197 TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 67, 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỘNG KINH THỂ CƯỜI KHÁNG THUỐC DO U MÔ THỪA HẠ ĐỒI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG BẰNG DAO GAMMA Trần Thị Phước Yên, Trương Văn Trí, Nguyễn Công Quỳnh, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái Bệnh viện Đại học Y Dược Huế TÓM TẮT Tác giả báo cáo một trường hợp động kinh thể cười kháng thuốc do u mô thừa hạ đồi được điều trị thành công bằng dao gamma. Bệnh nhi nữ 6 tuổi bị động kinh thể cười và tăng trương lực từ lúc 2 tuổi. Phim cộng hưởng từ chụp lúc thăm khám và phim cộng hưởng từ chụp 27 tháng trước đó cho thấy khối hình cầu, đường kính khoảng 25mm nằm ở sau trên yên. Bệnh nhi được điều trị bằng dao gamma với liều 20 Gy ở trung tâm và 10 Gy ở ngoại biên khối u. Trước khi điều trị bằng dao gamma, mặc dù được dùng thuốc chống động kinh, trẻ vẫn lên cơn động kinh toàn thể mỗi ngày. 7 tháng sau khi được điều trị bằng dao gamma, số cơn động kinh của trẻ giảm dần. Hiện tại trẻ không lên cơn động kinh nào trong vòng 20 tháng qua, không có biến chứng về nội tiết và thần kinh. Chụp cộng hưởng từ 12 tháng sau điều trị cho thấy khối u không thay đổi về kích thước nhưng có hình ảnh bắt thuốc thuận từ ở trung tâm, là hình ảnh của hoại tử do xạ trị. 1. Đặt vấn đề U mô thừa (hamartoma) vùng hạ đồi là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, do sự nằm lạc chỗ của tổ chức thần kinh ở vùng của củ xám. Chúng có thể không có triệu chứng nhưng có nhiều trường hợp gây ra động kinh, dậy thì sớm hoặc chậm phát triển trí tuệ. Thời điểm khởi phát động kinh thường từ 1 ngày cho đến 15 tuổi, trung bình 2,8 tuổi [8]. Trong trường hợp điển hình, khối mô thừa này có hình cầu, nằm ở đường giữa, dưới củ xám, kích thước 0,5-4cm [9]. U có thể có cuống hoặc không. Cơ chế u mô thừa vùng hạ đồi gây ra động kinh hoặc dậy thì sớm cho đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. U mô thừa không cuống thường gây động kinh thể cười, biểu hiện bằng những đợt nhăn mặt rung giật ngắn kèm theo tiếng cười. Động kinh thể cười thường khởi phát vào lúc nhỏ, xảy ra thường xuyên và là một dấu hiệu tiên lượng bất lợi, thường đi kèm sa sút trí tuệ [2]. Trường hợp u mô thừa vùng hạ đồi đầu tiên được báo cáo vào năm 1934, cho đến nay đã có hơn 90 trường hợp tương tự được báo cáo trong y văn [3],[9]. Động kinh 198 thể cười do u mô thừa hạ đồi rất khó kiểm soát được bằng thuốc. Trước đây, người ta điều trị bệnh lý này bằng phẫu thuật lấy bỏ khối u, tuy nhiên phương pháp này vẫn còn gây tranh cãi vì tính chất đặc biệt của bệnh và khả năng rối loạn chức năng hạ đồi và tổn thương thể vú do phẫu thuật có thể xảy ra. Phương pháp đốt nhiệt định vị bằng sóng cao tần đã điều trị thành công 4 trường hợp, cho thấy đây là một phương pháp điều trị khả thi [4]. Năm 1995, lần đầu tiên người ta dùng xạ phẫu thuật định vị bằng máy gia tốc để điều trị bệnh lý này nhưng thất bại [6]. Năm 1998, Arita K. báo cáo trường hợp thứ 2 được điều trị bằng xạ phẫu thuật định vị, lần này bệnh nhân đã được điều trị thành công [1]. Cho đến nay, trên thế giới đã có nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả của xạ phẫu thuật