch trình theo dõi nghiên cứu 12 Chương KẾT QUẢ 3.1 Hiệu lực DHA-PPQ điều trị sốt rét P falciparum chưa biến chứng Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Thông số bệnh nhân Tại thời điểm ngày D0 Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận (n = 76) (n = 65 ) (n = 65) Nhiệt độ cân nặng Thân nhiệt trung bình (0C) 38,22 ± 1,04 37,78 ± 1,2 38,16 ± 1,0 Cân nặng trung bình (kg) 41,5 ± 12,8 39,5 ± 15,1 40,5 ± 14,2 Số ngày sốt trước nghiên cứu 2,2 ± 1,6 2,6 ± 1,1 2,2 ± 1,2 Sốt tiền sử sốt Thân nhiệt ≥ 37,50C 62 (81,58) 58 (89,23) 45 (69,23) Tiền sử có sốt 48 (10,53) (10,77) 12 (18,46) Không sốt không tiền sử sốt (7,89) (12,31) Tình trạng lách Lách lớn 42 (55,26) (12,31) 46 (70,77) Khơng có lách lớn 34 (44,74) 55 (84,62) 19 (29,23) Tiền sử cắt lách (3,07) Thân nhiệt trung bình bệnh nhân ngày D điểm 38,22 ± 1,040C, 37,78 ± 1,20C 38,16 ± 1,00C Quảng Trị, Gia Lai Ninh Thuận Số ngày có sốt trước đưa bào nghiên cứu khoảng 1-4 ngày, số ca có lách lớn 55,26%, 12,31% 70,77% Quảng Trị, Gia Lai Ninh Thuận Điều phù hợp điểm nghiên cứu vùng sốt rét lưu hành nặng, bệnh nhân thường xuyên mắc mắc lại nhiều lần sốt rét, dẫn đến tăng sản nhu mô lách xơ hóa lách lớn Đặc biệt, thử nghiệm Gia Lai với ca có lách bất thường, ca bị teo lách bẩm sinh ca bị tai nạn cắt lách tồn phần 13 Bảng 3.2 Thơng số huyết học ký sinh trùng bệnh nhân Thông số Mật độ KSTSR - Thể vơ tính/ µl - Số ca có giao bào Huyết học - Haemoglobine Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận 28.125 33.197 30.192 (12.121 - 49.862) (16.520 - 76.268) (18.415 - 52.202) (11,84%) 11 (16,92%) (6,15%) 9,9 (g/dL) 11,8 (g/dL) 11,3 (g/dL) (3,9 – 17,4) (9,2 – 14,6) (6,1 – 14,8) - Haematocrite 40,12% 39,58% 41,17% (37,25 – 41,71) (41,42 – 44,02) (36,80 – 45,82) Mật độ KSTSR thể vơ tính P falciparum điểm dao động 28.125 - 33.197/µl số ca có giao bào thấp (6.15-16.92%) Quảng Tri, Gia Lai Ninh Thuận Kết tương tự số nghiên cứu trước đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Bảng 3.3 Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ sốt rét P falciparum Kết điều trị Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận n % n % n % ETF 0 3,71 0 LCF 0 4,62 0 LPF 0 0 0 ACPR 69 100 55 91,67 46 100 Tổng số phân tích 69 60 46 Rút khỏi nghiên cứu 2,63 0 3,08 Mất theo dõi (sau D7) 6,58 7,69 17 26,15 Tổng số nghiên cứu 76 65 65 Tỷ lệ chữa khỏi Quảng Trị Ninh Thuận 100%, điểm Gia Lai chữa khỏi 91,67%, thất bại điều trị sớm 3,71% thất bại lâm sàng muộn 4,62% ca thất bại điều trị sớm có lách bất thường Về mặt sinh lý bệnh, mắc SR hồng cầu nhiễm hồng cầu không nhiễm KST lọc qua lách vào nhu mô, giảm lượng KST cao, 14 vai trị lách việc làm KST có ý nghĩa Trên thực tế, đối tượng sống vùng lưu hành P falciparum, biểu thường xuyên sốt hơn, mật độ KST cao thời gian KST dài sau điều tri artemisinin Thực nghiệm gây nhiễm P berghei cho chuột cho thấy chuột bị