LIỆU PHÁP HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BÀN CHÂN TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LOÉT NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sự gia tăng có tính chất dịch tể của bệnh đái tháo đường trong giai đoạn cuối thế kỷ 20, đầu thế kỷ 21 khắp nơi trên thế giới. Theo IDF cập nhật 2012 có:  Có 371 triệu bệnh nhân đái tháo đường trên toàn thế giới  Vùng Châu Á Thái Bình Dương có 132 triệu bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ bệnh đái tháo đường đặc biệt cao ở vùng châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường tại Việt Nam gia tăng 8% (2011) và tuổi mắc bệnh ngày càng trẻ hơn. Hiện nay, tại VN khoảng 65% không biết đã mắc bệnh đái tháo đường, đó cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân sẽ gặp biến chứng cấp tính hay mãn tính khi được phát hiện bệnh. Hằng năm, tại Hoa Kỳ người ta phải hao tốn hàng tỷ đô la để điều trị bệnh đái tháo đường. Biến chứng mãn tính gây tàn phế cho bệnh nhân là biến chứng bàn chân đái tháo đường  Theo Armstrong et al. Amer Fam Phys 1999  15% -25% bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân trong đời sống, trong đó 40%-80% sẽ bò nhiễm trùng bàn chân.  2/3 Loét nhiễm trùng sẽ bò đoạn chi  Theo Bharara, Mills, Suresh, Armstrong, Int Wound J, 2009.  Mỗi 30 giây, một chi bị mất do đái tháo đường.  Sau một đoạn chi quan trọng, 50% bệnh nhân sẽ có một đoạn chi khác trong vòng 2 năm.  Tỷ lệ tử vong 5 năm sau đoạn chi là 68%.  Trong 80% của 120.000 trường hợp đoạn chi không do chấn thương thực hiện hàng năm tại Hoa Kỳ Nguy cơ đoạn chi của bệnh nhân đái tháo đường cao hơn 15 tới 46 lần so với người khơng bị đái tháo đường. Biến chứng bàn chân do đái tháo đường dẫn tới đoạn chi bắt đầu bằng lt da. Phát hiện sớm và điều trị thích hợp các vết lt có thể phòng ngừa tới 49- 85 % các trường hợp đoạn chi. SINH LÝ BỆNH Đái tháo đường gây biến chứng thần kinh nên bệnh nhân sẽ giảm hay mất cảm giác đau, dểå hình thành nốt chai ở gan bàn chân do thay đổi áp lực trên bàn chân. Những nốt chai lâu ngày bò nứt- loét- nhiễm trùng. Da vùng chòu sức ép dày lên, hình thành bọng nước tại các vùng chòu lực. Bóng nước vở, nhiễm trùng, phá hủy mô xung quanh gây loét nhiễm trùng nặng và hoại tử. Bàn chân có thể phù do suy hệ tỉnh mạch và suy tim làm nặng hơn tình trạng loét nhiễm trùng – thiếu máu. Đái tháo đường gây biến chứng trên mạch máu gây xơ vửa mạch. Về lâu dài, gây thiếu máu và rất dể đưa đến hoại tử. Đái tháo đường giảm đề kháng nên bệnh nhân rất dể nhiễm trùng Do đó, loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường rất dể đưa đến đoạn ngón- đoạn chi. Đường máu tăng cao B/C thần kinh B/C mạch máu Cảm giác Vận động Tự chủ Giảm hay mất Teo –yếu cơ Giảm tiết mồ hôi Giảm hay mất mạch Cảm giác Bàn chân khô da Hẹp hay tắc mạch chân Nứt da Giảm máu da đầu chi Biến dạng bàn chân Tạo nốt chai Vi trùng xâm nhập 1)- Phân loại theo MEGGITT- WAGNER 1981 ĐỘ MÔ TẢ VẾT LOÉT 0 Không có vết loét, có nguy cơ cao ( nốt chai, lồi xương, mất