định vị trong điều trị bệnh lý này [7]. Ở Việt Nam, xạ phẫu thuật định vị lần đầu tiên được đưa vào sử dụng vào năm 2005 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, sau đó phương pháp này cũng được triển khai tại thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội. Theo các tài liệu tham khảo được, chưa có báo cáo nào về động kinh thể cười do u mô thừa hạ đồi được điều trị thành công tại Việt Nam. Bằng phương pháp xạ phẫu thuật định vị bằng dao gamma, chúng tôi đã điều trị thành công một trường hợp động kinh thể cười do u mô thừa hạ đồi. 2. Bệnh án Bệnh nhân nữ bị động kinh thể cười từ 2 tuổi, điều trị bằng các thuốc chống động kinh Depakine + Tegretol nhưng không kiểm soát được cơn. Năm trẻ 3 tuổi xuất hiện động kinh thể cười toàn thể hóa bằng cơn co cứng, các thuốc động kinh không kiểm soát được cơn, trung bình mỗi tuần xuất hiện 3-4 cơn. Trẻ đã đi khám và điều trị nhiều nơi nhưng không kiểm soát được cơn, lúc cháu 6 tuổi, bố mẹ đưa cháu đến trung tâm của chúng tôi với hy vọng dao gamma sẽ điều trị được bệnh động kinh. Lúc này trẻ đã có biểu hiện hưng cảm, rối loạn tính cách. Không có dấu hiệu dậy thì. Trẻ cân nặng 16kg, đang dùng Depakine 500mg x 1 viên/ ngày uống chia 2 và Tegretol 200mg x 3 viên/ ngày uống chia 3 nhưng vẫn lên cơn động kinh thể cười toàn thể hóa bằng co cứng toàn thể mỗi ngày, có ngày 2-3 cơn. Điện não đồ: Đo ngoài cơn động kinh, không ghi nhận được sóng điện não bất thường. MRI (02/01/2007): Khối choán chỗ vùng trên yên-sau yên đồng tín hiệu với chất xám trên T1W, tăng nhẹ trên T2W và FLAIR, đồng nhất, có ranh giới, không thấy bắt thuốc thuận từ Gado, kích thước 2,5 x 2 x 2 cm. Phim MRI chụp ngày 16/4/2009 cho thấy khối choán chỗ không thay đổi kích thước so với phim chụp ngày 02/01/2007. 199 Hình 1. U mô thừa vùng hạ đồi trên T2 và T1 sau tiêm Gado. Xét nghiệm nội tiết tố bình thường. Trẻ được điều trị bằng dao gamma ngày 21/7/2009. Liều tại đường đồng liều (isodoseline) 50% là 10Gy, collimator được sử dụng là 4 và 8mm, focus: 04. Hình 2. Lập trình điều trị u mô thừa bằng dao gamma Sau điều trị trẻ ổn định, xuất viện sau đó 1 ngày và tiếp tục dùng thuốc chống động kinh Depakine 500mg x 1 viên chia 2/ ngày. Trong 6 tháng đầu trẻ chưa có thay đổi gì trên lâm sàng. Từ tháng thứ 7, số cơn động kinh của trẻ chỉ còn 1-2 cơn/tháng, mức độ nhẹ, không còn cơn co cứng toàn thân. Sau 1 năm, trẻ hoàn toàn không lên cơn động kinh nào. Hiện tại trẻ vẫn đang dùng Depakine 500mg 1viên/ ngày, không lên cơn động kinh nào, đi học bình thường và không còn biểu hiện rối loạn nhân cách. 200 MRI kiểm tra sau một năm cho thấy u mô thừa không thay đổi kích thước, bị hoại tử do xạ trị ở trung tâm, có hình ảnh bắt thuốc thuận từ trên T1. Hình 3. U mô thừa bị hoại tử ở trung tâm 1 năm sau điều trị bằng dao gamma 3. Bàn luận U mô thừa vùng hạ đồi là bệnh lý bẩm sinh, bản chất không phải là u tân sinh. Nó có tính chất đặc trưng là vị trí ổn định và không xâm lấn tổ chức xung quanh theo thời gian. CT scan và MRI có vai trò rất quan trọng để chấn đoán phân biệt bệnh lý này với các tổn thương trên lều khác ở trẻ em. Về hình ảnh học, u sọ hầu thường có nang, đôi khi có canxi hóa và hiếm khi nằm duy nhất ở bể gian