cắt lách toàn phần thường có mật độ cao chuột bị cắt lách phần lách cịn ngun Một mơ hình thực nghiệm khác đánh giá làm KST sau điều trị thuốc DHA nhóm chuột mắc SR có lách ngun vẹn nhóm khơng có lách cho thấy khả làm KST giảm đáng kể nhóm chuột khơng có lách (Moore cs., 2009) Bảng 3.4 Phân tích chi tiết ca thất bại điều trị in vivo Mã 05GLAK 65GLAK 29GLAK 48GLAK 62GLAK Mật độ KSTSR Do Dxuất 99.857 141 (P.f) 49.673 36 (P.f) 45.245 108 (P.f) 11.544 72 (P.f) 40.320 81.030 (P.f) Dxuất D D3 D42 D42 D26 Phân loại in vivo ETF (+ kéo dài  D4) ETF (≥ 380C) LCF LCF LCF Trong ca thất bại điều trị sớm, ca 05GLAK có mật độ KST ngày đầu cao (99.857/µl), nên dương tính kéo dài đến D5, riêng ca 65GLAK dù có mật độ thấp (49.673/µl), tồn thể vơ tính sau D3 có liên quan đến bất thường lách Riêng ca thất bại lâm sàng muộn (LCF) phân tích PCR làm rõ 15 Bảng 3.5 Phân biệt tái phát, tái nhiễm trước sau hiệu chỉnh PCR Mật độ KSTSR Phân loại theo in Phân loại sau Do Dthất bại vivo phân tích PCR GLAK29 45.245 108 (P.f) LCF (D42) Tái nhiễm GLAK48 11.544 72 (P.f) LCF (D42) Tái nhiễm GLAK62 40.320 81.030 (P.f) LCF (D26) Tái phát Số liệu phân tích sau hiệu chỉnh PCR cho thấy ca thất bại lâm sàng muộn tái nhiễm hay nhiễm loài P falciparum (29GLAK 48GLAK) vào thời điểm D42 Riêng ca 62GLAK tái phát vào ngày D 26 Bệnh nhân KST sau ngày điều trị DHA-PPQ tiếp tục theo dõi, thấy xuất lại P falciparum vào ngày D26 (phù hợp với phân loại WHO, 2009) Bảng 3.6 Hiệu lực thuốc điểm Gia Lai trước sau phân tích PCR Mã Kết điều trị ETF LCF LPF ACPR Tổng số phân tích Rút khỏi nghiên cứu Mất theo dõi Tổng số nghiên cứu Trước hiệu chỉnh PCR n % 3,71 4,62 0 55 91,67 60 0 7,69 65 Sau hiệu chỉnh PCR n % 3,71 1,29 0 57 95,0 60 7,69 65 16 Biểu đồ 3.1 Hiệu lực DHA-PPQ điều trị P falciparum điểm Với kết hiệu chỉnh PCR phân biệt tái phát tái nhiễm, hiệu lực thuốc DHA-PPQ thay đổi nâng hiệu lực ACPR từ 91,67% lên 95% tỷ lệ LCF giảm xuống từ 4,62% xuống 1,29% Bảng 3.7 Hiệu lực DHA-PPQ việc làm KST cắt sốt Thông số Quảng Trị 28.125 Mật độ KSTSR/µl (12.121-49.862) ngày D0 Thời gian 37,8 KST (giờ) (35,6-39,8) Nhiệt độ thể 37,3 ngày D0 (36,0-40,1) Thời gian cắt sốt 25,7 (giờ) (24,7-26,7) Gia Lai 32.197 (16.520-76.268) 61,5 (36,2-79,6) 38,1 (36,2-40,5) 30,7 (29,0-32,4) Ninh Thuận 30.192 (18.415-52.202) 37,3 (34,6-38,6) 37,3 (35,6-39,4) 27,3 (25,4-29,2) Với liệu ban đầu điểm nghiên cứu khơng có khác biệt lớn, phân tích cho thấy điểm Gia Lai, thời gian làm KST (61,5 giờ) kéo dài so với hai điểm lại Quảng Trị (37,8 giờ) Ninh Thuận (37,3 giờ) Cùng với thời gian KST thời gian cắt sốt Quảng Trị Ninh Thuận ngắn so với điểm Gia Lai 17 Bảng 3.8 Tỷ lệ số ca cịn tồn thể vơ tính P falciparum sau D3 Kết điểm nghiên cứu Tỷ lệ tồn KST sau ≥ D3 Số ca tồn KST ngày D3 Quảng Trị Số ca tồn KST sau D3 Tổng số 0 Gia Lai 10 (15,38) (1,62) 11 (17,0) Ninh Thuận 0 Phân tích tất ca tồn KST sau điều