cảm giác, biến dạng bàn chân) 1 Loét nông 2 Loét sâu lan xuống gân xương, bao khớp 3 Nhiễm trùng khu trú ( abces sâu, viêm xương, viêm dây chằng khớp) 4 Hoại tử phần trước bàn chân hay gót chân 5 Hoại tử lan rộng bàn chân  Tổn thất về kinh tế- y tế, gia đình và xả hội của loét nhiễm trùng bàn chân Tỷ lệ tái phát cao từ 34%- 70% từ 1 đến 3 năm [1] Tỷ lệ đoạn chi 85% nếu có tắc mạch đi kèm [2],[3] Cứ 30 giây sẽ có 1 bệnh nhân đái tháo đường bò đoạn chi [4] Tỷ lệ tử vong sau đoạn chi 5-17%, tử vong trong phẩu thuật 2-23% [5] Tỷ lệ tử vong sau 5 năm 50-60% [7],[8],[9]. Loét chân do đái tháo đường có thời gian nằm viện rất lâu, có thể trên 4 tuần,,,2 tháng đối với vết loét độ 3- 4 theo phân loại Wagner, vì vậy chi phí nằm viện- săn BÀN CHÂN ĐTĐ LOÉT BÀN CHÂN NHIỄM TRÙNG HOẠI THƯ sóc vết thương, chi phí điều trò hổ trợ để làm lành vết thương, các dòch vụ xã hội, chi phí nghỉ lao động của bệnh nhân và người nhà trong thời gian nằm viện. Hậu quả của việc thất nghiệp do tàn phế sau đoạn chi, ảnh hưởng nặng nề về tinh thần và chất lượng sống cũng như hạnh phúc gia đình. ● Y tế: chi phí cao trong việc điều trò lành vết loét- đoạn chi, và chi phí trong chiến lược vận động giáo dục- phòng ngừa vết loét bàn chân. ● Xã hội: giảm năng suất lao động của người nhà (trong lúc bệnh nhân đang điều trò bệnh tại bệnh viện và khi đã về nha)ø.  Nhu cầu điều trò hổ trợ trong điều trò loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường Điều trò loét nhiễm trùng bàn chân cần:  Sự phối hợp đa chuyên khoa: nội tiết- chỉnh hình- tim mach- mạch máu- chẩn đoán hình ảnh- chân giả…  Đội ngũ điều đưỡng săn sóc và chuyên viên làm chân giả, chuyên trò bàn chân  Điều trò hổ trợ Băng phủ vết thương kháng khuẩn BCT KoCarbonAg Antimicrobial Dressing chứa các phân tử bạc được phủ đồng nhất trên nền cacbon hoạt tính giúp tạo bức tường kháng khuẩn hiệu quả nhằm ngăn chặn và tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ đó giảm thiểu tối đa hiện tượng viêm của vết thương. Đồng thời, tia hồng ngoại phát ra từ sợi cacbon hoạt tính sẽ giúp tăng cường quá trình tuần hoàn tốt đễ hỗ trợ cho vết thương mau lành. Với cấu tạo 3 lớp gồm lớp chống dính, lớp kháng khuẩn và lớp hấp thụ,  ĐẶC ĐIỂM NỔI BẬT Cấu tạo 3 lớp Băng phủ BCT KoCarbonAg Antimicrobial Dressing cấu tạo 3 lớp:  Lớp chống dính: giảm thiểu tối đa tình trạng băng dính tới vết thương.  Lớp kháng khuẩn: ngăn sự tấn công và tiêu diệt vi khuẩn  Lớp hấp thụ: hấp thụ chất dòch và vi khuẩn giúp duy trì môi trường thích hợp để hỗ trợ quá trình làm lành vết thương, đồng thời giảm thiểu mùi hôi do vết thương. Lớp phân tử bạc phủ trên bề mặt sợi cacbon hoạt tính (ACF) chuyển thành ion bạc (Ag+) giúp tiêu diệt được nhiều loại vi khuẩn Sợi cacbon hoạt tính của sản phẩm giúp hấp thu mạnh các ion phân tử mùi, từ đó loại bỏ mùi hôi từ vết thương. Đồng thời, tia hồng ngoại phát ra từ sợi cacbon hoạt tính tăng cường tuần hoàn, tăng nhiệt độ bề mặt da, giúp đẩy nhanh quá trình phục hồi vết thương Lổ xốp mòn phân bố đều trên bề mặt sợi carbon hoạt tính có thể giử được 15-20% hơi nước tạo thành môi trường ẩm để hổ trợ cho lành vết thương Ngồi ra ưu điểm vượt trội của BCT là băng chống dính với vết thương giúp thay băng dễ dàng khơng gây đau và gây tổn hại đến mơ lành, thời gian sử dụng lâu (2-5 ngày tùy điều kiện tiết dịch của vết thương).  