cuống. Chúng có thể có các hình ảnh rất khác nhau trên MRI. U tế bào thần kinh đệm dây thần kinh thị thường giảm đậm độ trên T1. Ở vùng trên yên, chúng ta có thể gặp u tế bào mầm, u này bắt thuốc thuận từ. U tế bào thần kinh đệm vùng hạ đồi và ganglioglioma có hình ảnh không đồng nhất và bắt thuốc thuận từ. Trong khi đó, trên MRI, u mô thừa hạ đồi là một khối đồng đậm độ với chất xám, không bắt thuốc thuận từ và hầu như tăng tín hiệu trên T2 [5]. Theo phân loại của Valdueza, bệnh nhân của chúng tôi thuộc type IIb ( kích thước trung bình, không có cuống, hạ đồi bị đẩy lệch, bị động kinh thể cười và rối loạn tính cách) [10]. Cơ chế bị động kinh thể cười do u mô thừa hạ đồi vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên người ta cho rằng sự chèn ép thể vú và sự phát triển mối liên kết bệnh lý giữa các nơ- ron của hạ đồi và hệ viền có vai trò quan trọng [10]. Theo dõi EEG có định vị, Munari và cộng sự ghi nhận động kinh thể cười có sự liên kết chặt chẽ với sóng kịch phát xuất phát từ xung quanh u mô thừa và cơn động kinh mất trương lực có thể là biểu hiện của động kinh thứ phát [6]. 201 Xạ trị đối với não có thể gây tác dụng phụ. Xạ phẫu thuật định vị có ưu điểm so với xạ trị thường quy là có thể chiếu một liều cao tia phóng xạ lên tổn thương nhưng mô lành xung quanh nhận rất ít tia. Tuy nhiên, việc lựa chọn dao gamma để điều trị vẫn cần được xem xét cẩn thận. Mặc dù chưa có báo cáo theo dõi dài hạn về tác dụng của xạ phẫu thuật định vị, các báo cáo hiện nay cho thấy đây là một phương pháp thường được thích ứng tốt, không gặp phải những vấn đề như ở bệnh nhân được điều trị bằng xạ thường quy [7], [9]. 4. Kết luận Cho đến nay, những kết quả ban đầu trên thế giới cho thấy xạ phẫu thuật định vị là một phương pháp tốt để điều trị bệnh lý động kinh do u mô thừa hạ đồi, giảm tối thiểu các biến chứng do tia xạ gây ra. Hiện tại người ta vẫn đang tìm kiếm để đạt đến một liều xạ trị, vị trí và thể tích chiếu xạ tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh lý này. Việc lần đầu tiên áp dụng phương pháp này phối hợp với thuốc chống động kinh (Depakine) để điều trị thành công bệnh nhân bị động kinh thể cười ở Việt Nam là một kết quả đáng khích lệ, có thể xem xét để điều trị cho các bệnh nhân động kinh do u mô thừa hạ đồi khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1]. Arita K, Kurisu K, Iida K, Hanaya R, Akimitsu T, Hibino S, Pant B, Hamasaki M and Shinagawa S, Subsidence of seizure induced by stereotactic radiation in a patient with hypothalamic hamartoma, J Neurosurg (89), (1998), 645–648. [2]. Berkovic SF, Andermann F, Melanson D, et al, Hypothalamic hamartomas and ictal laughter: evolution of a characteristic epileptic syndrome and diagnostic value of magnetic resonance imaging, Ann Neurol (23), (1988), 429–439. [3]. Chen TC, Gonzalez-Gomez I, McComb JG, Uncommon glial Tumors, Brain Tumors. An Encyclopedic Approach. Churchill Livingstone Edinburgh, (1995), 525–557. [4]. Fukuda M, Kameyama S, Wachi M, et al, Stereotaxy for hypothalamic hamartoma with intractable gelastic seizures: technical case report, Neurosurgery (44), (1999), 1347– 1350. [5]. Hahn FJ, Leibrock LG, Huseman CA, et al, The MR appearance