trị thuốc DHA-PPQ điểm Gia Lai, tỷ lệ dương tính ngày D trở 17% điểm lâm sàng quan trọng gián tiếp thất bại kháng thuốc Bảng 3.9 Diễn tiến làm P falciparum từ ngày D0 đến ≥ D3 Mã Tuổi GLAK05 29 GLAK14 32 GLAK 15 30 GLAK23 28 GLAK27 15 GLAK44 33 GLAK46 13 GLAK60 14 GLAK61 31 10 GLAK62 11 GLAK65 Mật độ KST ngày D0/µL D0 99.857 48.875 75.559 46.941 56.303 43.385 29.919 16.493 31.014 40.320 49.673 44.121 D1 36.666 2.130 16.395 29.480 6.225 17.139 17.213 1.155 11.333 6.120 12.300 9.633 D2 4.890 165 360 102 66 1.875 1.695 54 756 201 483 358 D3 D4 D5 282 80 48 0 0 537 0 12 0 66 0 162 0 24 0 267 0 150 Tái phát 36 0 66 18 Hình 3.2 Diễn tiến làm KST sau ngày (24 giờ) So với tổng thể 65 ca phân tích ngày đầu điểm Gia Lai cho thấy 11 ca (17%) cịn thể vơ tính ≥ ngày D Song bảng cho biết mật độ trung bình chung có giảm dần theo sau 24 dùng thuốc theo dõi (từ 44.121/µL  9.633/µL  358/µL  66/µL  8/µL  0/µL) từ D0 đến D5 Theo định nghĩa TCYTTG (WHO, 2013), tỷ lệ 17% số ca dương tính ngày D3 sau điều trị DHA-PPQ điểm lâm sàng quan trọng nghi ngờ kháng thuốc điểm Gia Lai điểm xem số tốt sẵn có áp dụng thường quy để giám sát đánh giá tính nhạy P falciparum với thuốc artemisinin Cùng với thời gian làm KST kéo dài chứng tỷ lệ thể vơ tính máu cịn tồn sau điều trị hoàn tất > 10% nghĩ nhiều đến thất bại/ kháng thuốc thật Để làm rõ điều đó, cần có bước phân tích thêm mặt dược động học phân tích điểm phân tử đột biến kháng thời gian đến 19 Bảng 3.10 Tác dụng ngoại ý nhóm dùng thuốc DHA-PPQ Đánh giá Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận Về dung nạo thuốc Tiêu chảy Nôn sau uống* * Thân nhiệt lúc nôn n (%) (2,63) n (%) 0 n (%) (1,54) 0 (2,63) n (%) (7,89) (2,63) (3,95) (5,26) (1,32) (1,32) (1,32) n (%) (4,62) (3,08) (3,08) (3,08) (1,54) (3,08) (3,08) (1,54) n (%) (6,16) (4,62) (3,08) (4,62) (1,54) 0 Thời điểm ≥ 37,5 - < 390C ≥ 39,00C Tác dụng ngoại ý Nhức đầu Chóng mặt Buồn nơn Chán ăn Đau bụng nhẹ Khơ miệng Ngứa, mày đay Rối loạn giấc ngủ xuất D0 - D1 D0 - D3 D0 - D2 D0 - D1 D0 - D3 D0 - D2 D0 - D3 D0 - D3 D0 - D3 Sử dụng liệu pháp DHA-PPQ ngày liên tiếp, số tác dụng ngoại ý xảy với tỷ lệ thấp, mức độ nhẹ chóng mặt, nhức đầu, ngứa, triệu chứng khó gián biệt với triệu chứng mà bệnh sốt rét có, đặc biệt ngày đầu 20 3.2 Hiệu lực phác đồ CQ điều trị sốt rét P vivax Bảng 3.11 Đặc điểm chung bệnh nhân trước nghiên cứu Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận (n = 56) (n = 62 ) (n = 47) Thân nhiệt trung bình (0C) 38,51 ± 1,15 38,29 ± 1,20 38,29 ± 1,20 Cân nặng trung bình (kg) 42,8 ± 14,6 36,5 ± 18,2 39,5 ± 15,2 2,1 ± 1,1 3,1 ± 1,1 3,2 ± 1,4 Sốt ≥ 37,50C 47 (83,93) 39 (62,90) 38 (80,6) Tiền sử có sốt (48h trước) Tình trạng lách (16,07) 19 (33,93) 23 (37,10) 16 (25,81) (8,96) 27 (40,30) Lách lớn độ I + II 17 (30,36) 12 (19,35) 24 (35,82) (3,57) (6,46) (4,48) Đặc điểm Thân nhiệt cân nặng Số ngày có sốt trước thử