Chỉ định - Vết thương cấp tính, vết phẫu thuật - Bỏng độ một và hai - Vết thương do phẩu thuật - Vết rách, vết rách và vết xước - Lt do tỳ đè - Lt bàn chân đái tháo đường - Vùng cấy ghép  Ưu điểm:  Rút ngắn thời gian nằm viện  Giảm chi phí nằm viện  Bệnh nhân và người nuôi bệnh nhanh chóng làm việc lại trong xã hội. Tài liệu tham khảo 1. Andrew JM Boulton et al. The global burden of diabetic foot disease ; www. The lancet.com Vol 366 November 12, 2005 2. Montequin Fernandez et al. intralessional injections of Citoprot-P (Recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputation; international Wound journal 2007; 4(4):333- 343. 3. Montequin Fernandez et al; Can Heperbrot-P change the surgical concepts on treating diabetic foot; Biotecnologia Aplicada 2010;27:165-170 4. Amstrong DG et al, Diabetic foot ulcer and vascular insufficiency; Our population has changed, but our methods have not. Journal of Diabetes Science and Technology Nov2011; 5(6): 1591-1595 5. Diabetic foot; Evaluation and Management; Morbidity and mortality; South Med J 2002;95(1) at http://www.ncbi.gov/pubmet/11827252 6. International working group on the diabetic foot (2007); International consensus on the diabetic foot “2007 at http;//www.iwgdf.org/ 7. Martinez Reinaldo et al. Non surgical but efficacious technique for diabetic foot treatement; Biotecnologia Apicada 2010;27:120-123 8. Jorge Berlanga-Acosta, Diabetic lower extremely wounds; the rational for growth factors-based infiltration treatement;international wound journal;8(6):612-620 9. Amstrong DG, Wrobel J, Robbins JM, Guest Editorial: are diabetes- related wounds and amputations worse than cancer, international wound journal 2007; 4(4):286-287. BỆNH ÁN 1)- Hành chánh: Tên- họ: Lê Thanh. N 59 tuổi, nam. Nhập viện: 08-7-2013. Bệnh sử: Trước nhập viện 14 ngày, bệnh nhân bò té xe, sau đó bệnh nhân thấy gót chân trái bò rỉ dòch vàng, có mũ vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân. Bệnh nhân sốt ớn lạnh. Tiền sử: Tiểu đường 20 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 100 lần/ phút- HA: 170/100 mmHg- HH 24lần/phút- Nhiệt độ 39 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Vết loét 5x4 cm, rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc. Bàn chân sưng nóng đỏ đau. ∆ Tiểu đường 2, tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân(Wagner 4) Echo Doppler chi dưới: XVMM. Hẹp vừa, nặng động mạch mu chân trái > phải Kết quả kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae Sau khi cắt lọc, sử dụng kháng sinh và Carbon Ag BCT lên vết thương 20 ngày, vết loét mọc mô hạt, bàn chân không còn sưng nóng đỏ đau, bệnh nhân xuất viện. → → → N1 Bắt đầu đắp gạc