of hypothalamic hamartoma, Neuroradiology (30), (1998), 65–68. [6]. Munari C, Kahane P, Francione S, et al, Role of the hypothalamic hamartoma in the genesis of gelastic fits (a video-stereo- EEG study), Electroencephalogr Clin Neurophysiol (95), (1995), 154–160. [7]. Re´gis Jean, Bartolomei Fabrice, Bertrand de Toffol, Genton Pierre,Kobayashi Tatsuya, Mori Yoshimasa, Takakura Kintomo, Hori Tomokatsu, Inoue Hiroshi, Schröttner Oskar, 202 Pendl Gerhard, Wolf Aizik, Arita Kazunori, Chauvel Patrick, Gamma Knife Surgery for Epilepsy Related to Hypothalamic Hamartomas, Neurosurgery, (47), No. 6, (2000), 1343-1351. [8]. Tassinari CA, Riguzzi P, Rizzi R, Passarelli D, Volpi L, Gelastic Seizures, Current Problems in Epilepsy, John Libbey, London, (1997), 429–446. [9]. Unger Frank, Schrottner Oskar, Haselsberger Klaus, Korner Eva, Ploier Robert, Pendl Gerhard, Gamma knife radiosurgery for hypothalamic hamartomas in patients with medically intractable epilepsy and precocious puberty, Journal of Neurosurgery (92), (2000), 726-731. [10]. Valdueza JM, Cristante L, Dammann O, et al, Hypothalamic hamartomas: with special reference to gelastic epilepsy and surgery, Neurosurgery (34), (1994), 949–958. A CASE OF INTRACTABLE EPILEPSY DUE TO HYPOTHALAMIC HAMARTOMA Tran Thi Phuoc Yen, Truong Van Tri, Nguyen Cong Quynh, Nguyen Thanh Minh, Tran Duc Thai Hospital of University of Medicine SUMMARY The authors report a patient who presented intractable epilepsy due to an hypothalamic hamartoma was subsequently treated by gamma knife radiosurgery. This 6-year-old girl had a 4-year history of intractable gelastic and tonic seizures. Magnetic resonance imaging (MRI) performed at examination and that performed 27 months earlier demonstrated a nonenhancing and nonprogressive spherical mass, approximately 25 mm in diameter, located at the posterior suprasellar region. Gamma knife radiosurgery treatment was performed with a dose of 20 Gy to the center and 10 Gy to the periphery of the lesion. Before the patient underwent radiosurgery, she had suffered from generalized seizures everyday despite the attentive compliance with an anticonvulsant medication regimen. After irradiation of the harmatoma, the frequency of the seizures subsided 7 months posttreatment. The patient has been free of seizures for the last 20 months, with no neurological or endocrinological complications. Magnetic resonance imaging performed 12 months posttreatment demonstrated no change in the size of the lesion but an enhancement radionecrosis in its center. . 197 TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 67, 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỘNG KINH THỂ CƯỜI KHÁNG THUỐC DO U MÔ THỪA HẠ ĐỒI ĐƯỢC ĐI U TRỊ THÀNH CÔNG BẰNG DAO GAMMA Trần Thị Phước Yên,. Nguyễn Công Quỳnh, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái Bệnh viện Đại học Y Dược Huế TÓM TẮT Tác giả báo cáo một trường hợp động kinh thể cười kháng thuốc do u mô thừa hạ đồi được đi u trị thành. đồi được đi u trị thành công tại Việt Nam. Bằng phương pháp xạ ph u thuật định vị bằng dao gamma, chúng tôi đã đi u trị thành công một trường hợp động kinh thể cười do u mô thừa hạ đồi. 2. Bệnh