Sốt tiền sử có sốt Lách lớn độ III Một số liệu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân cho biết hầu hết bệnh nhân có sốt có tiền sử sốt vịng 48 trước đó, thân nhiệt trung bình ba điểm nghiên cứu 38,51 ± 1,150C; 38,29 ± 1,20C 38,29 ± 1,20C số bệnh nhân có lách lớn chiếm 33,93%; 25,81% 40,30% Quảng Trị, Gia Lai Ninh Thuận, đa số lách lớn độ I, II Vì sống vùng sốt rét lưu hành nên tái nhiễm chồng sốt rét liên tục nên lách lớn phù hợp 21 Bảng 3.12 Các liệu lâm sàng ký sinh trùng bệnh nhân Hồ sơ bệnh nhân Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu D0 Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận Mật độ KSTSR - Thể vơ tính/µl - Số ca có giao bào (+) - Mật độ giao bào/µl 3.185 (748-52.154) 42 (75%) 102.7 (66,3-139) 3.256 (200-33.121) 50 (80,65%) 101.5 (67,3-128) 2.810 (250-37.750) 42 (89,36%) 108.4 (62,2-130) Thông số huyết học - Haemoglobine (g/dL) 9,4 11,5 10,3 (4,2-15,2) (9,4-14,2) (5,1-14,4) - Haematocrite (%) 39,34 39,51 41,2 (36,21-42,72) (40,41-42,12) (37,9-44,85) Nhóm bệnh nhân sốt rét P vivax có mật độ thấp hơn, 3.185; 3.256 2.810/µl số ca có giao bào dương tính chiếm 75%; 80,65% 89,36% điểm Quảng Trị , Gia Lai Ninh Thuận Bảng 3.13 Hiệu lực phác đồ CQ điều trị sốt rét P vivax Kết điều trị ETF, LCF, LPF ACPR Tổng số phân tích Rút khỏi nghiên cứu Mất theo dõi Tổng số nghiên cứu Quảng Trị n % 0 54 100 54 0 3,5 56 Gia Lai n % 0 52 100 52 3,23 12,9 62 Ninh Thuận n % 0 44 100 44 0 47 6,38 22 Biểu đồ 3.3 Hiệu lực phác đồ CQ điều trị sốt rét P vivax Phân tích số liệu in vivo cho thấy tỷ lệ chữa khỏi CQ điểm nghiên cứu 100%, khơng có ca thấy bại điều trị Bảng 3.14 Hiệu lực làm KST cắt sốt phác đồ CQ Thơng số phân tích Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận 3.185 3.256 2.810 Mật độ KSTSR/µl ngày D0 (748-52.154) (210-33.121) (250-37.750) Thời gian KST (giờ) 39,26±7,68 31,22 ± 6,28 41,2 ± 4,69 Thân nhiệt TB ngày D0 38,5 ± 1,5 37,5 ± 1,7 38,5 ± 1,0 Thời gian cắt sốt TB (giờ) 28,14 ± 10,16 25,16 ± 12,17 29,2 ± 13,2 Dữ liệu cho thấy mật độ thể vơ tính P vivax ngày D0 từ 2.810 3.256/µl Sau ngày điều trị, thời gian làm KST vòng 48 giờ, điều cho thấy thuốc CQ có hiệu bền vững SR P vivax Tuy nhiên, với liệu y văn kháng CQ xuất khắp giới với nhiều mức độ khác nhau, đặc biệt quốc gia láng giêng khu vực tiểu vùng sông Mêkông Việt Nam sử dụng CQ 60 năm qua với nhiều mục đích khác nhau, dấu hiệu cảnh báo sớm xuất giảm nhạy kháng Việt Nam nói chung khu vực miền Trung-Tây Nguyên nói riêng tương lai Do đó, việc giám sát thường quy hiệu lực thuốc CQ vùng, nơi có tỷ lệ P vivax cao Bảng 3.15 Tác dụng ngoại ý nhóm bệnh nhân dùng CQ 23 Thời điểm xuất Nhức đầu, chóng mặt (3,22) (2,13) D1- D3 Buồn nôn (1,79) (3,22) (4,26) D0 - D2 Đau bụng nhẹ (3,58) 0 D1 - D2 Ngứa, ban đỏ (1,79) (1,61) (2,13) D0 - D2 Rối loạn thị lực (3,22) D1 – D3 Điểm khó ghi nhận biểu loại trừ triệu chứng liên quan đến