N20 BN xuất viện 2)- Hành chánh: Tên- họ: Trần Đăng.T 43 tuổi, nữ. Nhập viện: 10-7-2013 Bệnh sử: Bệnh nhân bò lổ đáo > 2 năm, bàn chân trái rỉ dòch vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém… Tiền sử: Tiểu đường 10 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 100 lần/ phút- HA: 150/100mmHg- HH 24lần/phút- Nhiệt độ 38 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Vết loét 3x4 cm ở gan bàn chân, rỉ dòch vàng, Bàn chân sưng nóng đỏ đau. ∆ Tiểu đường 2, tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân(Wagner 2) Echo Doppler chi dưới: XVMM. Hẹp vừa, động mạch chân trái và phải. Huyết khối tỉnh mạch đùi sâu 2 bên. Kết quả kháng sinh đồ: Non Enterococci groupe D- Streptococcus group B → → N1 Bắt đầu đắp gạc N10 BN xuất viện Sau 10 ngày được cắt lọc tốt, kháng sinh và đắp carbon Ag BCT, vết loét mọc mô hạt, bàn chân không còn sưng nóng đỏ đau, bệnh nhân xuất viện. 3)- Hành chánh: Tên- họ: Võ Hùng. C, 58 tuổi, nam, Nhập viện: 12-7-2013 Bệnh sử: Trước nhập viện 4 tháng, bệnh nhân bò té xe, sau đó bệnh nhân thấy ngón 5 bàn chân phải tím đen, rỉ dòch vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân. Bệnh nhân sốt cao. Tiền sử: Tiểu đường >10 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 100 lần/ phút- HA: 140/100mmHg- HH 22 lần/phút - Nhiệt độ 39 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Ngón 5 bàn chân tím đen. Vết loét 3x4 cm rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc. Bàn chân sưng nóng đỏ đau. ∆ Tiểu đường 2, tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân (Wagner 4) Echo Doppler chi dưới: XVMM. Hẹp vừa, nặng động mạch chân trái< phải Kết quả kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae → → N1Bắt đầu đắp gạc N12 BN xuất viện Sau đoạn ngón 5 đã hoại tử và cắt lọc tích cực- kháng sinh – đắp gạc Carbon Ag BCT Sau 12 ngày, vết loét mọc mô hạt, bàn chân không còn sưng nóng đỏ đau, bệnh nhân xuất viện. 4)- Hành chánh: Tên- họ: Trần Thò. L 62 tuổi, nữ. Nhập viện: 12-7-2013 Bệnh sử: Trước nhập viện 30 ngày, bệnh nhân bò trượt chân té, sau đó, ngón 3-4-5 bàn chân phải tím đen, mặt ngoài bàn chân phải bò rỉ dòch vàng, có mũ vàng, mùi hôi thối, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân. Bệnh nhân sốt lạnh run, mệt mỏi. Tiền sử: Tiểu đường >10 năm -Tăng huyết áp. Khám: Mạch:120 lần/ phút- HA: 180/100mmHg- HH 22 lần/phút- Nhiệt độ 40 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-).Vết loét 3x8 cm ở mặt ngoài bàn chân, rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, Bàn chân sưng nóng đỏ đau, có mùi thối. ∆ Tiểu đường 2, tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân(Wagner 4-5) Echo Doppler chi dưới: XVMM. Hẹp vừa, nặng động mạch mu chân phải > trái. Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngữa- gây tê tại chổ Vết loét cạnh ngoài bàn chân phải, lộ xương chết, có nhiều mũ, Rạch rộng vết loét, cắt bỏ mô hoại tử, gậm xương chết. Kết quả kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. → → → N1Bắt đầu đắp gạc N24 BN xuất viện Sau 24 ngày, bệnh nhân được phẫu thuật (2 lần)- kháng sinh- đắp gạc Carbon Ag BCT, vết loét mọc mô hạt, bàn chân không còn sưng nóng đỏ đau, bệnh nhân xuất viện. 5)- Hành chánh: Tên- họ: Lâm H. N 58 tuổi, nam. Nhập viện: 18-7-2013 Lý do nhập viện: Sốt Bệnh sử: Sau té 7 ngày, bệnh nhân thấy vết loét gót bàn chân trái 3x6cm, bò rỉ dòch vàng, có mũ vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân. Bệnh nhân sốt lạnh run. Tiền sử: Tiểu đường >10 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 100 lần/ phút- HA: 140/100mmHg- HH 22lần/phút- Nhiệt độ 38 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Vết loét 3x4 cm rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc. Bàn chân sưng nóng đỏ đau. ∆ Tiểu đường2, tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân(Wagner 4) Echo Doppler chi dưới: XVMM. Hẹp vừa, nặng động mạch mu chân trái > phải Kết quả kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae Sau 20 ngày, bệnh nhân được cắt lọc- kháng sinh- đắp gạc Carbon Ag BCT, vết loét mọc mô hạt, bàn chân không còn sưng nóng đỏ đau, bệnh nhân xuất viện. → → → [...]... 37.8 độ C Bàn chân phải loét kẻ ngón 1 và 2 lan xuống mu bàn chân, d= 3x4 cm, nhiều giả mạc, chảy dòch vàng đục hôi, sưng nóng đỏ đau bàn chân phải Mạch mu chân và chày sau 2 bàn chân( +) Monofilament (+) ∆ ĐTĐ2- Tăng huyết áp- loét nhiễm trùng bàn chân (wagner 2) XQ bàn chân: Bình thường Echo doppler chân: Bình thường Sau 08 ngày, bệnh nhân được cắt lọc- kháng sinh- đắp gạc Carbon Ag BCT, vết loét mọc... độ C Bàn chân trái viêm tấy sưng đỏ, có mảng da hoại tử mu chân 4x5 cm Mạch mu chân rõ 2 bên, Monofilament (+) ∆ ĐTĐ2 – THA2- Loét nhiễm trùng bàn chân (Wagner 4) XQ bàn chân: chưa thấy hình ảnh hủy xương bàn đốt bàn chân trái Echo doppler: XVMM – Hẹp nhẹ động mạch mu chân 2 bên.Dãn TM nông chi dưới Sau 18 ngày, bệnh nhân được cắt lọc- kháng sinh- đắp gạc Carbon Ag BCT, vết loét mọc mô hạt, bàn chân. .. bàn chân phải, sau đó mu bàn chân bò rỉ dòch vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân Tiền sử: Tiểu đường 10 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 100 lần/ phút- HA: 150/100mmHg- HH 22lần/phút- Nhiệt độ 38 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Vết loét 3x5 cm rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc Bàn chân sưng nóng đỏ đau ∆ Tiểu đường2 , tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân( Wagner 3) Echo Doppler... 20lần/phút- Nhiệt độ 37.5 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Loét lòng bàn chân trái, d= 4x5cm, lộ cân cơ, rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc Viêm tấy lòng bàn chân trái chảy mủ vàng hôi ∆ ĐTĐ 2- Loét nhiễm trùng bàn chân trái (Wagner 3)– BTTMCB XQ Bàn chân: Không tổn thương xương bàn chân trái Doppler chân: Xơ vữa, hẹp vừa động mạch chày trước, mu chân trái < phải Sau 10 ngày, bệnh... Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Vết loét 2x4 cm rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc Bàn chân sưng nóng đỏ đau ∆ : ĐTĐ2 - Tăng huyết áp- loét nhiễm trùng bàn chân (wagner 2) XQ bàn chân: Không tổn thương xương bàn chân Doppler chân: Xơ vữa nhiều động mạch 2 bên chân Hẹp vừa Động mạch chày trước, chày sau và mu chân 2 bên Sau 10 ngày, bệnh nhân được cắt lọc- kháng sinh- đắp gạc Carbon. .. nhân loét rỉ dòch vàng mu bàn chân trái, sưng nóng đỏ đau bàn chân Tiền căn: ĐTĐ mới phát hiện,Tăng huyết áp Mạch: 90 lần/ phút- HA: 130/80mmHg- HH 20lần/phút- Nhiệt độ 37.5 độ C Mạch mu chân và chày(+) 2 bên, Monofilament (+) Vết loét 4x4 cm rỉ dòch vàng, mũ vàng nhiều, giã mạc Bàn chân sưng nóng đỏ đau ∆ ĐTĐ2- loét nhiễm trùng bàn chân (wagner4)- tăng hyết áp Echo Doppler chân: Hẹp nhẹ động mạch mu chân. .. 130/80mmHg- HH 20lần/phút- Nhiệt độ 38 độ C Bàn chân sưng nóng đỏ đau Bàn chân trái loét nhiều chỗ, ròn dòch vàng hôi (d: 4x5 cm, 2x3 cm, 1x2 cm).Mạch mu chân và chày sau 2 bên phải, trái (+), Monofilament (+) ∆ ĐTĐ2- Tăng huyết áp- Loét nhiễm trùng bàn chân (wagner 3) XQ bàn chân: hình ảnh hủy xương và biến dạng các xương đốt bàn chân trái Echo doppler chân: Xơ vữa động mạch – Hẹp nhẹ động mạch chày... vào bàn chân, sau đó bệnh nhân thấy bàn chân trái bầm tím, rỉ dòch vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân Tiền sử: Tiểu đường >10 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 120 lần/ phút- HA: 160/100mmHg- HH 24lần/phút- Nhiệt độ 39 độ C Mạch mu chân và chày sau khó bắt, Monofilament (-) Ngón 4- 5 tím đen đang rỉ dòch vàng, mùi hôi thối Bàn chân sưng nóng đỏ đau ∆ Tiểu đường2 , tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân( Wagner... độ một và hai Chỗ da bị xước vết rạch và vết thương do mổ Băng có thể được sử dụng trên vết thương đã nhiễm trùng hay mãn tính như lở lt do tì đè và lt do bệnh đái tháo đường, việc chỉ định sử dụng tùy theo điều kiện lâm sàng cơ bản 1.Cấu tạo băng  Lớp chống dính : Giảm thiểu sự dính chặt vào vết thương Lớp Carbon hoạt tính kết hợp phân tử Bạc : Kháng viêm,khử mùi, hấp thụ vi khuẩn và chất dịch,duy... mu bàn chân rỉ dòch vàng, sưng nóng đỏ đau cả bàn chân Bệnh nhân sốt lạnh run, mệt mỏi ăn kém Tiền sử: Tiểu đường 5 năm -Tăng huyết áp Khám: Mạch: 100 lần/ phút- HA: 160/100mmHg- HH 24lần/phút- Nhiệt độ 38 độ C Mạch mu chân và chày sau (+), Monofilament (+ )Bàn chân sưng nóng đỏ đau Vết loét 3x2 cm rỉ dòch vàng, xung quanh vết loét là mảng chai ∆ Tiểu đường2 , tăng huyết áp, loét nhiễm trùng bàn chân( Wagner . disease ; www. The lancet.com Vol 366 November 12, 2005 2. Montequin Fernandez et al. intralessional injections of Citoprot-P (Recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot. population has changed, but our methods have not. Journal of Diabetes Science and Technology Nov2011; 5(6): 1591-1595 5. Diabetic foot; Evaluation and Management; Morbidity and mortality; South. Montequin Fernandez et al; Can Heperbrot-P change the surgical concepts on treating diabetic foot; Biotecnologia Aplicada 2010;27:165-170 4. Amstrong DG et al, Diabetic foot ulcer and vascular