sốt rét P vivax, thử nghiệm số tác dụng ngoại ý nhẹ, tỷ lệ thấp qua thăm khám 12 ngày đầu buồn nơn, đau bụng, nhức đầu, chóng mặt, ngứa, rối loạn thị lực Tác dụng ngoại ý Quảng Trị Gia Lai Ninh Thuận KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Kết luận 1.1 Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ điều trị sốt rét P falciparum - Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng ký sinh trùng đầy đủ hay chữa khỏi điểm nghiên cứu 95 - 100%, 100% Quảng Trị, Ninh Thuận Ngoại trừ, điểm Gia Lai có tỷ lệ chữa khỏi 95%, thất bại lâm sàng muộn 1,29% thất bại điều trị sớm 3,71%; - Diễn tiến thời gian làm ký sinh trùng nhanh vòng 48 giờ, ngoại trừ số ca Gia Lai có kéo dài cịn tồn KST sau ngày điều trị Thời gian cắt sốt song hành với thời gian KST 1.2 Hiệu lực thuốc chloroquine điều trị sốt rét P vivax - Hiệu lực thuốc CQ bền vững với tỷ lệ chữa khỏi bệnh nhân P vivax 100% điểm nghiên cứu; - Thời gian làm KST thời gian cắt sốt ngắn, vòng 48 kể từ định thuốc CQ; Nhìn chung, bệnh nhân sốt rét P falciparum P vivax chưa biến chứng dùng thuốc DHA-PPQ CQ dung nạp tốt Một số tác dụng ngoại ý xảy nhẹ, tỷ lệ thấp ngày đầu dùng thuốc, chưa biểu phản ứng nghiêm trọng, không cần sơ cấp cứu phải ngưng 24 thuốc thử nghiệm, đặc biệt triệu chứng cải thiện nhanh sau kết thúc liệu trình điều trị Khuyến nghị Hiện tại, phác đồ thuốc phối hợp DHA-PPQ có hiệu lực cao điều trị, song có yếu điểm thất bại lâm sàng muộn 1,29% thất bại điều trị sớm 3,71% hai ca có lách bất thường, với tỷ lệ cao (17%) tồn KST thể vơ tính P falciparum sau điều trị phác đồ DHA-PPQ điểm kháng Do đó, đưa số khuyến nghị: - Vai trị lách việc làm KST rõ ràng, cần thiết phải bổ sung điểm vào phần “tiêu chuẩn loại trừ” đề cương để đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét với sốt rét P falciparum P vivax in vivo tiến hành thực địa đánh giá hiệu điều trị hệ thống bệnh viện; - Tất trường hợp tồn thể vơ tính ngày D sau hồn tất liệu trình DHA-PPQ, nên phân tích thêm mặt dược động học, điểm phân tử để xác định nhạy kháng P falciparum với liệu pháp DHA-PPQ cách thấu đáo; - Phác đồ CQ theo quy định Bộ Y tế hiệu quả, nên thuốc xem thuốc ưu tiên chọn lựa điều trị P vivax, cần giám sát hiệu lực thuốc  ... sung điểm vào phần “tiêu chuẩn loại trừ” đề cương để đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét với sốt rét P falciparum P vivax in vivo tiến hành thực địa đánh giá hiệu điều trị hệ thống bệnh viện; - Tất trường... HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN Với mục tiêu chung nghiên cứu đánh giá hiệu lực tính an tồn phối hợp dihydroartemisinin plus piperaquine (DHA-PPQ) chloroquine (CQ) điều trị sốt rét chưa biến chứng. .. đầy đủ, thất bại điều trị sớm, thất bại điều trị muộn điều trị sốt rét P falciparum P vivax, đóng góp liệu, đề xuất Bộ Y tế cập nhật sách thuốc sốt rét quốc gia; - Trong luận án, ứng dụng kỹ thuật